INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi disusun perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur   SK Kepala  
pendaftaran. Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
 rujukan)
 
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur     Bagan alur  
pendaftaran. pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan

mengikuti prosedur pendaftaran pada sosialisasi, bukti
tersebut. petugas pelaksanaan monitoring
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur
evaluasi pendaftaran
pelaksanaan
prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan .
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi,
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak
proses pendaftaran. saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan   Bukti pelaksanaan

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan
terhadap hasil pembahasan hasil
survey dan complain survey dan complain
pelanggan dan pelanggan
pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi pasien   .
terjamin di tempat pendaftaran dengan
pendaftaran. memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
oleh pasien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis

dilakukan untuk
memenuhi Rekomendasi Nilai

1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam
disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan standar
bukti lain yang
perlu disiapkan
    Media informasi di
tempat pendaftaran
Evaluasi ttg Hasil evaluasi
penyampaian terhadap
informasi penyampaian
pendaftaran kepada informasi di
pasien (evaluasi tempat
dapat dilakukan pendaftaran
melalui survey)
(Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet,
dalam survey: informasi. poster, ketersediaan
pendapat pelanggan informasi tentang
dalam hal sarana pelayanan,
memperoleh antara lain tarif,
informasi lain jika jenis pelayanan,
dibutuhkan) rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
Proses pemberian   Logbook (catatan)
informasi di tempat tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh
tanggapan petugas pelanggan
akan permintaan Hasil evaluasi
infromasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang kerjasama dengan informasi tentang
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

6. Tersedia informasi     Ketersediaan

tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sejak proses pendaftaran.

Kegiatan yang perlu

Dokumen Fakta dan Analisis
dilakukan
Rekomendasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementa
si dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga
proses pendaftaran dengan dalam bentuk flyer,
cara dan bahasa yang papan pengumunan,
dipahami oleh pasien poster, dsb(Catatan:
dan/keluarga acuan UU No.
36/2009 tentang
Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang
Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan    Bukti
pasien/keluarga kewajiban pasien pelaksanaan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. sosialisasi
selama proses pendaftaran Pelaksanaan
penyampaian
 informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan  
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti-
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan
pasien pada saat penyampaian informasi
pasien mendaftar

4. Pendaftaran dilakukan     Persyaratan  

oleh petugas yang terlatih kompetensi petugas,
dengan memperhatikan pola ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas     Persyaratan  

yang bertugas di ruang kompetensi petugas
pendaftaran pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran  

dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan
responsif terhadap dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsive, efisien
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Pelaksanaan SOP koordinasi dan  
koordinasi antar unit komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)

8. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan   Bukti

Puskemas memenuhi hak kewajiban pasien sosialisasi
dan kewajiban baik kepada pasien hak dan
pasien/keluarga, dan (misal brosur, kewajiban
petugas dalam proses leaflet, poster) pasien baik
pemberian pelayanan di maupun karyawan kepada
Puskesmas (misal melalui rapat) pasien
(misal
brosur,
leaflet,
poster)
maupun
karyawan
(misal
melalui
rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan Rekomendasi Nilai
dilakukan men disiapkan bukti-bukti lain yang
regula perlu disiapkan
Elemen Penilaian si Fakta dan analisis
yang
perlu
disusu
n
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur   SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. alur pelayanan. Hasil
yang dipahami oleh petugas Evaluasi evaluasi pemahaman
pemahaman petugas tentang alur
petugas tentang alur pelayanan
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien  
pasien/keluarga kepada
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan tentang
dan prosedur pelayanan tahapan/proseudr
klinis pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis     Brosur, papan pengumuman  
pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan pelayanan

4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, pelayanan kesehatan
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn yang bekerjasama
rujukan diagnostik, dan konsultatif)
rujuakn konsultatif)

