Yang dinilai dr.

ANDIK SUNARYANTO
Nip 1 198508132020121004
Nip 2 NIP. 198508132020121004
Pangkat/gol Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
Pejabat Penilai drg. WIDODO WIDJANARKO
Nip 1 196306151989011003
Nip 2 NIP. 196306151989011003
Pangkat/gol Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
Atasan Pejabat Penilai Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
Nip 1 197111021996022001
Nip 2 NIP. 197111021996022001
Pangkat/gol Pembina Tk.1 , IV/b
Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Periode Januari s/d Desember 2021
Akhir Periode 31 Desember 2021
Diterima Pegawai 5 Januari 2022
Diteri Atasan Pejabat Penilai 4 Januari 2022
REKOMENDASI Dapat direkomedasi untuk proses administrasi
kepegawaian lebih lanjut
2 Januari 2021

Atasan Pejabat Penilai drg. DESSY DELIYANTI

Nip 1 196412091992032005
Nip 2 NIP. 196412091992032005
Pangkat/gol Pembina Tk.1 , IV/b
Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. WIDODO WIDJANARKO 1 Nama dr. ANDIK SUNARYANTO
2 NIP 196306151989011003 2 NIP 198508132020121004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama per 10 pasien (0,016) 11.52 7200 Pasien 100 12 Bulan 0
2 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana per 10 pasien (0,050) 9.00 1800 Pasien 100 12 Bulan 0
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang per 10 pasien (0,100) 2.00 200 Pasien 100 12 Bulan 0
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana per 10 pasien (0,040) 1.20 300 Pasien 100 12 Bulan 0
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana per 10 pasien (0,020) 0.48 240 Pasien 100 12 Bulan 0
6 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I per 10 pasien (0,050) 0.70 140 Pasien 100 12 Bulan 0
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu per 10 pasien (0,008) 0.88 1100 Pasien 100 12 Bulan 0
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita per 10 pasien (0,008) 0.96 1200 Pasien 100 12 Bulan 0
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak per 10 pasien (0,008) 1.09 1360 Pasien 100 12 Bulan 0
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan per 10 pasien (0,006) 7.20 7200 Pasien 100 12 Bulan 0
11 Melakukan tugas jaga panggilan / on call (0,006) 0.50 84 Laporan 100 12 Bulan 0
12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (1,000) 12.00 12 Laporan 100 12 Bulan 0
13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota (0,750) 0.75 2 Laporan 100 12 Bulan 0

Malang, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. WIDODO WIDJANARKO dr. ANDIK SUNARYANTO

NIP.196306151989011003 NIP.198508132020121004

Atasan Pejabat Penilai,

drg. DESSY DELYANTI, MM

NIP. 19641209 199203 2 005
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. WIDODO WIDJANARKO 1 Nama dr. ANDIK SUNARYANTO
2 NIP 196306151989011003 2 NIP 198508132020121004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat 11.52 7,200 12

