FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns. Nama Umbu Laiya Bokamanu, A.Md
2 NIP 19830531 201403 02 001 NIP 19980222 201903 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK. I - III/b Gol.Ruang II/c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Jabatan Perekam Medis
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien

1 0.006 0.252 420 10 pasien 100 12 bulan -
rawat jalan
Menyiapkan rekam medis serta meminta rekam medis rawat jalan ke
2 0.016 0.672 420 10 pasien 100 12 bulan -
petugas rekam medis bagian penyimpanan

3 Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.006 0.252 420 10 buku 100 12 bulan -

4 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.006 0.72 120 kartu 100 12 bulan -

Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks dokter

5 0.006 0.72 120 kartu 100 12 bulan -
pasien rawat jalan
Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan
6 laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan 0.031 12.4 400 laporan 100 12 bulan -

7 Mensortir rekam medis rawat jalan 0.006 0.24 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan -

Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia,
8 tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan 0.006 0.24 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan -

9 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait 0.012 0.48 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan -

Waibakul, 01 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns. Umbu Laiya Bokamanu, A.Md

19830531 201403 02 001 19980222 201903 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial

1 0.252 420 10 pasien 100 12 bulan - 0.24 400 10 pasien 76 12 bulan - 247.24 82.41
pasien rawat jalan

Menyiapkan rekam medis serta meminta rekam medis rawat jalan

2 0.672 420 10 pasien 100 12 bulan - 0.64 400 10 pasien 76 12 bulan - 247.24 82.41
ke petugas rekam medis bagian penyimpanan

3 Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.252 420 10 buku 100 12 bulan - 0.24 400 10 buku 76 12 bulan - 247.24 82.41

Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat

4 0.72 120 kartu 100 12 bulan - 0.60 100 kartu 76 12 bulan - 235.33 78.44
jalan.

Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks

5 0.72 120 kartu 100 12 bulan - 0.60 100 kartu 76 12 bulan - 235.33 78.44
dokter pasien rawat jalan

Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk

6 12.4 400 laporan 100 12 bulan - 10.39 335 laporan 76 12 bulan - 235.75 78.58
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan

7 Mensortir rekam medis rawat jalan 0.24 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan - 0.20 335 10 Rekam Medis 76 12 bulan - 235.75 78.58

Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman,

8 0.24 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan - 0.20 335 10 Rekam Medis 76 12 bulan - 235.75 78.58
rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan

9 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait 0.48 400 10 Rekam Medis 100 12 bulan - 0.40 335 10 Rekam Medis 76 12 bulan - 235.75 78.58

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (Tugas tambahan)

(Tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.83
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Waibakul, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns.

19830531 201403 02 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN : 01 April s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 a. Nama Umbu Laiya Bokamanu, A.Md

PEJABAT PENILAI b. N I P 19980222 201903 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT II/c

d. Jabatan/Pangkat Perekam Medis

Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns. e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul

19830531 201403 02 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020 a. Nama Asri Prabawani Marthan, S.Kep.Ns.

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19830531 201403 02 001

YANG DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I - III/b

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Keperawatan

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul

Umbu Laiya Bokamanu, A.Md 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19980222 201903 1 001 11. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2020 a. Nama

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat
0
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.83 x 60 % 47.90 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

4. Disiplin 76.00 (Baik)

b.
Perilaku
Kerja
5. Kerjasama 76.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 380.00

Nilai rata-rata 76.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40 % 30.40

NILAI PRESTASI KERJA 78.30

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17