Instrumen Audit 2021 Wulan

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158 email puskesmas.muaradelang@gmail.com
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Loket pendaftaran Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi Mengamati petugas dalam kegiatan
7.1 melakukan pelayanan pendaftaran
pasien
2. Mengamati dilakukan prosedur penilaian
kepuasan pelangan
3. Mengamati proses pelaksanaan
kegiatan identifikasi Pasien sesuai
dengan prosedur
4. 7.1.2 Tersedia media informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia SOP Penyampaian informasi
(tarif, jenis pelayanan, rujukan dll) dan
proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran
6. Melihat dan observasi ketersediaan
informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7. 7.1.3 Observasi proses Penyampaian hak dan
kewajiban pasien sesuai dengan
prosedur dan bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
8 Menanyakan dan memeriksa
ketrampilan dan bukti petugas sesuai
dengan persyaratan kompetensi
9. Observasi dan mengamati proses
kegiatan petugas dalam melakukan
prosedur koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit
pelayanan lain dilaksanakan
10. Bukti sosialisasi Hak dan kewajiban
pasien kepada pasien/keluarga
11. 7.1.4 Mengamati dan mengobservasi petugas
dalam pelaksanaan kegiatan
memberikan informasi tentang prosedur
pelayanan klinis kepada pasien/klg
12. Tersedia daftar jenis pelayanan di
puskesmas beserta jadwal
pelayanan( brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal pelayanan
13. Menelaah dokumen tentang kerjasama
dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, diagnostik, dan
rujukan konsultatif)
14. 7.1.5 Mencari bukti pelaksanaan identifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan
dan bagaimana mengatasinya.
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Proses/ prosedur pelayanan pendaftaran UNIT: loket pendaftaran
Kriteria Audit Standar akreditasi 7.1
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Wawancara
Periksa dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
Analisis Akar Permasalahan :
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: loket Pendaftaran Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Rekam Medis Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

1 Standar Meminta penjelasan dan memeriksa standarisasi
akreditasi 8.4.1 kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
2. 8.4.2 Melihat/ mengamati proses pelaksanaan akses
petugas terhadap informasi rekam medis sesuai
yang ditetapkan
3. 8.4.3 Melihat bukti kebijakan pelayanan rekam medis
dan metode identifikas
4. Memeriksa lembar rekam medis pasien yang
berisikan isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan dan asuhan
kontinuitas asuhan yang diberikan
5. Melihat dan mengobservasi petugas melakukan
proses penyimpanan rekam medis
6. Memeriksa, meminta penjelasan petugas
mengenai ketersediaan tempat penyimpanan
rekam medis
7. Mengamati petugas dalam proses pelaksanaan
prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
8 Telaah dokumen ketetapan tentang isi dari

Rekam medis
9. Mengamati/observasi proses pelaksanaan
kegiatan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis oleh petugas rekam
medis
10. Mewancarai, mencari bukti-bukti tentang
kompetensi dan lisensi petugas rekam medis
tentang tanggung jawabnya.

Proses/ prosedur pelayanan rekam medis dan kebijakan Rekam
Proses UNIT: Rekam Medis
Medis

Wawancara

Unit kerja: Ruang Rekam Medis Puskesmas Auditor Audite
Muara Delang
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Poli Gigi Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

1. Prosedur pelayanan poli gigi Mencari bukti dan mengamati
alur pelayanan gigi
2. ada bukti kebijakan tentang

jenis-jenis pelayanan gigi yang
disediakan puskesmas
3. Mengamati dan observasi
prosedur pelayanan gigi
4. Mengecek dan melihat tersedia
peralatan dan tempat
pemeriksaan pelayanan gigi
5. Menelaah dokumen dan bukti
Pelayanan gigi dilakukan oleh
tenaga yang kompeten
6. Mencari bukti proses proses

pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai dengan
kewenangannya) dan
pelaksanan SOP pendelegasian.
7. Melihat dan mengobservasi
petugas gigi dalam melakukan
prosedur APD
8. Mengamati dan telaah dokumen
apakah dilakukan persetujuan
tindakan dari pasien/keluarga
sebelum melakukan
tindakan(pelaksanaan SOP
informed consent)
9. Mengobservasi dan telaah
dokumen apakah ada jaminan
kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan, proses streril
alat dan jadwal pemeliharaan
alat
10. Observasi petugas apakah
dilakukan identifikasi pasien,
pengkajian awal serta dicatat
dalam rekam medis
11. Melihat proses kegiatan apakah
pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan.
12. Melihat proses apakah petugas
memberikan informasi efek
samping dan resiko pengobatan
kepada pasien/keluarga
13. Melihat dokumen apakah
rencana layanan medis dan
tindakan medis
didokumentasikan dengan
lengkap dalam rekam medis
14. Telaah dokumen tersedia
prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
15. Tersedia kebijakan dan SOP
penanggana pasien beresiko
tinggi
16 Apakah tersedia prosedur
pencegahan kewaspadaan
universal dan penangganan
limbah berbahaya

Proses/ prosedur pelayanan, Jenis peralatan sarana dan
Proses prasarana serta ketenagaan unit pelayanan Gigi UNIT: Poli Gigi
Kriteria Audit Standar akreditasi dan standar set peralatan permenkes 75 tahun 2014

Wawancara
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu :

Unit kerja: Poli Gigi Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Poli Umum Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria audit Daftar Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Prosedur Mengecek dan melihat tersedia peralatan dan
proses tempat pemeriksaan pelayanan Poli Umum
pelayanan Poli
Umum
2. Meminta penjelasan dan telaah dokumen
apakah ada jenis-jenis pelayanan klinis di poli
Umum dan alur pelayanan
3. Meminta penjelasan dan wawancara dengan
petugas dan telaah dokumen pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada SOP Pelayanan Medis
4. Observasi dan wawancara petugas kajian awal
dilakukan sesuai SOP dan kajian awal dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten
5. Observasi dan mengamati pelaksanaan proses
identifikasi pasien
6. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis/apabila petugas tidak
sesuai dengan kewenangannya
7. Apakah terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu
8. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
9. Apakah pasien dilibatkan dalam menyusun
rencana layanan (SK/SOP)
10 Apakah efek samping dan resiko pengobatan di
informasikan petugas kepada pasien atau
keluargaa
11. Mengamati petugas dan melihat proses
kegiatan apakah pasien/klg memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko yang akan dilakukan)
12. Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas ,
dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
13. Mengobservasi petugas apakah dalam
memberikan pelayanan sudah mencerminkan
tata nilai puskesmas
14. Apakah tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
15. Apakah layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan dengan lengkap dalam rekam
medis

Prosedur,Jenis peralatan sarana dan prasarana serta ketenagaan
Proses UNIT: POLI UMUM
unit pelayanan Umum

Wawancara
Observasi/ telusur proses pelaksanaan
kegiatan

Unit kerja:Poli umum Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Poli KIA/KB Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria audit Daftar kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Prosedur Mencari bukti dan mengamati alur pelayanan KIA/KB
proses
pelayanan
KIA/KB
2 Mengecek dan melihat tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan pelayanan KIA/KB
3. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah
dokumen Ada SK penanggung jawab dan petugas
KIA/KB
dokumen tenaga yang melaksanakan pelayanan
KIA/KB sesuai dengan standar( ada STR dan SIKB)
5. Meminta penjelasan petugas dan melihat proses
pelaksanaan pelayanan KIA/KB yang jelas
6. Meminta penjelasan dan telaah dokumen apakah ada
prosedur/SOP jenis-jenis pelayanan di KIA/KB
7. Meminta penjelasan petugas dan melihat proses
pelaksanaan kegiatan petugas dalam melakukan APD
8. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah prosedur
sterilisasi alat KIA/KB

Proses Prosedur pelayanan POLI KIA/KB UNIT: POLI KIA/KB
Kriteria Audit Standar Akreditasi prosedur pelayanan KIA/KB

Wawancara,Simulasi
kegiatan

Unit kerja:Poli KIA/KB Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Poli Anak / MTBS Puskesmas Muara Delang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Prosedur Mengecek dan telaah dokumen apakah tersedia
pelayanan Poli peralatan sesuai dengan standar
Anak/MTBS
2. Mengecek dan telaah dokumen Apakah petugas
yang bertugas di poli anak/MTBS berkompeten
3. Jenis-jenis pelayanan di poli anak/MTBS sesuai
dengan yang ditetapkan
4. Observasi dan mengamati proses kegiatan apakah
petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan
standar
5. Obsevasi dan telaah dokumen petugas melakukan
pemeriksaan dan klasifikasi sesuai dengan format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
6 Apakah petugas melakukan rujukan internal keruang
konseling terhadap bayi dan balita yang
membutuhkan konsul gizi
7. Apakah pencatatan hasil pemeriksaan di rekam
medis diisi lengkap dan menggunakan SOAP
8. Apakah Terdapat kejelasan proses pendelegasian

Proses Prosedur pelayanan POLI MTBS UNIT: POLI MTBS
Kriteria Audit Standar Akreditasi prosedur pelayanan MTBS

Wawancara,Simulasi
kegiatan

Unit kerja:Poli MTBS Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Poli Lansia Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1 Prosedur Mengecek dan melihat tersedia peralatan dan
proses tempat pemeriksaan pelayanan Poli lansia
pelayanan Poli
Umum
2. Apakah ada alur pelayanan lansia, prioritas
lansia dan telah mencerminkan santun lansia
3. Meminta penjelasan dan wawancara dengan
petugas dan telaah dokumen pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada SOP Pelayanan Medis
4. Observasi dan wawancara petugas kajian awal
dilakukan sesuai SOP dan kajian awal dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten
5. Observasi dan mengamati pelaksanaan proses
identifikasi pasien
6. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
7. Apakah terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu
8. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
9. Apakah pasien dilibatkan dalam menyusun
rencana layanan (SK/SOP)
10 Apakah efek samping dan resiko pengobatan di
informasikan petugas kepada pasien atau
keluargaa
11. Mengamati petugas dan melihat proses
kegiatan apakah pasien/klg memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko yang akan dilakukan)
12. Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas ,
dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
13. Mengobservasi petugas apakah dalam
memberikan pelayanan sudah mencerminkan
tata nilai puskesmas
14. Apakah tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
15. Apakah layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan dengan lengkap dalam rekam
medis

Prosedur,Jenis peralatan sarana dan prasarana serta ketenagaan
Proses UNIT: POLI LANSIA
unit pelayanan LANSIA

Wawancara,Simulasi
kegiatan

Unit kerja:Poli Lansia Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Apotek Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Standar akreditasi Telaah dokumen tentang persyaratan
8.2 petugas yang berhak menyediakan obat
2. Meminta penjelasan, telaah dokumen
peresepan, mengamati proses pelaksanaan
peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat
3. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa
kepada pasien
peresepan, mengamati proses pelaksanaan
peresepan psikotrofika dan narkotika
penyimpanan obat, pemberian obatkepada
pasien danpelabelan(mencakup nama,
dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya
6. Meminta penjelasan dan mengamati proses
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
petugas dalam prosedur pemberian informasi
penggunaan obat
Meminta penjelasan dan mengamati proses
pelaksanaan Petugas dalam memberikan
penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan.
pelaksanaan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC sesuai waktu yg
ditentukan
8 Meminta penjelasan/mewancarai audite,
memeriksa dan menelaah dokumen apakah
pelayanan obat dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan tersedia peralatan yang
standar

Proses Prosedur dan proses pelayanan obat UNIT: APOTEK

Wawancara,Simulasi
kegiatan

Unit kerja: Apotek Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Ruang Imunisasi Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Prosedur Mewancarai petugas ada kebijakan tentang
Pelayanan penanggung jawab imunisasi dan pelaksana
Imunisasi kegiatan imunisasi
2. Apakah petugas yang melaksanakan imunisasi

dilakukan oleh tenaga yang kompeten
3. Apakah dilakukan orientasi atau pelatihan

khusus bagi petugas baru
4. Mengecek dan memeriksa peralatan/set

imunisasi sudah lengkap
5. Meminta penjelasan dan wawancara petugas

apakah ada kebijakan jenis-jenis pelayanan
imunisasi
6. Mengamati proses kegiatan, memeriksa dan
menelaah dokumen prosedur Jenis-jenis
pelayanan imunisasi

dan telaah dokumen apakah prosedur
pengambilan vaksin, penyimpanan Vaksin,
pendistribusian vaksin dengan benar

dan telaah dokumen apakah dilakukan
manajemen resiko terhadap pelaksanaan
imunisasi

dan telaah dokumen apakah dilakukan
monitoring KIPI

Proses Prosedur pelayanan imunisasi UNIT: IMUNISASI
Kriteria Audit Standar pelayanan imunisasi
Unit kerja:Ruang Imunisasi Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Gudang Obat Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1 Standar akreditasi Meminta penjelasan, telaah dokumen Apakah
8.2 ada metode untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
2 Meminta penjelasan, telaah dokumen Tersedia
daftar formularium obat Puskesmas
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
4 Meminta penjelasan, telaah dokumen
penyediaan, penyimpanan, dan monitoring
obat-obatan emergensi di unit kerja
5 Ada SK tentang pelatihan/orientasi bagi
petugas baru yang diberi kewenangan
menyediaan Obat
6 Meminta penjelasan, telaah dokumen Terdapat
prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kadaluarsa kepada
pasien
7 Meminta penjelasan, telaah dokumen apakah
ada kebijakan penangganan obat
kadaluarsa/rusak
8 Meminta penjelasan, telaah dokumen dan
proses pelaksanaan penyimpanan obat
proses pelaksanaan penyimpanan obat
observasi proses penyimpanan obat Narkotika
dan psikotropika

Prosedur/proses pelayanan penerimaan, penyimpanan,
Proses UNIT: Gudang Obat
pendistribusian dan pemusnahan obat
Unit kerja:Gudang Obat Puskesmas Auditor Audite
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Laboratorium Puskesmas Muara Delang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Standar akreditasi Melihat jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas 8.1.. tersedia di laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan ( Observasi)
2. Meminta penjelasan/ meminta dokumen
kepada petugas tentang standar
kompetensi yang dimiliki ( meminta
penjelasan/ mencari bukti-bukti )
3. Observasi dan melihat hasil interpretasi
hasil pemeriksaan labor oleh petugas
4. Melihat dan mengamati petugas dalam
prosedur menggunakan APD
5. Melihat dan mengamati penyerahan hasil

lab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
6. Mengamati pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
7. Melihat dan mengamati petugas dalam
proses kegiatan penyimpanan reagensia
8. Mengamati dan mengobservasi

pelebelan regensia
9. Mengamati serta melihat hasil

pemeriksaan dan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
10. Memeriksa dan menelaah dokumen
bukti pelaksanaan kalibrasi atau Validasi
11. Meminta penjelasan kepada
petugasapakah telah dilakukan dilakukan
pemantapan mutu eksternal (PME)
12. Mengamati dan mengobservasi ruang
labor dalam penanganan limbah dan
bahan berbahaya
13. 8.1.8 Melihat dan mengobservasi penerapam
manajemen resiko laboratorium bukti
pelaksanaan manajemen resiko
14 Mengamati dan mengobservasi petugas
dalam proses pelaksanaan kegiatan
sesuai prosedur
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Prosedur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium

Wawancara,simulasi
Unit kerja: Laboratorium Puskesmas Muara Auditor Audite

Delang
Tanggal:

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Ruang Persalinan / PK Puskesmas Muara Delang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Mengecek dan mengamati peralatan dan
ruang Persalinan

dokumen Ada SK penanggung jawab dan
petugas ruang persalinan

dokumen tenaga yang melaksanakan
pelayanan ruang persalinan sesuai dengan
standar ( ada STR dan SIKB)
4. Bagi emergensi yang membutuhkan rujukan,

apakah dilakukan proses stabilitasi pasien
sebelum dirujuk
5. Mengamati dan observasi petugas apakah

dilakukan persetujuan tindakan pada pasien
sebelum pelaksanaan tindakan
6. Menanyakan petugas dan mencari bukti

Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain /pelaksanaan rujukan
7. Mengamati petugas dan observasi apakah
dilakukan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
8 Menanyakan dan observasi dan telaah

dokumen tentang sterilisasi alat
9 Mengamati dan dan menyakan kepada

petugas tentang pemakaian APD serta
simulasi cuci tangan
10 Apakah ada SK penanggung jawab dan

pelaksana Puskesmas PONED
Proses Prosedur pelayanan : ruang persalinan UNIT: Ruang persalinan
Kriteria Audit Standar akreditasi
Unit kerja: Ruang persalinan Puskesmas Muara Auditor Audite

Delang
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit Gawat Darurat (UGD) Puskesmas Muara Delang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Standar 7.1.4 Mengamati proses pelaksanaan alur
pelayanan Pasien UGD
2. Mengamati dan observasi proses Penerimaan
pasien
3. Standar 7.2.3 Mengamati dan observasi Apakah petugas
UGD melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
4. Menanyakan/ mencari bukti-bukti apakah
petugas UGD dilatih triase atau tentang
kegawatdaruratan (ada KAK, dan bukti
kegiatan)
5. Bagi emergensi yang membutuhkan rujukan,
apakah dilakukan proses stabilitasi pasien
sebelum dirujuk
6. Standar 7.4.4 Mengamati dan observasi petugas apakah
dilakukan persetujuan tindakan pada pasien
sebelum pelaksanaan tindakan
7. Menanyakan petugas dan mencari bukti
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain /pelaksanaan rujukan
8. Mengamati petugas dan observasi apakah

dilakukan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
9. Mengecek dan mengamati set peralatan UGD
10. Menanyakan dan mencari telaah dokumen

tentang kopetensi dan persyaratan petugas di
UGD
11. Menanyakan Petugas dan mencari telaah
dokumen tentang sterilisasi alat UGD
12 Menanyakan Petugas dan observasi
pemakaian APD
13 Menanyakan dan simulasi/peraga SOP cuci
tangan
Proses Prosesur pelayanan di UGD UNIT: UGD
Kriteria Audit Standar Permenkes Nomor 75 tahun 2014
-
Unit kerja:UGD Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Ruang Rawat Inap Puskesmas Muara Delang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Prosedur pelayanan Rawat Mengamati dan melihat proses pengkajian awal
Inap yang paripurna (meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
dan kajian sosial) untuk identifikasi kebutuhan
dan harapan pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan perawatan
2. mengamati dan observasi apakah kajian
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
professional dan kompeten
3. Mengobservasi dan melihat proses pemeriksaan
dan diagnosis apakah mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan
4. Mengamati dan wawancara petugas apakah hak
dan kewajiban pasien disampaikan pada pasien
atau keluarga
5. Mengamati, melihat proses dan telaah dokumen
apakah hasil kajian dicatat dalam catatan medis
dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
6. Menelaah dokumen apakah dilakukan
penyusunan rencana layanan klinis pasien
secara terpadu
7. Melihat proses dan telaah dokumen Apakah
dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan rencana asuhan
8. Melihat dan observasi apakah layanan klinis
dilakukan sec. paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga
9. Melihat dan telaah dokumen apakah
pasien/keluarga memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang beresiko
10 Melihat dan observasi apakah tersedia rosedur
rujukan yang jelas ke fasilitas lain.
11 Observasi dan wawancara petugas apakah
pemberian makanan atau nutrisi pasien sesuai
dengan kebutuhan terapi pasien tersedia
secara regular
12 Observasi dan mengamati proses pelaksanaan
kegiatan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
13. Observasi dan melihat proses petugas tertib
menggunakan APD
14 Observasi dan melihat proses apakah petugas
melakukan penanganan dan pembuangan
limbah dan bahan berbahaya
15 Melihat dan observasi proses kegiatan
identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD,
KPC dan KNC di ruang rawat inap
16 Menanyakan dan telaah dokumen pelaksanaan
sterilisasi alat
17. Observasi dan peraga cuci tangan oleh petugas
sebelum tindakan
Prosedur pelayanan : pemberian makanan dan terapi nutrisi di Ruang

Proses UNIT: Ruang Rawat Inap
Rawat Inap
-

Unit kerja:Ruang Rawat Inap Puskesmas Muara Auditor Audite

Delang
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Manajemen keamanan lingkungan , peralatan dan Sumberdaya Manusia
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Standar 8.5 Meminta penjelasan dan menelaah
dokumen apakah ada dilakukan
pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi
2. Meminta penjelasan dan menelaah

dokumen apakah ada dilakukan
pelatihan penggunaan APAR,
ketersediaan APAR jika terjadi
kebakaran
3. Observasi dan mencari bukti-bukti

pelaksanaan SOP Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
4. Melihat proses kegiatan pelaksanaan

pengendalian dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Meminta penjelasan dan mewancarai

petugas tentang kompetensi sebagai
pengelola keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
6. Melihat proses pelaksanaan kegiatan

sterilisasi dan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara
berkala.
7. Standar 8.7 Menanyakan dan menelaah

dokumen tentang penilaian dan
evaluasi kompetensi tenaga klinis
dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
8. Melihat proses kegiatan Penilaian
kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi,
dan tindak lanjut
9. Observasi keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Lampiran: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses/prosedur Pemantauan lingkungan, Pemeliharaan fasilitas