jalan tingkat pertama per 10 pasien (0,016) Pasien 100 bulan - 4.80 3000 Pasien 100 6 bulan - 259.33 86.44
5.76 3600 6
2 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum 9.00 1800 12
tingkat sederhana per 10 pasien (0,050) Pasien 100 bulan - 3.50 700 Pasien 100 6 bulan - 253.78 84.59
4.50 900 6
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum 2.00 200 12
tingkat sedang per 10 pasien (0,100) Pasien 100 bulan - 0.70 70 Pasien 100 6 bulan - 246.00 82.00
1.00 100 6
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1.20 300 12
tingkat sederhana per 10 pasien (0,040) Pasien 100 bulan - 0.48 120 Pasien 100 6 bulan - 256.00 85.33
0.60 150 6
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.48 240 12
per 10 pasien (0,020) Pasien 100 bulan - 0.16 80 Pasien 100 6 bulan - 242.67 80.89
0.24 120 6
6 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.70 140 12
per 10 pasien (0,050) Pasien 100 bulan - 0.20 40 Pasien 100 6 bulan - 233.14 77.71
0.35 70 6
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu per 0.88 1100 12
10 pasien (0,008) Pasien 100 bulan - 0.32 400 Pasien 100 6 bulan - 248.73 82.91
0.44 550 6
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan 0.96 1200 12
balita per 10 pasien (0,008) Pasien 100 bulan - 0.36 450 Pasien 100 6 bulan - 251.00 83.67
0.48 600 6
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak per 1.09 1360 10
10 pasien (0,008) Pasien 100 bulan - 0.36 450 Pasien 100 6 bulan - 242.18 80.73
0.54 680 6
10 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7.20 7200 12
per 10 pasien (0,006) Pasien 100 bulan - 3.00 3000 Pasien 100 6 bulan - 259.33 86.44
3.60 3600 6
11 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0.50 84 10
(0,006) Laporan 100 bulan - 0.18 30 Laporan 100 6 bulan - 247.43 82.48
0.252 42 6
12 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 12.00 12 12
(1,000) Laporan 100 Bulan 0 4.00 4 Laporan 100 6 Bulan - 242.67 80.89
6 6 6
13 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 2 12
sebagai anggota (0,750) Laporan 100 Bulan - 0.11 0.3 Laporan 100 6 Bulan - 206.00 68.67
0.375 1 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 18

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.75
Nilai Capaian SKP (Baik)

Malang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP. 196306151989011003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. ANDIK SUNARYANTO

NIP : 198508132020121004

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = #REF!
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 87 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 88 (Baik)

Komitmen = 87 (Baik)

Disiplin = 86 (Baik)

Kerjasama = 87 (Baik) #REF!

Kepemimpinan #REF!

Jumlah = 435

Nilai Rata-rata = 87.00 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.75 x 60% 49.05

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 390.00

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

80.25
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS JABUNG BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a. Nama dr. ANDIK SUNARYANTO

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 b. NIP 198508132020121004

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan/Ruang Penata Muda Tk.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

drg. WIDODO WIDJANARKO e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Jabung

NIP. 196306151989011003 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021 a. Nama drg. WIDODO WIDJANARKO

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 196306151989011003

c. Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Utama Muda, IV/C

dr. ANDIK SUNARYANTO d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas

NIP. 198508132020121004 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Jabung

11. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama drg. DESSY DELIYANTI

b. NIP NIP. 196412091992032005

drg. DESSY DELIYANTI c. Pangkat, Golongan/Ruang Pembina Tk.1 , IV/b

NIP. 196412091992032005 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama #REF! Nama #REF!

NIP #REF! NIP #REF!

Pangkat/Gol Ruang #REF! Pangkat/Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF! Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF! Unit Kerja #REF!

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #REF!

b. Perilaku Kerja Pegawai 87.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS #REF!

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

#REF! #REF!
#REF! #REF!
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS JABUNG Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. ANDIK SUNARYANTO Nama drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP 198508132020121004 NIP 196306151989011003
Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol. Ruang Pembina Utama Muda, IV/C

Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA

NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1. Terselenggaranya Pelayanan medik non Terselenggarannya pelayanan medik umum rawat jalan Kuantitas Jumlah Dokumen 3,200 Dokumen
rawat inap (Poli Umum) tingkat pertama
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Umum tingkat Kuantitas Jumlah Dokumen 1100 Dokumen
sederhana
Kualitas Tingkat keberhasilan 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang Kuantitas Jumlah Dokumen 100 Dokumen
Terselenggaranya Pelayanan medik non
2. rawat inap (IGD)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya tindakan darurat medik/P3K tingkat Kuantitas Jumlah Dokumen 160 Dokumen
sederhana
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya pemulihan fisik tingkat sederhana Kuantitas Jumlah Dokumen 140 Dokumen
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase

Terselenggaranya Pelayanan medik non Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan

