2. COVER
3. FORMULIR SKP
1 YANG DINILAI
a. Nama : SOLEHA MURNIANSIH, Amd.Kep
b. NIP : 198207012014082002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TINGKAT 1 / II d
d. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. SOLIHIN WIJAYA
b. NIP : 196604141999031002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA IV/A
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. ISMID KUSASIH
b. NIP : 196809111998031009
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I - IV/b
d. Jabatan : Plt. KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
BACK TO
MENU
UTAMA
BACK
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.001 0.012 12 Rumusan 100 12 Bulan -
diagnosa keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.001 0.052 52 Rumusan 100 12 Bulan -
individu
4 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.001 0.012 12 Setiap kali 100 12 Bulan -
individu
5 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.003 0.75 250 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.003 0.06 20 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 3 0.005 1.25 250 Tindakan 100 12 Bulan
8 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.003 0.072 24 Tindakan 100 12 Bulan
9 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.005 0.12 24 Tindakan 100 12 Bulan
diagnosa keperawatan pada keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
10 keluarga 0.002 0.048 24 Rumusan 100 12 Bulan
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.003 0.072 24 Rumusan 100 12 Bulan
keluarga
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
12 kelompok 0.01 0.24 24 Laporan 100 12 Bulan
13 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.015 1.8 120 Rumusan 100 12 Bulan
diagnosa keperawatan sederhana pada kelompok
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
14 kelompok 0.005 0.6 120 Rumusan 100 12 Bulan
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sedernana pada 0.005 0.6 120 Kali/tahun 100 12 Bulan
kelompok
16 Melakukan penyuluhan pada Individu 0.001 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan
6.82
13.64
2 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 12 Laporan 97 12 Bulan 273 91.00
Individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada 0.012 12 Rumusan 100 12 Bulan - 0.012 12 Rumusan 97 12 Bulan 273 91.00
individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.052 52 Rumusan 100 12 Bulan - 0.052 52 Rumusan 97 12 Bulan 273 91.00
4 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.012 12 Setiap kali 100 12 Bulan - 0.012 12 Setiap kali 97 12 Bulan 273 91.00
5 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.75 250 Tindakan 100 12 Bulan - 0.75 250 Tindakan 97 12 Bulan 273 91.00
6 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.06 20 Tindakan 100 12 Bulan - 10 20 Tindakan 97 12 Bulan 273 91.00
7 Merencanakan tindakan keperawatan dasar kategori 3 1.25 250 Tindakan #REF! 12 Bulan - #REF! 250 Tindakan 97 12 Bulan #REF! #REF!
8 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.072 24 Tindakan 100 12 Bulan 0.072 24 Tindakan 97 12 Bulan 273 91.00
9 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada 0.12 24 Tindakan 100 12 Bulan 0.1 20 Tindakan 97 12 Bulan 256 85.44
keluarga
10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.048 24 Rumusan 100 12 Bulan 0.048 24 Rumusan 97 12 Bulan 273 91.00
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.072 24 Rumusan 100 12 Bulan 0.072 24 Rumusan 97 12 Bulan 273 91.00
12 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.24 24 Laporan 100 12 Bulan 0.17 17 Laporan 97 12 Bulan 244 81.28
13 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 1.8 120 Rumusan 100 12 Bulan 1.5 100 Rumusan 97 12 Bulan 256 85.44
sederhana pada kelompok
14 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.6 120 Rumusan 100 12 Bulan 0.6 120 Rumusan 97 12 Bulan 273 91.00
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sedernana pada kelompok 0.6 120 Kali/tahun 100 12 Bulan 0.6 120 Kali/tahun 97 12 Bulan 273 91.00
16 Melakukan penyuluhan pada Individu 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan 0.1 100 Kegiatan 97 12 Bulan 273 91.00
17 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0.072 24 Kegiatan 100 12 Bulan 0.072 24 Kegiatan 97 12 Bulan 273 91.00
18 Melakukan penyuluhan pada Kelompok 0.01 1 Kegiatan 100 12 Bulan 0.01 1 Kegiatan 97 12 Bulan 273 91.00
19 Melakukan penyuluhan pada Masyarakat 0.15 5 Kegiatan 100 12 Bulan 0.12 4 Kegiatan 97 12 Bulan 253 84.33
20 Membimbing Kader di Lapangan 0.036 6 Setiap kali 100 12 Bulan 0.036 6 Setiap kali 97 12 Bulan 273 91.00
1 (tugas tambahan)
1
Mengelola Pelayanan Keperawatan/Koordinator Program 1
2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)
86.61
Nilai Capaian SKP
(Baik)
NIP : 198207012014082002
1 2 3 4
sebagai berikut :
Jumlah = 480
1. YANG DINILAI
b. NIP 198207012014082002
2. PEJABAT PENILAI
b. NIP 196809111998031009
b. NIP 196809111998031009
Perilaku
b. 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
Kerja
Jumlah 480.00 0
87.15
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
Tanggal ...........................................
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI