SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN BERKAS YANG DIUNGGAH

DI SITUS PPDB ONLINE
SMA Negeri di Kota Samarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Siswa : …………………………………………………………….

NISN : …………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………….
Nama Orang Tua Siswa : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………….
Pilihan Sekolah :
1. Pilihan pertama SMA Negeri……Samarinda
2. Pilihan kedua SMA Negeri……Samarinda
3. Pilihan ketiga SMA Negeri……Samarinda
4. Pilihan keempat SMA Negeri……Samarinda
5, Pilihan kelima SMA Negeri……Samarinda

Menyatakan bahwa berkas yang sudah saya upload/unggah di situs PPDB Online untuk
keperluan mendaftarkan diri sebagai calon peserta didik baru SMA di lingkungan Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Timur khususnya di Kota Samarinda
Tahun Pelajaran 2020/2021 adalah benar dan asli.

Apabila surat pernyataan saya ini tidak benar dan berkas ditemukan tidak asli baik pada
saat verifikasi maupun telah dinyatakan lulus, maka saya bersedia mengundurkan diri
sebagai calon peserta didik di SMA Negeri di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Timur Kota Samarinda.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……..................., …. Juni 2020

Membenarkan, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali,

materai 6000

(…………………………) (……………………………)