LEMBAR MONITORING ALAT

Nomor Tahun Jumlah Kondisi

No Kode Barang Nama Barang Type Merk Bahan
Reg Pengadaan Barang B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13
1 02.06.02.01.30 0017 Kursi Putar Fatoni logam,busa, 2019 1 v
2 02.06.03.04.08 0016 Printer Epson Epson L3110 campuran 2019 1 v
3 02.06.02.01.61 Tempat Sampah maspion plastik 2018 1 v
4 02.06.02.04.06 Kipas angin di dinding maspion campuran 2017 1 v
5 02.06.01.04.14 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 1 v

6 02.06.02.01.48 Meja Kerja kayu 2017 1 v

7 02.07.02.01.09 Pesawat telpon panasonic campuran 2017 1 v
8 02.04.03.09.13 Pengukur Tinggi microtoa plastik 2017 1 v
Badan
9 02.08.01.01.05 Tensi meter air raksa ABN campuran 2017 1 v

10 02.06.02.04.06 Kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 1 v

11 02.08.01.01.09 Timbangan injak maspion campuran 2014 1 v
dewasa
12 02.06.02.01.34 Kursi lipat Chitose besi,busa 2000 2 v
Keterangan:
V : berfungsi/ baik
X : Tidak berfungsi

Mengetahui
Kepala UPT Kaa Ruangan TB Paru

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep

NIP 196604141999031002 NIP 198207012014082002
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kab./Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit Organisasi : Puskesmas Sidomulyo
Ruangan : TB Paru
Tahun : 2020 NO. KODE LOKASI : 12.23.09.07.15.01

Nomor Tahun Jumlah Harga Jumlah Kondisi

No Kode Barang Nama Barang Type Merk Bahan Keterangan
Reg Pengadaan Barang Satuan Harga
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 02.06.02.01.30 0017 Kursi Putar Fatoni logam,busa,ka 2019 1 1 0 0 bpjs
2 02.06.03.04.08 0016 Printer Epson Epson L3110 campuran 2019 1 1 0 0 bpjs
3 02.06.3.02.001 006 cpu Simbada campuran 2019 1 1 0 0 bpjs(Ukm Esensial)

4 02.06.02.01.61 Tempat Sampah maspion plastik 2018 1 1 0 0 bpjs

5 02.06.02.04.06 Kipas angin di dinding maspion campuran 2017 1 1 0 0 bpjs
6 02.06.01.04.14 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 1 1 0 0 bpjs
7 02.06.02.01.48 Meja Kerja kayu 2017 1 1 0 0 dkk
8 02.07.02.01.09 Pesawat telpon panasonic campuran 2017 1 1 0 0 bpjs
9 02.04.03.09.13 Pengukur Tinggi microtoa plastik 2017 1 1 0 0 bpjs
Badan
10 02.08.01.01.05 Tensi meter air ABN campuran 2017 1 1 0 0 dkk
raksa
11 02.06.02.04.06 Kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 1 1 0 0 dkk

12 02.08.01.01.09 Timbangan injak maspion campuran 2014 1 1 0 0 bpjs

dewasa
13 Meja Periksa pasien campuran 2018 1 1 0 0 dkk

14 Bed/ Matras tanpa busa 2020 1 1 0 0 Bpjs

lipat
15 02.08.01,01.44 Meja Instrumen besi kaca 2007 1 1 1 1 dkk(mutasi UKM
Pengemb)

16 02.06.02.01.34 Kursi lipat Chitose besi,busa 2000 2 2 0 0 apbd

 Mengetahui Samarinda, 3 Januari 2021
Kepala UPT Kaa Ruangan TB Paru Bendahara Barang

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sukono

NIP 196604141999031002 NIP 198207012014082002 NIP 196308291992031006
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kab./Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit Organisasi : Puskesmas Sidomulyo
Ruangan : TB Paru
Tahun : 2020 NO. KODE LOKASI : 12.23.09.07.15.01

