FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Anwar, SKM., M.Kes 1 Nama dr. Satya Nagara
2 NIP 19750107 200604 1 012 2 NIP 19911104 201903 1001
3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / IIIb
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Abeli 4 Jabatan Calon Dokter
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Kendari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Abeli
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pelayanan Medik untuk rawat jalan tingkat pertama 0.0 4572 Pasien 100 10 bln -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh dokter umum 0.0 1188 Pasien 100 10 bln -

3 Melakukan tindakan darurat Medik/ pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana 0.0 4572 Pasien 100 10 bln -

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 0.0 804 Pasien 100 10 bln -

5 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.0 805 Pasien 100 10 bln -
Lembar
6 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0.0 24 100 10 bln -
Permintaan
7 Membuat catatan medik rawat jalan 0.0 4572 Pasien 100 10 bln -

8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.0 24 Laporan 100 10 bln -

9 Membuat catatan medik rawat inap 0.0 804 pasien 100 10 bln -

10 Menguji kesehatan individu (Tes Kesehatan) 0.0 600 Pasien 100 10 bln -

tiap 10 lembar
11 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana 0.0 600 100 10 bln -
resep
0.00

Kendari, 1 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai,

Anwar, SKM., M.Kes dr. Satya Nagara

19750107 200604 1 012 19911104 201903 1001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Maret s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 12 11 12
1 Melakukan Pelayanan Medik untuk rawat jalan tingkat pertama 0.0 4572 Pasien 100 10 bln - 0.0 3570 laporan 78 10 bln - 254.00 84.67
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh dokter umum 0.0 1188 Pasien 100 10 bln - 0.0 929 Pasien 78 10 bln - 254.00 84.67
Melakukan tindakan darurat Medik/ pertolongan pertama pada
3 0.0 4572 Pasien 100 10 bln - 0.0 3500 Pasien 76 10 bln - 252.00 84.00
kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 0.0 804 Pasien 100 10 bln - 0.0 645 Pasien 80 10 bln - 256.00 85.33
5 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0.0 805 Pasien 100 10 bln - 0.0 805 Pasien 76 10 bln - 252.00 84.00
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
6 0.0 24 Laporan 100 10 bln - 0.0 19 Laporan 79 10 bln - 255.00 85.00
penyakit
7 Membuat catatan medik rawat jalan 0.0 4572 Pasien 100 10 bln - 0.0 3498 Pasien 76 10 bln - 252.00 84.00

8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.0 20 Laporan 100 10 bln - 0.0 15 Laporan 76 10 bln - 252.00 84.00

9 Membuat catatan medik rawat inap 0.0 804 pasien 100 10 bln - 0.0 638 pasien 79 10 bln - 255.00 85.00

10 Menguji kesehatan individu (Tes Kesehatan) 0.0 600 Pasien 100 10 bln - 0.0 615 Pasien 76 10 bln - 252.00 84.00

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

11 0.0 360 Pasien 100 10 bln 0.0 275 Pasien 76 10 bln - 252.00 84.00
tingkat sederhana
84.61
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kendari,31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Anwar, SKM., M.Kes

19750107 200604 1 012
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.61 x 60% 50.77

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 394.00

8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

82.29

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Maret s/d Desember 2019
1. YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Satya Nagara

b.      N I P 19911104 201903 1001

9. DIBUAT TGL. 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I, IIIb, 1 Maret 2019

d.      Jabatan/Pekerjaan Calon Dokter

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari

Anwar, SKM., M.Kes
NIP. 19750107 200604 1 012
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Anwar, SKM., M.Kes

10. DITERIMA TGL. 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19750107 200604 1 012

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, IIIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Abeli

dr. Satya Nagara
NIP. 19911104 201903 1001
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TGL. 06 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a drg. Rahminingrum. P. M.Kes

b.      N I P 19640207 198910 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, Ivc

drg. Rahminingrum. P. M.Kes d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
NIP. 19640207 198910 2 001
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Maret s/d Desember 2019
1. YANG DINILAI
a.      N a m a dr. Satya Nagara
b.      N I P 19911104 201903 1001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I, IIIb, 1 Maret 2019
d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum Ahli Pertama
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Anwar, SKM., M.Kes
b.      N I P 19750107 200604 1 012
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, IIIc
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Abeli
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a drg. Rahminingrum. P. M.Kes
b.      N I P 19640207 198910 2 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, Ivc

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Kendari

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.61 x 60% 50.77
1. Orientasi
80 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 77 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 394
8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
78.80 x 40% 31.52
Kerja
82.29
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….