SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes 1 Nama dr. MELANIA DESSY SAVITRI
2 NIP 19700409 199101 1 001 2 NIP 19711228 200212 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I/ III.d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Baradatu 4 Jabatan dokter muda
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS BARADATU 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS BARADATU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/ KUALITAS/
OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama :
1 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama (tiap 10 pasien) 0.022 0.88 400 pasien 100 12 bulan -

2 Melakukan pelayanan spesialistik Konsul Pertama (tiap 10 pasien)

0.04 1.60 400 pasien 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tk. I (tiap 10
pasien) 0.3 10.50 350 pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan (tiap 10 pasien) 0.06 2.10 350 pasien 100 12 bulan -
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang (tiap 10 pasien)
0.07 0.98 140 pasien 100 12 bulan -
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasien)
0.03 0.05 15 pasien 100 12 bulan -
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien) 0.04 0.80 200 pasien 100 12 bulan -
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (tiap 10 pasien) 0.016 0.32 200 pasien 100 12 bulan -
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap 10 pasien)
0.016 0.32 200 pasien 100 12 bulan -
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (10 pasien) 0.016 0.32 200 pasien 100 12 bulan -
11 Melakukan pelayanan gizi (tiap 10 pasien)
0.018 0.09 50 pasien 100 12 bulan -
12 Melakukan penyuluhan medik 0.4 2.00 5 Laporan 100 12 bulan -
 13 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien)
0.04 0.06 15 pasien 100 12 bulan -
14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien) 0.02 1.20 600 pasien 100 12 bulan -
15 Melakukan tugas jaga on call / panggilan 0.012 0.05 4 tiap kali 100 12 bulan -
16 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sedang 0.03 0.09 3 kali 100 12 bulan -
18 Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai anggota
0.75 0.75 1 KTA 100 12 bulan -

22.10

Baradatu, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes dr. MELANIA DESSY SAVITRI

NIP.19700409 199101 1 001 NIP.19711228 200212 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK N
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

Unsur Utama :
1 Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama 0.88 400 pasien 100 12 bulan 0 1.10 500 pasien 90 12 bulan 291.00
(tiap 10 pasien)

Melakukan pelayanan spesialistik Konsul Pertama (tiap

2 10 pasien) 1.60 400 pasien 100 12 bulan 0 2.00 500 pasien 95 12 bulan 296.00

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

3 komplek tk. I (tiap 10 pasien) 10.50 350 pasien 100 12 bulan 0 12.00 400 pasien 90 12 bulan 280.29

Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan (tiap

4 10 pasien) 2.10 350 pasien 100 12 bulan 0 1.20 200 pasien 95 12 bulan 228.14

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

5 sedang (tiap 10 pasien) 0.98 140 pasien 100 12 bulan 0 1.05 150 pasien 90 12 bulan 273.14

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

6 (tiap 10 pasien) 0.05 15 pasien 100 12 bulan 0 0.06 20 pasien 90 12 bulan 299.33

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10

7 pasien) 0.80 200 pasien 100 12 bulan 0 1.00 250 pasien 85 12 bulan 286.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (tiap 10

8 pasien) 0.32 200 pasien 100 12 bulan 0 0.24 150 pasien 90 12 bulan 241.00

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

9 sedang (tiap 10 pasien) 0.32 200 pasien 100 12 bulan 0 0.13 80 pasien 90 12 bulan 206.00

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (10 pasien) 0.32 200 pasien 100 12 bulan 0 0.40 250 pasien 90 12 bulan 291.00

11 Melakukan pelayanan gizi (tiap 10 pasien) 0.09 50 pasien 100 12 bulan 0 0.02 12 pasien 85 12 bulan 185.00

12 Melakukan penyuluhan medik 2.00 5 Laporan 100 12 bulan 0 6.40 16 Laporan 90 12 bulan 486.00

Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10

13 pasien) 0.06 15 pasien 100 12 bulan 0 0.06 15 pasien 90 12 bulan 266.00

Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10

14 pasien) 1.20 600 pasien 100 12 bulan 0 1.40 700 pasien 90 12 bulan 282.67
15 Melakukan tugas jaga on call / panggilan 0.05 4 tiap kali 100 12 bulan 0 0.01 5 tiap kali 90 12 bulan 291.00

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

16 kesehatan tingkat sedang 0.09 3 kali 100 12 bulan 0 0.01 2 kali 90 12 bulan 232.67

18 Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai anggota 0.75 1 KTA 100 12 bulan 0 0.08 1 KTA 90 12 bulan 266.00

JUMLAH 22.10 27.15

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

19 Mengikuti seminar / lokakarya / workshop 1 2 SK 100 12 bulan - 1 1 SK 100 12 bulan 226.00

Nilai Capaian SKP

Baradatu, 05 Januari 2015

Pejabat Penilai

I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes

NIP.19700409 199101 1 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP

12

97.00

98.67

93.43

76.05

91.05

99.78

95.33

80.33

68.67

97.00

61.67

162.00

88.67

94.22
 97.00

77.56

88.67

87.06

88.06
(Baik)

015

M.Kes
1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : UPT Puskesmas Baradatu JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. MELANIA DESSY SAVITRI
b. NIP. 19711228 200212 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I/ III.d
d. Jabatan Pekerjaan dokter muda
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BARADATU
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes
b. NIP. 19700409 199101 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Baradatu
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS BARADATU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. DWI SUNARJADI, M.KM
b. NIP. 19690520 200212 1 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.a
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.06 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 416
8. Nilai Rata-rata 83.2
9. Nilai Perilaku Kerja 83.2 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

 5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal 05 Januari 2015

9. DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2015
PEJABAT PENILAI

I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes

NIP.19700409 199101 1 001

DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

10 Tanggal 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2015
PEJABAT PENILAI

dr. MELANIA DESSY SAVITRI I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes

NIP.19711228 200212 2 003 NIP.19700409 199101 1 001

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

dr. DWI SUNARJADI, M.KM

NIP. 19690520 200212 1 003
ERI SIPIL

BER 2014

aten Way Kanan

anan
JUMLAH
52.836

33.280

86.116
(Baik)
 Taggal………………………

Tanggal………………………

Tanggal 05 Januari 2015

BUAT TANGGAL, 05 Januari 2015
ABAT PENILAI

YAN BUDI, S.Kep, M.Kes

19700409 199101 1 001

Tanggal 05 Januari 2015

BUAT TANGGAL, 05 Januari 2015
ABAT PENILAI

YAN BUDI, S.Kep, M.Kes

19700409 199101 1 001

ITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ASAN PEJABAT YG MENILAI

WI SUNARJADI, M.KM
19690520 200212 1 003
 1 0 100 12

KUALITAS/
3 0 MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)