Nomor Tahun Jumlah Harga Jumlah Kondisi

No Kode Barang Nama Barang Type Merk Bahan Keterangan
Reg Pengadaan Barang Satuan Harga
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 02.06.02.01.30 0017 Kursi Putar Fatoni logam,busa,ka 2019 1 1 0 0 bpjs
2 02.06.03.04.08 0016 Printer Epson Epson L3110 campuran 2019 1 1 0 0 bpjs
3 02.06.02.01.61 Tempat Sampah maspion plastik 2018 1 1 0 0 bpjs
4 02.06.02.04.06 Kipas angin di dinding maspion campuran 2017 1 1 0 0 bpjs
5 02.06.01.04.14 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 1 1 0 0 bpjs
6 02.06.02.01.48 Meja Kerja kayu 2017 1 1 0 0 dkk
7 02.07.02.01.09 Pesawat telpon panasonic campuran 2017 1 1 0 0 bpjs
8 02.04.03.09.13 Pengukur Tinggi microtoa plastik 2017 1 1 0 0 bpjs
Badan
9 02.08.01.01.05 Tensi meter air ABN campuran 2017 1 1 0 0 dkk
raksa
10 02.06.02.04.06 Kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 1 1 0 0 dkk

11 02.08.01.01.09 Timbangan injak maspion campuran 2014 1 1 0 0 bpjs

dewasa
12 02.06.02.01.34 Kursi lipat Chitose besi,busa 2000 2 2 0 0 apbd

Mengetahui Samarinda, 3 Juli 2020

Kepala UPT Kaa Ruangan TB Paru Bendahara Barang

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sukono

NIP 196604141999031002 NIP 198207012014082002 NIP 196308291992031006
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kab./Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit Organisasi : Puskesmas Sidomulyo
Sub Unit Organisasi : Puskesmas Sidomulyo
UPB : Puskesmas Sidomulyo
Ruangan : TB Paru
Tahun : 2020 NO. KODE LOKASI : 12.23.09.07.15.01

Nomor Tahun Jumlah Harga Jumlah Kondisi

No Kode Barang Nama Barang Type Merk Bahan
Reg Pengadaan Barang Satuan Harga
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 02.06.02.01.48 Meja Kerja kayu 2017 1 1 0 0
2 02.06.02.04.06 Kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 1 1 0 0
3 02.06.02.04.06 Kipas angin maspion campuran 2017 1 1 0 0
4 02.06.02.01.34 Kursi lipat Chitose besi,busa 2000 2 2 0 0
5 02.08.01.01.09 Timbangan injak campuran 2014 1 1 0 0
6 02.08.01.01.05 dewasa
tensi meter air raksa ABN campuran 2017 1 1 0 0
7 02.06.01.04.14 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 1 1 0 0
8 02.07.02.01.09 Telpon pabx campuran 2017 1 1 0 0
9 02.06.02.01.61 Tempat Sampah plastik 2018 1 1 0 0
10 02.04.03.09.13 Pengukur Tinggi 2017 1 1 0 0
Badan
11 02.06.02.01.30 0017 Kursi Putar Fatoni logam,busa,ka 2019 1 1 0 0
12 02.06.03.04.08 0016 Printer Epson Epson L3110 campuran 2019 1 1 0 0

Mengetahui Samarinda, 3 Januari 2020

Kepala UPT Kaa Ruangan TB Paru Bendahara Barang

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sukono

NIP 196604141999031002 NIP 198207012014082002 NIP 196308291992031006
ARTU INVENTARIS RUANGAN

Keterangan

14

dkk
bpjs

bpjs
dkk
bpjs
bpjs
bpjs

bpjs
bpjs

Samarinda, 3 Januari 2020

Bendahara Barang
NIP 196308291992031006
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN TIMUR
KOTA SAMARINDA KOTA SAMARINDA
Bidang Kesehatan Bidang Kesehatan
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Ruangan TB PARU/
KUSTA

Keadaan Barang
No Jenis Barang / Merk / No. Seri Ukuran Bahan Tahun No. Kode nomor Harga Baik Kurang
Jumlah
Nama Barang Model Pabrik Pembuatan Barang Register Beli/ Baik
Barang
/ Perolehan (B) (KB)
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 meja kerja kayu 2017 02.06.02.01.48 1 1 1
2 kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 02.06.02.04.06 1 0
3 kipas angin maspion campuran 2017 02.06.02.04.06 1 1 0
4 kursi lipat besi,busa 2000 02.06.02.01.34 2 2
5 timbangan injak campuran 2014 02.08.01.01.09 1 1 0
dewasa
6 tensi meter air raksa ABN campuran 2017 02.08.01.01.05 1 1