UNIT: Manajemen keamanan lingkungan ,
Proses dan peralatan , proses rekrutmen , pengembangan dan peralatan dan Sumberdaya Manusia
pendidikan tenagaklinis
-

Unit kerja: Manajemen keamanan lingkungan , Auditor Audite

peralatan dan Sumberdaya Manusia Puskesmas
Muara Delang
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program KIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Wawancara dan telaah dokumen
penanggung jawab program KIA
Pedoman pelaksanaan program KIA
seperti KAK, SOP jenis pelayanan KIA,
bukti kegiatan SPT, LPD
3. Wawancara dan telaah dokumen tentang
kegiatan program KIA berjalan sesuai
dengan RPK
4. Melakukan pemeriksaan silang,
menganalisis data dan informasi tentang
cakupan persalinan di fasilitas kesehatan
perbulan
pengisian kohort ibu oleh bidan didesa
pelaporan cakupan program KIA
7. Melihat proses pelaksanaan kegiatan ANC
yang dilakukan petugas di Poli KIA
Lampiran: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Pelayanan Bumil, bulin,bufas dan Persalinan di Faskes UNIT: Program KIA
Kriteria Audit Capaian Pelayanan Bumil, bulin,bufas, pelayanan neonates dan Persalinan di Faskes
-

Unit kerja: program KIA di Puskesmas Muara Auditor Audite

Delang
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Kegiatan Pelaksanan Posyandu

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Prosedur pelaksanaan Meminta penjelasan dan mewancarai
Posyandu kader apakah sebelum hari buka
Posyandu Kader menyebarluaskan jadwal
hari buka Posyandu kepada Masyarakat

Apakah kader mempersiapkan tempat
pelaksanaandan sarana
PosyanduPosyandu

pakah kader melakukan pembagian tugas
antar kader

apakah kader berkoordinasi dengan
petugas kesehatan dan petugas lainnya
5. Observasi dan mewancarai kader apakah
kader mempersiapkan bahan PMT
penyuluhan
6. Observasi dan mengamati proses
pelaksanaan kegiatan kader melakukan
pelaksanaan Posyandu dengan ating 5
meja/langkah yaitu pendaftaran,
Penimbangan, pencatatan, Penyuluhan
dan pelayanan Kesehatan dan KB
7. Observasi dan mengamati proses kegiatan

kader melakukan pencatatan dan
pelaporan hasil pelaksanaan Posyandu
dengan benar

kader berserta petugas kesehatan
(bidan/puskesmas pembantu) apakah
melakukan rapat evaluasi paska Posyandu
(Rapat EPP)

kader berserta petugas kesehatan apakah
kader melaksanakan kegiatan diluar hari
buka posyandu yaitu kunjungan rumah
pada balita yang tidak hadir, gizi kurang,
gizi buruk dll
Kader dan petugas desa apakah didesa
sudah ada kelompok kerja posyandu
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Posyandu UNIT: Penyelenggaraan Posyandu
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Posyandu
Unit kerja: Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Auditor Audite

Muara Delang
Tanggal:
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut pertanggal: 8 juli 2018
No Uraian KetidakSesuaian/ Analisis ketidak Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah sesuaian/ penyelesaian jawabPelaksanaa penyelesa
masalah n tindak ian
lanjut
1. Tenaga yang memberikan Pengurusan SIK Petugas menindaklanjuti Akhir Oktober Anwar Sanusi Akhir Masih
pelayanan kesehatan tidak membutuhkan dengan mengajukan 2018 Teguh Wardoyo Oktober Dalam
sesuai standar kompetensi persyaratan tertentu pengurusan SIK Amd.AK 2018 proses
( tidak memiliki surat izin
Praktek sesuai Permenkes
75 tahun 2014 pasal 17)
2. Alat kesehatan laboratorium Puskesmas belum Puskesmas Mengajukan 08 Juli 2018 Penanggung 08 Juli Belum
belum juga dilakukan mendapat balasan usulan ulang permohonan Jawab inventaris 2018 juga ada
kalibrasi dan Validasi tentang usulan Kalibrasi dan Validasi alat barang ( Eman balasan
walaupun tahun kemarin kalibrasi dan validasi kesehatan labor ke Dinkes Budiono)
sudah diusulkan alat kesehatan labor Kabupaten dan meminta Teguh Wardoyo
balasan Amd.AK
3. Belum juga dilakukan Petugas telah Puskesmas mengajukan 08 Juli 2018 Ketatausahaan 08 Juli Dalam
Pemantapan Mutu menggusulkan PME usulan ulang permohonan Puskesmas 2018 proses
Eksternal( PME) ke Dinkes Kabupaten untuk penggusulan PME ke Muara Delang
namun belum juga Dinkes Kabupaten dan Teguh Wardoyo
terelisasi meminta jawaban usulan
tsb
Auditor Auditee
Eny Darmayanti,SST Teguh Wardoyo, Amd.AK
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program KIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
1. Prosedur pelaksanaan Mewancarai, meminta penjelasan dan
Program KIA telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