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu disusun perlu disusun kegiatan/bukti-
memenuhi persyaratan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, hasil identifikasi
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan hambatan bahasa,
yang paling sering terjadi penghalang yang sering budaya, bahasa,
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan
dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak

untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada
waktu pasien kebiasaan, dan pasien dengan
membutuhkan pelayanan di penghalang yang sering hambatan bahasa,
Puskesmas. terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan,
dan tindak lanjutnya dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya   Bukti adanya
dilaksanakan. untuk mengatasi jika pelaksanaan tindak
hambatan dalam lanjut untuk
pelayanan mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria: 7.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan regulasi yang harus perlu disusun implementasi
yang diminta oleh disiapkan untuk dan bukti lain
standar memenuhi persyaratan yang perlu
standar disiapkan
1. Terdapat prosedur    SOP pengkajian awal  
pengkajian awal yang klinis (screening)
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian
puskesmas memberikan pelayanan tenaga yang ada
klinis dengan
persyaratan
kompetensi
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar SOP asuhan kepatuhan pada
standar profesi dan standar asuhan keperawatan SOP
asuhan Klinis/standar
asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan pelayanan klinis agar medis
pengulangan yang tidak pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan
perlu pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk tidak tidak adanya
perlu melakukan pengulangan pengulangan
(Dapat juga dilakukan yang tidak perlu baik yang tidak perlu.
audit rekam medis oleh dalam pemeriksaan (bukti
puskesmas untuk penunjang maupun evaluasi/audit
menganalisis adanya pemberian terapi. SOP rekam medis
pengulangan yang tidak pengkajian untuk
perlu, dan jika ada mencerminkan menganalisis
dilakukan tindak lanjut) pencegahan adanya
pengulangan yang tidak pengulangan
perlu yang tidak perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
petugas yang melayani pasien.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu implementasi
dilakukan untuk memenuhi
disusun disiapkan dan bukti lain
persyaratan standar
yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pelaksanaan
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi pertemuan dan
pengkajian dan harus kesehatan lain) untuk kesepakatan isi
dicatat dalam rekam medis menyusun form rekam medis rekam medis
(menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)

2. Informasi tersebut SOP kajian awal  Isi rekam medis

meliputi informasi yang yang memuat meliputi
dibutuhkan untuk kajian informasi apa saja informasi untuk
medis, kajian keperawatan, yang harus kajian medis,
dan kajian lain yang diperoleh selama kajian
diperlukan proses pengkajian keperawatan,
dan kajian
profesi
kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan    Koordinasi dan
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis komunikasi
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu didalamnya harus dalam
perolehan dan transfer maupun pergantian ada kebijakan pelayanan
pemanfaatan informasi shift, maupun pelaporan koordinasi dan tercatat dalam
tersebut secara tepat waktu kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar rekam medis
 sesuai dengan SOP, demikian praktisi klinis)
juga koordinasi pada kasus SOP koordinasi dan
yang memerlukan komunikasi tentang
penanganan terintegrasi informasi kajian
kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dialukan merupakan regulasi perlu disiapkan implementa
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan si dan bukti
standar lainyang
perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk  Bukti
menggunakan kriteria ini. petugas IGD (dokter dan pelaksanaan
perawat yang melayani pelatihan
mempunyai kompetensi yang dan bukti
dipersyaratkan untuk sertifikat
melayani di unit gawat kompetensi
darurat petugas
yang
melayanai di
gawat
darurat
3. Pasien diprioritaskan Prioritas pasien dilakukans    
atas dasar urgensi esuai dengan triase
kebutuhan.