7 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 02.06.01.04.14 1 1 0

8 telpon pabx campuran 2017 02.07.02.01.09 1 1 0
9 Tempat Sampah plastik 2018 1 1 0

Mengetahui Kepala Ruangan Samarinda, 3 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Sidomulyo TB Bendahra Barang

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sukono

Nip. 19660414199903 1 002 Nip.19820701 201408 2 002 Nip. 19630829199203 1 006
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN TIMUR
KOTA SAMARINDA KOTA SAMARINDA
Bidang Kesehatan Bidang Kesehatan
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Puskesmas Sidomulyo Puskesmas Sidomulyo
Ruangan TB PARU/
KUSTA

Keadaan Barang
No Jenis Barang / Merk / No. Seri Ukuran Bahan Tahun No. Kode nomor Harga Baik Kurang
Jumlah
Nama Barang Model Pabrik Pembuatan Barang Register Beli/ Baik
Barang
/ Perolehan (B) (KB)
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 meja kerja kayu 2017 02.06.02.01.48 1 1 1
2 kipas angin berdiri panasonic campuran 2015 02.06.02.04.06 1 0
3 kipas angin maspion campuran 2017 02.06.02.04.06 1 1 0
4 kursi lipat besi,busa 2000 02.06.02.01.34 2 2
5 timbangan injak campuran 2014 02.08.01.01.09 1 1 0
dewasa
6 tensi meter air raksa ABN campuran 2017 02.08.01.01.05 1 1

7 Rak serbaguna 5 rak saga kayu 2017 02.06.01.04.14 1 1 0

8 telpon pabx campuran 2017 02.07.02.01.09 1 1 0

9 Tempat Sampah plastik 2018 1 1 0

Mengetahui Kepala Ruangan Samarinda, 3 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Sidomulyo TB Bendahra Barang

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sukono

Nip. 19660414199903 1 002 Nip.19820701 201408 2 002 Nip. 19630829199203 1 006
 NO. KODE LOKASI :
12.23.09.07.15.01

Keadaan Barang
Rusak Keterangan
Berat
(RB)

14 15

0 dkk
0 bpjs

0 bpjs

0 bpjs
0 bpjs
0 bpjs

marinda, 3 Juli 2017

Bendahra Barang

19630829199203 1 006
 NO. KODE LOKASI :
12.23.09.07.15.01

Keadaan Barang
Rusak Keterangan
Berat
(RB)

14 15

0 dkk
0 bpjs

0 bpjs

0 bpjs

0 bpjs
0 bpjs

marinda, 3 Juli 2018

Bendahra Barang

19630829199203 1 006
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kab./Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit : Puskesmas Sidomulyo
Sub Unit : Puskesmas Sidomulyo
UPB : Puskesmas Sidomulyo
Ruangan : TB dan Kusta NO. KODE LOKASI : 12.23.09.07.15.01.01

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No. Jenis Barang / Merk / Model No. Seri Ukuran Bahan Pembuat No. Kode Barang/ Harga Baik Kurang Rusa Keterangan
Nama Barang Pabrik an/ Barang Register Beli/ Baik k
Pembelia Peroleha (B) (KB) Berat
n (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Lemari kayu dua pintu kayu 1999 02.06.01.04.14 1 0.00 0 0 1
2 Lemari kayu dua pintu kayu 2002 02.06.01.04.14 1 0.00 0 1 0
3 White Board - platik 2006 02.06.01.05.10 1 25.00 1 0 0
4 Kursi dgn sandaran kayu 1992 02.06.02.01.06 2 0.00 2 0 0
5 Kursi Rapat TYCOON kain,besi, 2010 02.06.02.01.27 1 800.00 1 0 0 Dari DKK
busa,dll
6 Kursi Putar Kali Style / logam,bu 2010 02.06.02.01.30 1 325.00 1 0 0
kursi kantor sa,kain
beroda
7 Kursi Lipat Chitose / logam,bu 2010 02.06.02.01.34 2 550.00 2 0 0
dengan sa,dll
8 Meja Biro DIAR / 1/2 kayu 2010 02.06.02.01.48 2 3,850.00 2 0 0 dari DKK
9 Jam Mekanis Style plastik,ka 2007 02.06.02.02.01 1 0.00 1 0 0
ca
10 Kipas Angin MASPION / plastik,dll 2015 02.06.02.04.06 1 194.00 1 0 0
11 Gordyn/Kray gorden kain 2000 02.06.02.06.52 1 0.00 1 0 0
12 Stetoscope - karet, 2004 02.08.01.01.04 1 15.00 1 0 0
logam
13 Timbangan Badan Sanidata logam,pl 2003 02.08.01.01.09 1 0.00 0 1 0
astik
14 ALat Kedokteran Ishihara(buku kertas 2003 02.08.01.01.68 1 0.00 1 0 0 dari DKK
test buta
15 ALat Kedokteran ukuran tinggi plastik 2009 02.08.01.01.68 1 40.00 1 0 0
 ukuran tinggi
badan(statur