Pedoman pelaksanaan seperti KAK, RPK,
dan RUK
3. Wawancara dan telaah dokumen (Uraian
tugas, bukti kegiatan SPT, LPD)
tentang jadwal pelaksanaan kegiatan,
kesesuaian jadwal dengan petugas yang
melaksanakan
5. meminta penjelasan dan telaah
pengarsipan dokumen kegiatan yang
terlaksana dan yang tidak terlaksana
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program KIA UNIT: Penyelenggaraan Program KIA
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program KIA
Unit kerja: Program KIA di wilayah kerja Auditor Audite

Puskesmas Muara Delang
Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Promkes

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Promkes telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
UNIT: Penyelenggaraan Program

Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Promkes
Promkes
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Promkes
Unit kerja: Program Promkes di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Gizi

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Gizi telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Gizi UNIT: Penyelenggaraan Program Gizi
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Gizi
Unit kerja: Program Gizi di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Kesling

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Kesling telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesling UNIT: Penyelenggaraan Program Kesling
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesling
Unit kerja: Program Kesling di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program P2P

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program P2P telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program P2P UNIT: Penyelenggaraan Program P2P
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program P2P
Unit kerja: Program P2P di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Perkesmas

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Perkesmas telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Perkesmas

Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Perkesmas
Perkesmas
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Perkesmas
Unit kerja: Program Perkesmas di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Keswa

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Keswa telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program Keswa
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Keswa UNIT: Penyelenggaraan Program Keswa
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Keswa
Unit kerja: Program Keswa di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Lansia

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Lansia telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program Lansia
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Lansia UNIT: Penyelenggaraan Program Lansia
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Lansia
Unit kerja: Program Lansia di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program UKS/UKGS

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program UKS/UKGS telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program UKS/UKGS

Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program UKS/UKGS
UKS/UKGS
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program UKS/UKGS
Unit kerja: Program UKS/UKGS di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Batra

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Batra telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program Batra
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Batra UNIT: Penyelenggaraan Program Batra
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Batra
Unit kerja: Program Batra di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Kesja Olga

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Kesja Olga telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program Kesja Olga
UNIT: Penyelenggaraan Program Kesja

Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesja Olga
Olga
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesja Olga
Unit kerja: Program Kesja Olga di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Program Kesga

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Program Kesga telaah dokumen Ada SK penanggung
jawab dan STR

dan RUK
melaksanakan
Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Program Kesga
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesga UNIT: Penyelenggaraan Program Kesga
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Program Kesga
Unit kerja: Program Kesga di wilayah kerja Auditor Audite

Tanggal:

Instrumen Audit 2021 Wulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit 2021 Wulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Loket pendaftaran Puskesmas Muara Delang

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Rekam Medis Puskesmas Muara Delang

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

8 Telaah dokumen ketetapan tentang isi dari

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Poli Gigi Puskesmas Muara Delang

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

2. ada bukti kebijakan tentang

6. Mencari bukti proses proses

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Poli Umum Puskesmas Muara Delang

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Poli KIA/KB Puskesmas Muara Delang

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Kriteria Audit Standar Akreditasi prosedur pelayanan MTBS

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Poli Lansia Puskesmas Muara Delang

Lampiran : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Analisis Akar Permasalahan :

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : Apotek Puskesmas Muara Delang