4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti

diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang resume
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses medis
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan pasien yang
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan dirujuk yang
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat menunjukka
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk n kondisi
menerima rujukan) stabil pada
saat dirujuk
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria: 7.3.1.
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
regulasi yang harus perlu disiapkan dan bukti lain yang
persyaratan standar
disusun perlu disiapkan
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang yang memberikan klinis yang melakukan
melakukan kajian pelayanan klinis. pada rekam medis
pasien
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka  Bukti rekam medis
antar profesi yang Puskesmas tentang pada kasus yang
profesional untuk kebijakan pelayanan ditangani antar
melakukan kajian jika klinis memuat :”jika profesi
diperlukan penanganan diperlukan
secara tim pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan SOP pendelegasian  
proses pendelegasian wewenang klinis
wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti
kewenangan telah dapat diberi delegasi pelatihan yang pelatihan:sertifikat,
mengikuti pelatihan yang wewenang, sesuai dengan harus diikuti dan kerangka acuan
memadai, apabila tidak persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan 
tersedia tenaga kesehatan harus diikuti untuk tenaga
profesional yang memenuhi profesional yang
persyaratan belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi persyaratan disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Evaluasi kelengkapan   Daftar inventaris Bukti evaluasi
peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal: peralatan
pengkajian awal pasien Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP pemeliharaan Jadual  Bukti pelaksanaan
terhadap peralatan di pemeliharaan peralatan peralatan, SOP pemeliharaan, pemeliharaan alat
tempat pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP sterilisasi peralatan jadual kalibrasi dan kalibrasi
dan jadwal yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat

3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana sarana (gedung), pemeliharaan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. jadwal sarana, dan
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP peralatan.
sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan Bukti pengecekan
Pengecekan kuman pada yang perlu peralatan yang
alat yang telah disterilkan. telah disterilisasi.
disterilisasi. Tidak Kebijakan Bukti monitoring
menggunakan ulang pemeliharaan penggunaan
peralatan disposable. sarana dan peralatan
Monitoring tidak peralatan, dan disposable
terjadinya reuse kebijakan
peralatan dispossable menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
 peralatan yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria: 7.4.1.
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Fakta dan analissi Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan
dilakukan untuk regulasi yang perlu perlu disusun dan bukti
Elemen Penilaian
memenuhi disusun kegiatan lain
persyaratan standar yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan   Kebijakan pelayanan  
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan
menyusun rencana layanan penyusunan rencana
medis dan rencana layanan layanan.
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan
penanganan secara tim. rencana layanan medis.
SOP penyusunan
rencana layanan terpadu
jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
Sosialisasi tentang    Bukti
kebijakan pelayanan pelaksanaan
klinis, dan prosedur sosialisasi
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian
rencana terapi dan/atau klinis) layanan klinis
rencana asuhan dengan dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut terhadap
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis hasil
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis

5. Dilakukan evaluasi  Evaluasi terhadap   Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil terhadap
hasil tindak lanjut. tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi/audit klinis tindak lanjut
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementa
dilakukan untuk memenuhi disusun si dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
Proses penyusunan rencana .    
layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan   Bukti SOAP
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) medis
dicapai

3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Proses penyusunan rencana
layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
.Dalam kebijakan Form kajian  Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan biologis, kebutuhan
memuat bagaimana psikologis, social, biologis,
proses penyusunan spiritual, dan tata nilai psikologis,
rencana layanan dalam rekam medis social,
dilakukan dengan pasien spiritual,
mempertimbangkan dan tata
kebutuhan biologis, nilai dalam
psikologis, sosial, rekam
spiritual dan tata medis
nilai budaya pasien pasien
SK Kepala  
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan
jika dimungkinkan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disusun implementa
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun si dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan  
paripurna untuk mencapai dilakukans ecara paripurna terpadu
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus
tenaga kesehatan dan yang perlu penanganan tim
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan Penyusunan layanan terpadu Dokumentas