MENGETAHUI Ka. Ruangan Samarinda,

Pimpinan Puskesmas TB Pau / Kusta Pengurus Barang

dr. Hj. Ranirosanti Sukono

NIP. 19690328 NIP. 19630829 199203 1 006
2000032004
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
Jalan Jelawat Gang 06 - Kel. Sidodamai Kec. Samarinda Ilir
Samarinda
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kab./Kota : KOTA SAMARINDA
Bidang : Bidang Kesehatan
Unit Organisasi : Puskesmas Sidomulyo
Sub Unit : Puskesmas Sidomulyo
Organisasi
UPB : Puskesmas Sidomulyo
Ruangan : TB dan Kusta NO. KODE LOKASI :
12.23.09.07.15.01.01

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No. Jenis Barang / Merk / Model No. Seri Ukuran Bahan Pembuatan No. Kode Barang Harga Beli/ Baik Kurang Rusak Keterangan
Nama Barang Pabrik / Barang / Perolehan Baik Berat
Pembelian Regist (B) (KB) (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 er
9 10 11 12 13 14

1 Lemari kayu dua pintu kayu 1999 02.06.01.04.14 1 0.00 0 0 1

2 Lemari kayu dua pintu kayu 2002 02.06.01.04.14 1 0.00 0 1 0
3 White Board - platik 2006 02.06.01.05.10 1 25.00 1 0 0
4 Kursi dgn sandaran kayu 1992 02.06.02.01.06 2 0.00 2 0 0
5 Kayu/Rotan/Bambu
Kursi Rapat TYCOON kain,besi,busa,dll 2010 02.06.02.01.27 1 800.00 1 0 0 Dari DKK
6 Kursi Putar Kali Style / kursi logam,busa,kain 2010 02.06.02.01.30 1 325.00 1 0 0
kantor beroda

7 Kursi Lipat Chitose / dengan logam,busa,dll 2010 02.06.02.01.34 2 550.00 2 0 0

sandaran
8 Meja Biro DIAR / 1/2 biro kayu 2010 02.06.02.01.48 2 3,850.00 2 0 0 dari DKK
9 Jam Mekanis Style plastik,kaca 2007 02.06.02.02.01 1 0.00 1 0 0
10 Kipas Angin MASPION / Wall plastik,dll 2008 02.06.02.04.06 1 194.00 1 0 0
fan
11 Gordyn/Kray gorden jendela kain 2000 02.06.02.06.52 1 0.00 1 0 0
12 Stetoscope - karet, logam 2004 02.08.01.01.04 1 15.00 1 0 0
13 Timbangan Badan Sanidata logam,plastik 2003 02.08.01.01.09 1 0.00 0 1 0
14 ALat Kedokteran Umum Ishihara(buku test kertas 2003 02.08.01.01.68 1 0.00 1 0 0 dari DKK
Lain Lain buta warna )

15 ALat Kedokteran Umum ukuran tinggi plastik 2009 02.08.01.01.68 1 40.00 1 0 0

Lain Lain badan(statur
meter)
 MENGETAHUI Samarinda, 29 nopember 2012

Pimpinan Puskesmas Pengurus Barang

dr. Hj. Ranirosanti Sukono

NIP. 19690328 2000032004 NIP. 19630829 199203 1 006