FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SRI MINARNI BUDI A,AMK 1 Nama NANANG DIYANTO DWI SUKARNO,AMK
2 NIP 19630515 198803 2 007 2 NIP 19740313 199603 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III / d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,/ III a
4 Jabatan Ka.Sub.Bid.Yan Ranap& Rwt Intensif 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Harjono Kab. Ponorogo. 5 Unit Kerja RSUD Dr. Harjono S Kab. Ponorogo
NO TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu. 0.002 0.300 150 Laporan 100 12 bulan -
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 sederhana pada individu
0.001 0.300 300 Rumusan 100 12 bulan -
3 Melaksanakan tindakan keperawatan individu 0.001 0.300 300 rencana 100 12 bulan -
4 Tindakan Keperawatan Dasar kategori I 0.002 0.600 300 Tindakan 100 12 bulan -
5 Tindakan Keperawatan Dasar kategori II 0.003 0.900 300 Tindakan 100 12 bulan -
6 Tindakan Keperawatan Dasar kategori III 0.005 1.395 279 Kegiatan 100 12 bulan -
7 Tindakan Keperawatan Dasar kategori IV 0.007 2.100 300 Laporan 100 12 bulan -
8 Tindakan Keperawatan komplek kategori I 0.003 0.837 279 setiap kali 100 12 bulan -
9 Tindakan Keperawatan komplek kategori II 0.004 1.000 250 setiap kali 100 12 bulan -
10 Tindakan Keperawatan komplek kategori III 0.008 2.000 250 setiap kali 100 12 bulan -
11 Penyuluhan individu 0.001 0.250 250 setiap kali 100 12 bulan -
12 Penyuluhan keluarga. 0.006 1.674 279 setiap kali 100 12 bulan -
13 - -
14 - -
15 - -
JUMLAH 11.656

Pejabat Penilai, Ponorogo, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SRI MINARNI BUDI A,AMK NANANG DIYANTO DWI SUKARNO,AMK

19630515 198803 2 007 19740313 199603 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada indi 0.300 150 Laporan 100 12 bulan - 0.294 147 Laporan 85 12 bulan - 259.00 86.33
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan anal 0.300 300 Rumusan 100 12 bulan - 0.270 270 Rumusan 85 12 bulan - 251.00 83.67
3 Melaksanakan tindakan keperawatan individu 0.300 300 rencana 100 12 bulan - 0.269 269 rencana 85 12 bulan - 250.67 83.56
4 Tindakan Keperawatan Dasar kategori I 0.600 300 Tindakan 100 12 bulan - 0.540 270 Tindakan 85 12 bulan - 251.00 83.67
5 Tindakan Keperawatan Dasar kategori II 0.900 300 Tindakan 100 12 bulan - 0.825 275 Tindakan 85 12 bulan - 252.67 84.22
6 Tindakan Keperawatan Dasar kategori III 1.395 279 Kegiatan 100 12 bulan - 1.395 279 Kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00
7 Tindakan Keperawatan Dasar kategori IV 2.100 300 Laporan 100 12 bulan - 1.750 250 Laporan 85 12 bulan - 244.33 81.44
8 Tindakan Keperawatan komplek kategori I 0.837 279 setiap kali 100 12 bulan - 0.750 250 setiap kali 85 12 bulan - 250.61 83.54
9 Tindakan Keperawatan komplek kategori II 1.000 250 setiap kali 100 12 bulan - 1.000 250 setiap kali 85 12 bulan - 261.00 87.00
10 Tindakan Keperawatan komplek kategori III 2.000 250 setiap kali 100 12 bulan - 2.000 250 setiap kali 85 12 bulan - 261.00 87.00
11 Penyuluhan individu 0.250 250 setiap kali 100 12 bulan - 0.245 245 setiap kali 85 12 bulan - 259.00 86.33
12 Penyuluhan keluarga. 1.674 279 setiap kali 100 12 bulan - 1.632 272 setiap kali 85 12 bulan - 258.49 86.16
13 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000 0 0 0 0 0 - 0.00 0.00
14 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000 0 0 0 0 0 - 0.00 0.00
15 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000 0 0 0 0 0 - 0.00 0.00

JUMLAH 11.656 10.970

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

84.99
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ponorogo, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SRI MINARNI BUDI A,AMK

19630515 198803 2 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 86.33333333 0 #VALUE! 98 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259 0.0000 #VALUE! 259 259
1 83.66666667 0 #VALUE! 90 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.55555556 0 #VALUE! 89.6666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.6666667
1 83.66666667 0 #VALUE! 90 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 84.22222222 0 #VALUE! 91.6666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.6666667
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 81.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.3333333
1 83.53524492 0 #VALUE! 89.6057348 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.6057348
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261
1 86.33333333 0 #VALUE! 98 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
1 86.16367981 0 #VALUE! 97.4910394 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.4910394
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

12
 259

261

#DIV/0!

#DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.99 x 60% 51.00

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

82.44

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO JANGKA WAKTU PENILAIAN

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Harjono S 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a NANANG DIYANTO DWI SUKARNO,AMK

b.      N I P 19740313 199603 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda,/ III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Harjono S Kab. Ponorogo

SRI MINARNI BUDI A,AMK
19630515 198803 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SRI MINARNI BUDI A,AMK

10. DITERIMA TANGGAL,5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19630515 198803 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III / d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub.Bid.Yan Ranap& Rwt Intensif

NANANG DIYANTO DWI SUKARNO,AMK
19740313 199603 1 001 e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Harjono Kab. Ponorogo.

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drg.SANTI PRATIWI HARDIANING

b.      N I P 19620703 199303 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV /a.

Drg.SANTI PRATIWI HARDIANING
19620703 199303 2 004 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik.

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Harjono Kab. Ponorogo.