FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama ANITA KAROLINA,A.Md.Keb
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19830123 201704 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT PENGATUR II/d / 01-10-2020
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada pasien KB/ Masa Interval 0.0006 0.066 110 pasien 100 12 bulan -

2 Melaksanakan Persiapan alat dan obat ibu Hamil Normal 0.002 0.220 110 pasien 100 12 bulan -

3 Melaksanakan pemeriksaan Laboratorim yaitu pemeriksaan Urine 0.0006 0.048 80 pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.0003 0.033 110 pasien 100 12 bulan -

5 Melaksanakan KIA pada ibu hamil Normal 0.0006 0.066 110 pasien 100 12 bulan -

6 Melakukan Asuhan Kebidanan Kala II 0.0008 50.000 50 pasien 100 12 bulan -

7 Melakukan Asuhan kebidanan Kala IV 0.001 0.050 50 pasien 100 12 bulan -

8 Melaksanakan Asuhan kebidanan yaitu memberikan kekebalan / imunisasi pada ibu hamil 0.0006 0.048 80 kali / Keg 100 12 bulan -

9 melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat pengkajian individu pada keluaraga 0.004 0.048 12 Laporan 100 12 bulan -

10 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 0.048 12 kunjungan 100 12 bulan -

11 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.05 0.050 1 tahun 100 12 bulan -
JUMLAH 50.677

Muara Delang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM ANITA KAROLINA,A.Md.Keb

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19830123 201704 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya SKP
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

bula
1 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada pasien KB/ Masa Interval 0.066 110 pasien 100 12 - 0.1 100 pasien 76 12 bulan - 242.91 80.97
n

2 Melaksanakan Persiapan alat dan obat ibu Hamil Normal 0.220 110 pasien 100 12 bulan - 0.2 100 pasien 78 12 bulan - 244.91 81.64

3 Melaksanakan pemeriksaan Laboratorim yaitu pemeriksaan Urine 0.048 80 pasien 100 12 bulan - 0.048 80 pasien 76 12 bulan - 252.00 84.00

4 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.033 110 pasien 100 12 bulan - 0.03 100 pasien 78 12 bulan - 244.91 81.64

5 Melaksanakan KIA pada ibu hamil Normal 0.066 110 pasien 100 12 bulan - 0.06 100 pasien 76 12 bulan - 242.91 80.97

6 Melakukan Asuhan Kebidanan Kala II 50.000 50 pasien 100 12 bulan - 0.032 40 pasien 78 12 bulan - 234.00 78.00

7 Melakukan Asuhan kebidanan Kala IV 0.050 50 pasien 100 12 bulan - 0.04 40 pasien 78 12 bulan - 234.00 78.00

8 Melaksanakan Asuhan kebidanan yaitu memberikan kekebalan / imunisasi pada ibu hamil 0.048 80 kali / Keg 100 12 bulan - 0.042 70 kali / Keg 76 12 bulan - 239.50 79.83

9 melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat pengkajian individu pada keluaraga 0.048 12 Laporan 100 12 bulan - 0.04 10 Laporan 76 12 bulan - 235.33 78.44

10 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.048 12 kunjungan 100 12 bulan - 0.032 8 kunjunga 76 12 bulan - 218.67 72.89

11 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.050 1 tahun 100 12 bulan - 0.05 1 tahun 76 12 bulan - 252.00 84.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 0.63
(tugas tambahan)

1
80.13
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a.    Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 80,13X 60% 47.85 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 79
3. Komitmen 79
4. Disiplin 77
b.   Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 403
8. Nilai rata – rata 80.6
9. Nilai Perilaku Kerja 80.6 x 40 % 32.24
80.09 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
RAHASIA RAHASIA