FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ESTELITA KESUMA, S.KM., M.Kes 1 Nama dr. ARDIANA KURNIAWATI
2 NIP 19710510 199403 2 006 2 NIP 19880318 201502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/ III.b
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSUD Jend. A Yani Metro 5 Unit Kerja RSUD Jend. A Yani Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (tiap 10 pasien 0,022) 2.00 1,000 Pasien 100 11 Bulan -
2 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum (tiap 10 pasien 0,3) 9.00 300 Pasien 100 11 Bulan -
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang ( tiap 10 pasien 0,07) 2.31 330 Pasien 100 11 Bulan -
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,03) 0.30 100 Pasien 100 11 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,04) 0.40 100 Pasien 100 11 Bulan -
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan ( tiap 10 pasien 0,02) 1.80 900 Pasien 100 11 Bulan -
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10 kasus 0,05) 2.50 500 Pasien 100 11 Bulan -
8 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien 0,05) 0.20 40 Pasien 100 11 Bulan -
9 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,05) 0.08 15 Pasien 100 11 Bulan -
10 Melakukan tugas jaga ditempat/rumah sakit (tiap 8 jam 0,16) 1.60 100 Laporan 100 11 Bulan -
11 Keanggotaan dlam IDI Cab.Kota Metro 0.75 1 Tahun 100 11 Bulan -

Metro, Pebruari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

ESTELITA KESUMA, S.KM., M.Kes dr. ARDIANA KURNIAWATI

NIP.19710510 199403 2 006 NIP.19880318 201502 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ESTELITA KESUMA, S.KM. 1 Nama dr. ARDIANA KURNIAWATI
2 NIP 19710510 199403 2 006 2 NIP 19880318 201502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I/ III.b
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSUD Jend. A Yani Metro 5 Unit Kerja RSUD Jend. A Yani Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (tiap 10 pasien 0,022) 1.80 900 Pasien 100 11 Bulan -
2 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum (tiap 10 pasien 0,3) 7.50 250 Pasien 100 11 Bulan -
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang ( tiap 10 pasien 0,07) 1.75 250 Pasien 100 11 Bulan -
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,03) 0.30 100 Pasien 100 11 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,04) 0.40 100 Pasien 100 11 Bulan -
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan ( tiap 10 pasien 0,02) 1.80 900 Pasien 100 11 Bulan -
7 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10 kasus 0,05) 2.50 500 Pasien 100 11 Bulan -
8 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien 0,05) 0.20 40 Pasien 100 11 Bulan -
9 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,05) 0.08 15 Pasien 100 11 Bulan -
10 Melakukan tugas jaga ditempat/rumah sakit (tiap 8 jam 0,16) 1.60 100 Laporan 100 11 Bulan -
11 Keanggotaan dlam IDI Cab.Kota Metro 0.75 1 Tahun 100 11 Bulan -

Metro, Pebruari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

ESTELITA KESUMA, S.KM. dr. ARDIANA KURNIAWATI

NIP.19710510 199403 2 006 NIP.19880318 201502 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Pebruari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (tiap 10 pasien
1 1.80 900 Pasien 100 11 Bulan - 1.6 800 Pasien 78 11 Bulan -
0,022)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh dokter umum (tiap
2 7.50 250 Pasien 100 11 Bulan - 7.2 240 Pasien 78 11 Bulan -
10 pasien 0,3)
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang ( tiap 10 pasien
3 1.75 250 Pasien 100 11 Bulan - 1.68 240 Pasien 78 11 Bulan -
0,07)
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,03) 0.30 100 Pasien 100 11 Bulan - 0.3 100 Pasien 78 11 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,04) 0.40 100 Pasien 100 11 Bulan - 0.4 100 Pasien 78 11 Bulan -
6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan ( tiap 10 pasien 0,02) 1.80 900 Pasien 100 11 Bulan - 1.6 800 Pasien 78 11 Bulan -
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10 kasus
7 2.50 500 Pasien 100 11 Bulan - 2.5 500 Pasien 78 11 Bulan -
0,05)
8 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien 0,05) 0.20 40 Pasien 100 11 Bulan - 0.2 40 Pasien 78 11 Bulan -
9 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (tiap 10 pasien 0,05) 0.08 15 Pasien 100 11 Bulan - 0.075 15 Pasien 78 11 Bulan -
10 Melakukan tugas jaga ditempat/rumah sakit (tiap 8 jam 0,16) 1.60 100 Laporan 100 11 Bulan - 1.6 100 Laporan 78 11 Bulan -
11 Keanggotaan dlam IDI Cab.Kota Metro 0.75 1 Tahun 100 11 Bulan - 0.75 1 Tahun 78 11 Bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Tugas Tambahan 18

Nilai Capaian SKP

Metro, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai
ESTELITA KESUMA, S.KM., M.Kes
NIP.19710510 199403 2 006
 NILAI
PENGHITU
CAPAIAN
NGAN
SKP
13 14
242.89 80.96
250.00 83.33
250.00 83.33
254.00 84.67
254.00 84.67
242.89 80.96
254.00 84.67
254.00 84.67
254.00 84.67
254.00 84.67
254.00 84.67

83.75
(Baik)

o, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai
 KESUMA, S.KM., M.Kes
9710510 199403 2 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. ARDIANA KURNIAWATI

b. NIP. 19880318 201502 2 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda TK I/ III.b

d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi RSUD Jend. A Yani Metro
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama ESTELITA KESUMA, S.KM., M.Kes
b. NIP. 19710510 199403 2 006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I/ III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi RSUD Jend. A Yani Metro
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. FITRI AGUSTINA
b. NIP. 19810817 200902 2 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT penata/ III.c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Medis
e. Unit Organisasi RSUD Jend. A Yani Metro
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.75 X 60% 50.25
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00

82.25
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
8. REKOMENDASI

Tanggal………………………

9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI,

ESTELITA KESUMA, S.KM., M.Kes

NIP.19710510 199403 2 006
10. Diterima tanggal, 4 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. ARDIANA KURNIAWATI

NIP.19880318 201502 2 001
11. Diterima Tanggal, 5 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. FITRI AGUSTINA

NIP.19810817 200902 2 007
CARA PENILAIAN
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)