FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama ANA HARMAWATI, AM.Kep
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19890717 201001 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I / III/b /01-10-2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 1.500 150 laporan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada keluarga 0.005 1.250 250 rumusan 100 12 bulan -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.500 250 rencana 100 12 bulan -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.003 0.900 300 tindakan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.005 1.500 300 tindakan 100 12 bulan -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 0.007 2.100 300 tindakan 100 12 bulan -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.003 0.750 250 kegiatan 100 12 bulan -

8 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.500 50 kali 100 12 bulan -

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.750 250 kali 100 12 bulan -

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.002 0.600 300 laporan 100 12 bulan -

11 Melaksanakan tugas lapangan yaitu mengamati penyakit /Wabah (laporan W2) 0.25 6.000 24 kali 100 12 bulan -

12 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat /PPNI Tingkat Kabupaten 0.35 0.350 1 tahun 100 12 bulan -

JUMLAH 16.700

Bangko, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM ANA HARMAWATI, AM.Kep

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19890717 201001 2 014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya AN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 1.500 150 laporan 100 12 bulan - 1.50 150 laporan 81 12 bulan - 257.00 85.67
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana
2 1.250 250 rumusan 100 12 bulan - 1.250 250 rumusan 80 12 bulan - 256.00 85.33
pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.500 250 rencana 100 12 bulan - 0.500 250 rencana 81 12 bulan - 257.00 85.67

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.900 300 tindakan 100 12 bulan - 0.900 300 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 1.500 300 tindakan 100 12 bulan - 1.500 300 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 2.100 300 tindakan 100 12 bulan - 2.100 300 tindakan 81 12 bulan - 257.00 85.67

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks katagori I 0.750 250 kegiatan 100 12 bulan - 0.750 250 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33

8 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.500 50 kali 100 12 bulan - 0.500 50 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.750 250 kali 100 12 bulan - 0.750 250 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.600 300 laporan 100 12 bulan - 0.600 300 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

11 Melaksanakan tugas lapangan yaitu mengamati penyakit /Wabah (laporan W2) 6.000 24 kali 100 12 bulan - 6.000 24 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

12 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat /PPNI Tingkat Kabupaten 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.350 1 tahun 81 12 bulan - 257.00 85.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 16.70

85.44
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangko, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a.    Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 85,44 x 60 % 51.26 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 82
3. Komitmen 81
4. Disiplin 82
b.   Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 418
8. Nilai rata – rata 83.6
9. Nilai Perilaku Kerja 83.6 x 40 % 33.44
84.70 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
RAHASIA RAHASIA