FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. UMI WIDIHASTUTI, MM 1 Nama NUR DA'IM, S. Kep
2 NIP 19640827 200003 2 001 2 NIP 19730725 199403 1 006
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III/C
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MUDA
5 Unit Kerja PUSKESMAS BANGSRI I 5 Unit Kerja PUSKESMAS BANGSRI I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan pada individu 0.24 6 12 tindakan 100 12 bulan -
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.240 2.88 12 tindakan 100 12 bulan -
3 memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.230 2.76 12 tindakan 100 12 bulan -
4 merumuskan diagnosa keperawatan keluarga 0.210 2.52 12 tindakan 100 12 bulan -
5 membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.240 2.4 10 tindakan 100 12 bulan -
6 melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.100 0.6 6 tindakan 100 12 bulan -
7 melakukan pendidikan kesehatan 0.170 1.87 11 tindakan 100 12 bulan -
8 melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.210 1.68 8 tindakan 100 12 bulan -
9 melakukan support kepatuhan thd intervensi kesehatan 0.170 1.36 8 tindakan 100 12 bulan -
10 melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.290 2.32 8 tindakan 100 12 bulan -
11 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga 0.280 2.24 8 tindakan 100 12 bulan -
12 mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.270 2.43 9 tindakan 100 12 bulan -
13 melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan 0.010 0.09 9 tindakan 100 12 bulan -
14 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.100 0.8 8 tindakan 100 12 bulan -
15 melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0.010 0.09 9 tindakan 100 12 bulan -
16 memfasilitasi pemberdayaan peran dn fungsi anggota keluarga 0.070 0.63 9 tindakan 100 12 bulan -
17 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawtan 0.120 0.96 8 tindakan 100 12 bulan -
18 menjadi anggota PPNI 0.750 0.75 1 kali 100 12 bulan -
19 0
20 0
TOTAL 26.38

Bangsri., 01 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. UMI WIDIHASTUTI, MM NUR DA'IM, S. Kep

19640827 200003 2 001 19730725 199403 1 006
Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

19640827 200003 2 001

#DIV/0!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01Januari s.d. 30 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 2.88 12 tindakan 100 12 bulan - 2.64 11 tindakan 94 12 bulan - 261.67 87.22
2 melaksanakan analisis data kompleks untiuk merumuskan keperawatan individu 2.76 12 tindakan 100 12 bulan - 2.53 11 tindakan 94 12 bulan - 261.67 87.22
3 memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 2.76 12 tindakan 100 12 bulan - 2.53 11 tindakan 94 12 bulan - 261.67 87.22
4 merumuskan diagnosa keperawatan keluarga 2.52 12 tindakan 100 12 bulan - 2.31 11 tindakan 94 12 bulan - 261.67 87.22
5 membuat prioritas diagnosa keperawatan 2.4 10 tindakan 100 12 bulan - 2.16 9 tindakan 95 12 bulan - 261.00 87.00
6 melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.6 6 tindakan 100 12 bulan - 0.6 6 tindakan 94 12 bulan - 270.00 90.00
7 melakukan pendidikan kesehatan 1.87 11 tindakan 100 12 bulan - 1.7 10 tindakan 95 12 bulan - 261.91 87.30
8 melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 1.68 8 tindakan 100 12 bulan - 1.47 7 tindakan 93 12 bulan - 256.50 85.50
9 melakukan support kepatuhan thd intervensi kesehatan 1.36 8 tindakan 100 12 bulan - 1.19 7 tindakan 94 12 bulan - 257.50 85.83
10 melakukan pendidikan kesehatan pada individu 2.32 8 tindakan 100 12 bulan - 2.32 8 tindakan 95 12 bulan - 271.00 90.33
11 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga 2.24 8 tindakan 100 12 bulan - 2.24 8 tindakan 93 12 bulan - 269.00 89.67
12 mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 2.43 9 tindakan 100 12 bulan - 2.16 8 tindakan 94 12 bulan - 258.89 86.30
13 melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan 0.09 9 tindakan 100 12 bulan - 0.08 8 tindakan 94 12 bulan - 258.89 86.30
14 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.8 8 tindakan 100 12 bulan - 0.8 8 tindakan 93 12 bulan - 269.00 89.67
15 melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0.09 9 tindakan 100 12 bulan - 0.08 8 tindakan 93 12 bulan - 257.89 85.96
16 memfasilitasi pemberdayaan peran dn fungsi anggota keluarga 0.63 9 tindakan 100 12 bulan - 0.56 8 tindakan 95 12 bulan - 259.89 86.63
17 melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawtan 0.96 8 tindakan 100 12 bulan - 0.84 7 tindakan 94 12 bulan - 257.50 85.83
18 menjadi anggota PPNI 0.75 1 kali 100 12 bulan - 0.75 1 kali 95 12 bulan - 271.00 90.33
TOTAL 26.38 0 0 0 0 0 0 34.96 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.55
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jepara, 30 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. UMI WIDIHASTUTI, MM

