FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama
Nama dr. Zunuron 1 Nama dr.NAILA IZATI
2 NIP
NIP 19640408 200212 1 003 2 NIP 19890327 201903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III b
4 Jabatan
Jabatan Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit
Unit Kerja
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Batang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Blado I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh STTPL 4.000 4 Sertifikat 100% 12 bulan
2. Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama 10.340 4500 Pasien 100% 12 bulan -
3. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Kompleks Tk.I 0.600 200 Pasien 100% 12 bulan -
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1.400 200 Pasien 100% 12 bulan -
5. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.320 200 Pasien 100% 12 bulan -
6. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.400 250 Pasien 100% 12 bulan -
7. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.400 250 Pasien 100% 12 bulan -
8. Melakukan pelayanan KB 0.240 150 Pasien 100% 12 bulan -
9. Melakukan Penyuluhan Medik 8.000 15 Laporan 100% 12 bulan -
10. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9.400 4500 Pasien 100% 12 bulan -
11. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.500 250 Pasien 100% 12 bulan -
12. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.500 240 Pasien 100% 12 bulan -
13. Menguji kesehatan individu 0.500 100 Pasien 100% 12 bulan -
14. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.500 100 Pasien 100% 12 bulan
15. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4.000 1 Tahun 100% 12 bulan
16. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olahraga,Pramuka,Baksos) 1.250 4 Kali 100% 12 bulan
17. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : c.Peserta 2.000 2 Kali 100% 12 bulan -
18. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Setiap tahun sebagai: b. Anggota 0.750 1 Tahun 100% 12 bulan -
Batang, 20 januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Zunuron dr. Naila Izati

19620329 198903 1 003 19890327 201903 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh STTPL 4.000 4 sertifikat 100% 12 bulan 0 4.000 4.000 sertifikat 100% 12 bulan - 266.00 88.67
2. Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama 10.340 4500 Pasien 100% 12 bulan 0 9.654 4388 Pasien 97.51% 12 bulan - 258.17 86.17
3 Melakukan tindaan khusus oleh Dokter Umum Kompleks Tk.I 0.600 200 Pasien 100% 12 bulan 0 0.330 110 Pasien 55% 12 bulan - 221.00 73.67
4. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1.400 200 Pasien 100% 12 bulan 0 0.861 123 Pasien 61.50% 12 bulan - 217.50 72.50
5. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.320 200 Pasien 100% 12 bulan 0 0.200 125 Pasien 62.50% 12 bulan - 223.50 74.50
6. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.400 250 Pasien 100% 12 bulan 0 0.251 157 Pasien 78.50% 12 bulan - 223.80 74.60
7. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.400 250 Pasien 100% 12 bulan 0 0.390 244 Pasien 97.60% 12 bulan - 263.60 87.87
8. Melakukan pelayanan KB 0.240 150 Pasien 100% 12 bulan 0 0.154 96 Pasien 64% 12 bulan - 230.00 76.67
9. Melakukan Penyuluhan Medik 8.000 15 laporan 100% 12 bulan 0 9.600 24 laporan 160% 12 bulan - 326.00 108.67
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9.400 4500 Pasien 100% 12 bulan 0 8.776 4388 Pasien 97.51% 12 bulan - 263.51 87.84
11. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.500 250 Pasien 100% 12 bulan 0 1.030 206 Pasien 82.40% 12 bulan - 248.40 82.80
12. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.500 240 Pasien 100% 12 bulan 0 0.930 186 Pasien 77.50% 12 bulan - 243.50 81.17
13. Menguji kesehatan individu 0.500 100 Pasien 100% 12 bulan 0 0.595 119 pasien 119% 12 bulan - 285.00 95.00
14. Menjadi tm penguji kesehatan 0.500 100 Pasien 100% 12 bulan 0 0.430 86 pasien 86% 12 bulan - 247.00 82.33
15. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatn 4.000 1 Tahun 100% 12 bulan 0 4.000 1 Tahun 100% 12 bulan - 256.00 85.33
16. membantu dalam kegiatan kesehatan (PMII,Baksos) 1.250 4 Kali 100% 12 bulan 0 0.250 1 Kali 25% 12 bulan - 181.00 60.33
17. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : c.Peserta 2.000 2 Kali 100% 12 bulan 0 5.000 5 Kali 250% 12 bulan - 406.00 135.33
18 Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Setiap tahun sebagai: b. Anggota 0.750 1 Tahun 100% 12 bulan 0 0.750 1 Tahun 100% 12 bulan - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

86.55
Nilai Capaian SKP (Baik)

Batang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai, Atasan Langsung,

dr.Zunuron dr. Hidayah Basbeth

NIP.19620329 198903 1 003 NIP.19600530 198703 2 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.67 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000

1 72.5 0 #DIV/0! 61.5 61.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 199 0.0000
1 74.5 0 #DIV/0! 62.5 62.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 201 0.0000
1 74.6 0 #DIV/0! 62.8 78.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 217.3 0.0000
1 87.86666667 0 #DIV/0! 97.6 97.6 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 271.2 0.0000
1 0 64 64 76 76 100 0.0000
1 0 160 160 76 76 100 0.0000
1 87.83703704 0 #DIV/0! 97.5111111 97.51 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 271.0211111 0
1 82.8 0 #DIV/0! 82.4 82.4 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 240.8 0
77.5
119
86
100
25
1 135.33 0 #DIV/0! 250 250 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 576 0
1 85.33 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

11
 #DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 199 199 199

#DIV/0! 201 201 201
#DIV/0! 217.3 217.3 217.3
#DIV/0! 271.2 271.2 271.2
204
396
#DIV/0! 271.021111 271.0211 271.021111
#DIV/0! 240.8 240.8 240.8

#DIV/0! 576 576 576

#DIV/0! 276 276 276

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.55 x 60% 51.93

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik) N I H I L
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan 80 (Baik)
7. Jumlah 495 Tanggal, 31 Desember 2018
8. Nilai rata – rata 82.50 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 82.50 x 40% 33.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

84.93
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

N I H I L
N I H I L

Tanggal, 31 Desember 2018 Tanggal, 31 Desember 2018

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

N I H I L PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BATANG BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI
1.
a. N a m a dr.CITASIA SYAHNOVANTI

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2019 b. N I P 19811119 201001 2 012

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I - III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

dr. ZUNURON e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Blado I

NIP.19620329 198903 1 003 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019 a. N a m a dr. ZUNURON

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19620329 198903 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

dr.CITASIA SYAHNOVANTI d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan

NIP.19811119 201001 2 012 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. Hj. HIDAYAH BASBETH

b. N I P 19600530 198703 2 004

dr. Hj. HIDAYAH BASBETH c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV-c

NIP.19600530 198703 2 004 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Batang