FORM MONITORING KEGIATAN VAKSINASI COVID MASSAL DI UPT PUSKES

TAHUN 2022

Nama Tempat : Kantor Kelurahan Sidomulyo Samarinda

MONITORING PELAKSANAAN

NO KETEPATAN KETEPATAN MASALAH A

KETEPATAN KETEPATAN
SURAT TUGAS TEMPAT PETUGAS YG
WAKTU SASARAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN
TDK TDK TDK TDK TDK
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI
1. √ √ √ √ √ Peserta vaksinasi COVID-19 Dari 200 or
yang datang 201 orang, datang, ca
sesuai dengan target 100% (201
sasaran (100%) (0

Mengetahui,
Kepala UPT

dr. Solihin Wijaya

NIP 196604141999031002
ASI COVID MASSAL DI UPT PUSKESMAS SIDOMULYO
TAHUN 2022

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT KET

Dari 200 orang peserta yang Pertahankan dan Lanjutkan

datang, capaian vaksinasi
100% (201 orang), tunda 0%
(0 orang)

14 Januari 2022
Petugas Pelaksana,

Soleha Murniansih, Amd.Kep

NIP 198207012014082002
 LAPORAN PELAKSANAAN HARIAN KEGIATAN LUAR GEDUNG

1. TANGGAL : 13 Januari 2022

2. NAMA TEMPAT : Kantor Kelurahan Sidomulyo Samarinda
3. ALAMAT : Jl. MA. Saleh
5. NAMA TIM VAKSINATOR : 1. dr. Khairiyah Suriatmajaya Sunu
2. Soleha Murniansih, A.Md.Kep
3. Nurdiana, A.Md.Kep
4. Sitti Aisyah
5. Yenny Salfitriany Syahputri
6. Normaidah
7. Lili Indiani, SKM
8. Maulida, S.T
9. Rusgiati, A.Md.Farm
10. Abdul Haris H. Ismail, SKM

6. DATA SASARAN (S) : 200 Orang

7. JML PASIEN DATANG (D) : 201 Orang

8. JML PASIEN SKRINING : 201 Orang

9. JML PASIEN SUNTIK : 201 Orang

10. JML VAKSIN : 20 Vial

11. JML PASIEN KIPI : 0 Orang

12. MATERI PENYULUHAN : 1. Penerapan Protokol Kesehatan

2. Penatalaksanaan jika terjadi KIPI

Mengetahui, 14 Januari 2022

Kepala UPT Pengelola Program Imunisasi

dr. Solihin Wijaya Febriyanti Finelda, A.Md.Keb

NIP 196604141999031002 NIP 199502242019032008
 PRESENSI HADIR
TAHUN 2021

Nama Kegiatan : Vaksinasi Covid-19 Massal MUI Gelombang 2

Tanggal : 03 Oktober 2021
Tempat : MAN 2 Samarinda

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Khairiyyah Suriatmajaya Sunu Tim Vaksinator 1

2 Wiwin Widiyawati, A.Md.Keb Tim Vaksinator 2

3 Dini Avianti, S.Kep Tim Vaksinator 3

4 Hanifah Nabilah, A.Md.Kep Tim Vaksinator 4

5 Rushandayani, A.Md.Kep Tim Vaksinator 5

6 Syafiatul Akma Tim Vaksinator 6

7 Maryam Yachya, SKM Tim Vaksinator 7

8 Rizky Arum, SKM Tim Vaksinator 8

9 Fauzan Fikri, A.Md.Kes Tim Vaksinator 9

10 Rahmadani Tim Vaksinator 10

Mengetahui,
Kasubbag Tata Usaha

Eka Akhmad Nuryani, SKM., M.Si

Penata TK.I, III/d
NIP 197412161998031003
 PRESENSI HADIR
TAHUN 2021

Nama Kegiatan :
Tanggal :
Tempat :

NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................
NO NAMA ASAL TANDA TANGAN

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

…........................

Mengetahui,
Kasubbag Tata Usaha

Eka Akhmad Nuryani, SKM., M.Si

Penata TK.I, III/d
NIP 197412161998031003
Gambar :
 DAFTAR TANDA TERIMA INSENTIF TIM PELAKSANAAN VAKSINASI COVID19 DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

Kegiatan : Vaksinasi COVID-19 Di Luar Gedung Puskesmas Samarinda Kota

Tanggal :
Tempat :

No NAMA Jabatan Uraian Jumlah Diterima Tanda Tangan

1 Ketua Tim 1 keg x Rp 150,000.00 Rp 150,000.00 1. ..........
2 Wakil Ketua Tim 1 keg x Rp 125,000.00 Rp 125,000.00 2. ..........
3 Pengelola Vaksinasi Puskesmas BLUD 1 Keg x Rp 120,000.00 Rp 100,000.00 3. ..........
4 Pengelola Vaksinasi Puskesmas Non BLUD 1 keg x Rp 120,000.00 Rp 100,000.00 4. ..........
5 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 5. ..........
6 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 6. ..........
7 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 7. ..........
8 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 8. ..........
9 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 9. ..........
10 Anggota 1 Keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 10. ..........
11 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 11. ..........
12 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 12. ..........
11 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 13. ..........
12 Anggota 1 keg x Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 14. ..........
TOTAL Rp 1,475,000.00

Samarinda, 2021

Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Ismid Kusasih dr. Osa Rafshodia, MSCIH, MPH, DTM&H Wahyunie
NIP: 196809111998031009 NIP. 197905312008011012 NIP. 198010132003122007
 DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT TIM PELAKSANAAN VAKSINASI COVID19 DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

Kegiatan : Vaksinasi COVID-19 Di Luar Gedung Puskesmas Samarinda Kota

Tanggal :
Tempat :

No NAMA Jabatan Uraian Jumlah Diterima Tanda Tangan

1 Ketua Tim 1 keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 1. ..........
2 Pengelola Vaksinasi 1 keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 2. ..........
3 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 3. ..........
4 Anggota 1 keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 4. ..........
5 Anggota 1 keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 5. ..........
6 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 6. ..........
7 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 7. ..........
8 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 8. ..........
9 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 9. ..........
10 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 10. ..........
11 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 11. ..........
12 Anggota 1 Keg x Rp 50,000.00 Rp 50,000.00 12. ..........
TOTAL Rp 600,000.00

Samarinda, 2021

Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Ismid Kusasih dr. Osa Rafshodia, MSCIH, MPH, DTM&H Wahyunie
NIP: 196809111998031009 NIP. 197905312008011012 NIP. 198010132003122007