3 rawat inap dan rawat inap
 RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2)
Terselenggaranya Pelayanan medik non (3) (4) (5) (6) (7)
3 rawat inap dan rawat inap Terlaksanany pemulihan fisik kompleks tingkat I Kuantitas Jumlah Dokumen 80 Dokumen
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan ibu Kuantitas Jumlah Dokumen 600 Dokumen
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Kuantitas Jumlah Dokumen 700 Dokumen
Terselenggaranya Pelayanan medik non
4 rawat inap (Poli KIA)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan anak Kuantitas Jumlah Dokumen 700 Dokumen
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
5 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terwujudnya catatan medik pasien rawat jalan Kuantitas Jumlah Dokumen 3200 Dokumen
rawat inap (Poli Umum)
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
6 Terselenggaranya Pelayanan medik non Terlaksananya tugas jaga panggilan / On Call Kuantitas Jumlah Dokumen 42 Dokumen
rawat inap (Poli Umum, IGD) dan Rawat
inap Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
7 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya sebagai peserta Kuantitas Jumlah Dokumen 6 Dokumen
Lokakarya mini bulanan
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
8 Tergabungnya dalam Keanggotaan Profesi Tergabung dalam anggota organisasi profesi dokter sebagai Kuantitas Jumlah Dokumen 1 Dokumen
anggota
Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Persentase
Waktu Waktu penyelesaian 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Malang, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. ANDIK SUNARYANTO drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP.198508132020121004 NIP.196306151989011003
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. ANDIK SUNARYANTO NAMA
NIP 198508132020121004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I, III/b PANGKAT/GOL
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Jabung UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli Umum) Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan

2 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sederhana Dokumen Informed consent Tindakan
inap (IGD)
Melakukan Tindakan khusus Dokter Umum tingkat sedang Dokumen Informed consent Tindakan
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana Dokumen Informed consent Tindakan

3 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap dan rawat inap
4 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli KIA)
5 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat
inap (Poli Umum)
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Dokumen pelayanan medik umum rawat inap
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan
Dokumen pelayanan medik umum rawat jalan

6 Terselenggaranya Pelayanan medik non rawat Melakukan tugas jaga panggilan / on call Dokumen rekap absensi kehadiran
inap (Poli Umum, IGD) dan Rawat inap

7 Terselenggaranya Manajemen umum Lokakarya Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta

mini bulanan Dokumen absensi daftar peserta lokakarya mini bulanan

8 Tergabungnya dalam Keanggotaan Profesi Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota
Dokumen Keanggotaan Profesi IDI

JUMLAH :

Pegawai yang dinilai,

dr. ANDIK SUNARYANTO

NIP. 198508132020121004
 PEJABAT PENILAI KINERJA
drg. WIDODO WIDJANARKO
196306151989011003
Pembina Utama Muda, IV/C
Kepala UPT Puskesmas
UPT Puskesmas Jabung
OUTPUT AK
(4) (5)

men pelayanan medik umum rawat jalan 0.016

men Informed consent Tindakan 0.050

men Informed consent Tindakan 0.100

men Informed consent Tindakan 0.040

men pelayanan medik umum rawat jalan 0.020

men pelayanan medik umum rawat inap

0.050
men pelayanan medik umum rawat jalan
0.008
men pelayanan medik umum rawat jalan
0.008
men pelayanan medik umum rawat jalan
0.008
men pelayanan medik umum rawat jalan
0.010

men rekap absensi kehadiran

0.006

men absensi daftar peserta lokakarya mini bulanan 1.000

men Keanggotaan Profesi IDI 0.750

Malang,1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP. 196306151989011003
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS JABUNG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. ANDIK SUNARYANTO Nama : drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP : 198508132020121004 NIP : 196306151989011003
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jabung Unit Kerja : UPT Puskesmas Jabung

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya Pelayanan medik Terselenggarannya pelayanan medik
non rawat inap (Poli Umum) umum rawat jalan tingkat pertama KUANTITAS Jumlah Dokumen 3,200 3200 100% Baik

KUALITAS Tingkat kesesuaian 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
Terlaksananya Tindakan khusus Dokter Jumlah Dokumen
Umum tingkat sederhana KUANTITAS 1100 1100 100% Baik

Tingkat keberhasilan
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya tindakan khusus Dokter Jumlah Dokumen

Umum tingkat sedang KUANTITAS 100 100 100% Baik

Terselenggaranya Pelayanan medik Tingkat kesesuaian

2 KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
non rawat inap (IGD)
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya tindakan darurat Jumlah Dokumen

medik/P3K tingkat sederhana KUANTITAS 160 160 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya pemulihan fisik tingkat Jumlah Dokumen

sederhana KUANTITAS 140 140 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
Terselenggaranya Pelayanan medik
3
non rawat inap dan rawat inap

14
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2)
Terselenggaranya Pelayanan medik (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
3
non rawat inap dan rawat inap Terlaksanany pemulihan fisik kompleks Jumlah Dokumen
tingkat I KUANTITAS 80 80 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya pemeliharaan Jumlah Dokumen

kesehatan ibu KUANTITAS 600 600 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya pemeliharaan Jumlah Dokumen

kesehatan bayi dan balita KUANTITAS 700 700 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00
Terselenggaranya Pelayanan medik
4
non rawat inap (Poli KIA) Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

Terlaksananya pemeliharaan Jumlah Dokumen

kesehatan anak KUANTITAS 700 700 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

5 Terselenggaranya Pelayanan medik Terwujudnya catatan medik pasien Jumlah Dokumen

non rawat inap (Poli Umum) rawat jalan KUANTITAS 3200 3200 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00
Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

6 Terselenggaranya Pelayanan medik Terlaksananya tugas jaga panggilan / Jumlah Dokumen

non rawat inap (Poli Umum, IGD) dan On Call KUANTITAS 42 42 100% Baik
Rawat inap
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

7 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya Jumlah Dokumen

Lokakarya mini bulanan sebagai peserta KUANTITAS 6 6 100% Baik

15
Baik 100 100.00
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
7 Terselenggaranya Manajemen umum Terlaksananya seminar / lokakarya
(1) Lokakarya mini bulanan
(2) sebagai peserta (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 100% 100% Baik
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

8 Tergabungnya dalam Keanggotaan Tergabung dalam anggota organisasi Jumlah Dokumen

Profesi profesi dokter sebagai anggota KUANTITAS 0.5 0.5 100% Baik

Tingkat kesesuaian
KUALITAS 100% 90% 90% Cukup
Baik 100 100.00

Waktu penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Malang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP.196306151989011003

16
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. ANDIK SUNARYANTO Nama drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP 198508132020121004 NIP 196306151989011003
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja Pegawai 100.00 (Baik)

1. Orientasi Pelayanan 100 (Baik)

2. Inisiatif Kerja 100 (Baik)

3. Komitmen 100 (Baik)

4. Kerjasama 100 (Baik)

5. Kepemimpinan -
NILAI KINERJA PNS 100.00

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 100.00

Malang, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. ANDIK SUNARYANTO drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP.198508132020121004 NIP.196306151989011003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. ANDIK SUNARYANTO Nama drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP 198508132020121004 NIP 196306151989011003
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I, III/b Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung Unit Kerja UPT Puskesmas Jabung
Tanggal Integrasi Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 95.77

Juli - Desember 100.00

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.88

PREDIKAT (Baik)

Malang, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. ANDIK SUNARYANTO drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP.198508132020121004 NIP.196306151989011003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. ANDIK SUNARYANTO
NIP : 198508132020121004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk.I, III/b
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Jabung
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. WIDODO WIDJANARKO
NIP : 196306151989011003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda, IV/C
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Jabung
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM
NIP : 197111021996022001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk.1 , IV/b
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 98.90
NILAI PERILAKU KERJA : 96.36
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.88
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.88
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
: 43
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Malang, 5 Januari 2022 Malang, 6 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. ANDIK SUNARYANTO drg. WIDODO WIDJANARKO

NIP.198508132020121004 NIP.196306151989011003
Malang, 7 Januari 2022
Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Dra. KRISNA MINTOROWATI, MM

NIP.197111021996022001