LOGBOOK

FORM. C2 ( KEGIATAN LAIN-LAIN )

o Nama : Tanggal
pengumpulan
o Bulan : Logbook

Kehadiran Apel Senin & Jumat , Tanggal :

Apel Besar Jumlah Ket.
Mg I Mg II Mg III Mg IV Mg V
1
Senin Jumat Senin Jumat Senin Jumat Senin Jumat Senin Jumat

Tgl. Ketua Narasumber Panitia Peserta

No. KEHADIRAN RAPAT BASAR
Keg. Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
a. Lokakarya mini Bulanan
RAPAT BESAR

2
b. Rapat RTM/ Rapat Akbar

c. Rapat / Pertemuan
sosialisasi

Tanggal kegiatan rapat

No. KEHADIRAN RAPAT KELOMPOK Jlh.
I II III IV V VI VII IX

3 a. Rapat TU / POKJA I
b. Rapat UKM/ POKJA II
c. Rapat UKP/ POKJA III
RAPAT KELOMPOK

d. Rapat kelompok Mutu

e. Rapat Koord & Komu-
kasi lintas Program
f. Rapat kelompok ……….
g. Rapat kelompok ……….
h. Rapat kelompok ……….

TANGGAL KEGIATAN
No. URAIAN JLH
I II III IV V VI

Menjadi PANITIA Kegiatan yang di Danai oleh BOK,

4 APBD, Dana Kapitasi BPJS

5 Menjadi Narasumber Pembinaan/ pertemuan

( Program ) Dalam gedung atau Luar gedung

Melakukan penyuluhan kelompok di Posyandu/ UKS/

6 Pusling/ Posbindu/ Pos UKK , dll ( Yang tidak ada di
Form B

7 Mengikuti pertemuan Kedinasan ( Luar gedung )

8 Mengikuti Pelatihan > 1 hari

9 Kegiatan Dalam gedung yang tidak ada di FORM B &

C1 …………

10 Kegiatan Luar gedung yang tidak ada di FORM B & C1

…………

Samarinda, …………………………………
Mengetahui
Kepala Ruangan/ Pj. UKP/ Pj. UKM Pelaksana