19640827 200003 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87.222222222 0 #VALUE! 91.6666667 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.6666666667

1 87.222222222 0 #VALUE! 91.6666667 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.6666666667
1 87.222222222 0 #VALUE! 91.6666667 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.6666666667
1 87 0 #VALUE! 90 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 90 0 #VALUE! 100 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 270
1 87.303030303 0 #VALUE! 90.9090909 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.9090909091
1 85.5 0 #VALUE! 87.5 93 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.5
1 85.833333333 0 #VALUE! 87.5 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.5
1 90.333333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 89.666666667 0 #VALUE! 100 93 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 269
1 86.296296296 0 #VALUE! 88.8888889 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.8888888889
1 86.296296296 0 #VALUE! 88.8888889 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.8888888889
1 89.666666667 0 #VALUE! 100 93 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 269
1 85.962962963 0 #VALUE! 88.8888889 93 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.8888888889
1 86.62962963 0 #VALUE! 88.8888889 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.8888888889
1 85.833333333 0 #VALUE! 87.5 94 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.5
1 90.333333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

257.5

17
 0.0000 #VALUE! 261.6666667 261.66667 261.6666667
0.0000 #VALUE! 261.6666667 261.66667 261.6666667
0.0000 #VALUE! 261.6666667 261.66667 261.6666667
0.0000 #VALUE! 261 261 261
0.0000 #VALUE! 270 270 270
0.0000 #VALUE! 261.9090909 261.90909 261.9090909
0.0000 #VALUE! 256.5 256.5 256.5
0.0000 #VALUE! 257.5 257.5 257.5
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0.0000 #VALUE! 269 269 269
0.0000 #VALUE! 258.8888889 258.88889 258.8888889
0.0000 #VALUE! 258.8888889 258.88889 258.8888889
0.0000 #VALUE! 269 269 269
0.0000 #VALUE! 257.8888889 257.88889 257.8888889
0.0000 #VALUE! 259.8888889 259.88889 259.8888889
0.0000 #VALUE! 257.5 257.5 257.5
0.0000 #VALUE! 271 271 271
#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
Melaksanakan pengkajian dasar pada individu 0.18 6
mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat individu 0.150 8.25
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.030 1.5
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, perawatan luka 0.240 12.48
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan pengkajian keperawtan 0.088 4.576
melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawtan 0
menjadi anggota PPNI 0
Mengikuti seminar 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah 0
Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0
0
TOTAL 26.806
55 tindakan 100 12 bulan -
55 tindakan 100 12 bulan -
50 tindakan 100 12 bulan -
52 tindakan 100 12 bulan -
52 tindakan 100 12 bulan -
52 tindakan 100 12 bulan -
1 tindakan 100 12 bulan - 0.11
1 tindakan 100 12 bulan - 80%
4 tindakan 100 12 bulan - 0.088
10 tindakan 100 12 bulan -