tersebut disusun dengan sesuai rencana layanan i SOAP dari
tahapan waktu yang jelas berbagai
disiplin
praktisi
klinis yang
terkait
dalam
rekam
medis
3. Rencana layanan Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentas
tersebut dilaksanakan sesuai rencana yang disusun i
dengan pelaksanaan
mempertimbangkan asuhan
efisiensi pemanfaatan sesuai
sumber daya manusia dengan
berbagai
disiplin
praktisi
klinis yang
terkait
dalam
rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan  Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis identifikasi
dipertimbangkan sejak awal juga menyebutkan risiko pada
dalam menyusun rencana kewajiban saat kajian
layanan melakukan pasien
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian  Bukti
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang catatan
risiko pengobatan efek samping dan risiko
risiko pengobatan pengobatan
dalam
rekam
medis
6. Rencana layanan Pendokumentasian rencana  Dokumenta
tersebut didokumentasikan layanan terpadu si dalam
dalam rekam medis Rekam
medis
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan  Bukti
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien catatan
pendidikan/penyuluhan juga berisi pendidikan
pasien. mewajibkan pasien pada
dilakukan rekam
pendidikan/penyulu medis
han pasien.
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disusun implementa
Elemen Penilaian dilakukan agar memenuhi disusun si dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed  Bukti
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent pelaksanaan
mengenai tindakan yang berisiko informes
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir     Form informed  

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk    SOP informed  

memperoleh persetujuan consent
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed  Dokumen

consent didokumentasikan. consent pada rekam medis bukti
pelaksanaan
informed
consent
pada rekam
 medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap  SOP evaluasi  Bukti
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, evaluasi dan
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, tindak lanjut
consent. tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
informed
consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria: 7.5.1.
Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementa
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi disusun si dan bukti
persyaratan standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Tersedia prosedur    SOP rujukan  
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan  Catatan
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain rujukan
pasien untuk menjamin pada rekam
kelangsungan layanan medis

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan  

mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan  
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.

Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan
 regulasi yang perlu perlu disiapkan implementa
disusun si dan bukti
lain yang
perlu
disusun
1. Informasi tentang Pelaksanaan pemberian SOP rujukan  Bukti
rujukan disampaikan informasi tentang rujukan catatan
dengan cara yang mudah pada pasien rujukan
dipahami oleh dalam
pasien/keluarga pasien rekam
medis
2. Informasi tersebut SOP rujukan  Bukti
mencakup alasan rujukan, memuat Isi catatan
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rujukan
kapan rujukan harus alas an rujukan, dalam
dilakukan sarana yang dituju, rekam
kapan harus medis
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan sarana   Perjanjian Kerja Sama  
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan dan
persyaratan disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume klinis
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk pada rekam
dikirim ke fasilitas medis pasien
kesehatan penerima yang dirujuk
rujukan bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  

kondisi pasien. memuat
pembuatan resume
klinis da nisi resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
prosedur dan tindakan- memuat
tindakan lain yang telah pembuatan resume
dilakukan klinis da nisi resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
 kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
kebutuhan pasien akan memuat
pelayanan lebih lanjut pembuatan resume
klinis da nisi resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan dan
persyaratan disusun bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor pasien selama proses monitoring
oleh staf yang kompeten. rujukan pasien selama
 proses
rujukan yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf yang   Persyaratan  
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang mendampingi
pasien ketika
dirujuk untuk
melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan
rujukan
Standar: 7.6.
Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria: 7.6.1.
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk memenuhi regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
persyaratan standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
  Pedoman/panduan Referensi untuk
pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan klinis pedoman/panduan
pelayanan klinis
Proses penyusunan dan    Hasil-hasil
penerapan rencana layanan audit klinis
dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan layanan    
sesuai dengan panduan/SOP
Proses pelaksanaan layanan    
sesuai rencana layanan
     Pendokument
asian rencana
dan
pelaksanaan
layanan klinis
 dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan    Catatan dalam
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai rekam medis
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien tentang
pasien. perkembangan
pasien,
perubahanren
cana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut  Pencatatan perubahan   Kelengkapan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahan
rencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir  Bukti
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consnet pelaksanaan
pasien memperoleh memberikan persetujuan informed
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu perlu disiapkan implementa
dilakukan untuk memenuhi disusun si dan bukti
persyaratan standar lain yan
gperlu
disiapkan
 Praktisi klinis bersama-sama   Daftar kasus-kasus  Bukti
mengidentifikasi kasus-kasus gawat pelaksanaan
gawat darurat dan/atau darurat/berisiko tinggi pertemuan
berisiko tinggi yang biasa yang biasa ditangani untuk
terjadi mengidentifi
 kasi kasus-
kasus gawat
darurat dan
berisiko
tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pelayanan klinis
pasien gawat darurat memuat kebijakan
(emergensi) tentang
penanganan pasien
gawat darurat,
SOP penanganan
pasien gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pelayanan klinis
pasien berisiko tinggi memuat kebijakan
tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan
pasien berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama  
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan:
universal) terhadap infeksi Universal Panduan
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Dokumen Fakta dan analisis

Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Nilai
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi yang harus disusun perlu disiapkan implementa
persyaratan standar si dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Penanganan,    SK Kepala  
penggunaan dan pemberian Puskesmas dan SOP
obat/cairan intravena penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan pemberian obat
dan prosedur yang baku dan/atau cairan
intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:  Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan
dan prosedur Audit pemberian cairan pemberian
intravena obat/cairan intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu yang perlu disusun perlu disiapkan implementa
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi si dan bukti
standar lain yang
perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator   Ketetapan tentang  
untuk memantau dan indikator klinis yang
menilai pelaksanaan digunakan untuk
layanan klinis. pemantauan dan
 evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan    
penilaian terhadap layanan dan penilaian dengan
klinis dilakukan secara menggunakan indikator yang
kuantitatif maupun ditetapkan
kualitatif

3. Tersedia data yang     Data hasil monitoring  

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil  

terhadap indikator yang indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut  
terhadap hasil analisis dan evaluasi terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Tersedia kebijakan dan   Kebijakan dan SOP  
prosedur untuk identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien penanganan
sesuai dengan kebutuhan keluhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk   SOP penanganan  

menangani dan dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi  Bukti

pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan identifikasi
keluhan pasien tindak lanjut keluhan,
analisis dan
tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi     Dokumentasi hasil  Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentas
lanjut keluhan dan tindak lanjut i keluhan,
pasien/keluarga pasien. keluhan analisis, dan
 tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa Fakta dan analisis
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Tersedia kebijakan dan    SK Kepala  
prosedur untuk Puskesmas tentang
menghindari pengulangan kebijakan pelayanan
yang tidak perlu dalam klinis juga memuat
pelaksanaan layanan kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan

2. Tersedia kebijakan dan  
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala  
Puskesmas tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam pelayanan.
SOP layanan klinis
yang berisi alur
pelayanan klinis,

3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindaka
n dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Melakukan integrasi    
(keterpaduan) dalam
pelayanan klinis dan
penunjang sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementa
si dan bukti
 lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian  Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pemberitah
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan uan hak
menolak atau tidak didalamnya pengobatan dan form pasien yang
melanjutkan pengobatan. memuat hak untuk penolakan atau tidak antara lain
menolak atau tidak melanjutkan untuk
melanjutkan pengobatan menolak
pengobatan. SOP atau tidak
tentang penolakan melanjutkan
pasien untuk pegobatan
menolak atau tidak Bukti
melanjutkan pengisian
pengobatan. Dalam form
kebijakan tersebut informasi
juga harus memuat dan form
informasi tentang penolakan
konsekuensi dan jika menolak
tanggung jawab jika atau tidak
menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak    
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas
tentang konsekuensi dari memberikan informasi
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda    
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian    Bukti

pelayanan memberitahukan informasi tentang pelaksanaan
pasien dan keluarganya tersedianya alternatif pemberian
tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan informasi
alternatif pelayanan dan tentang
pengobatan. tersedianya
alternative
pelayanan
dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria: 7.7.1.
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementa
si dan bukti
 lain
1. Tersedia pelayanan   SK tentang jenis-  
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal    SK tentang tenaga  

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP  Catatan

lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi dalam
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di rekam
prosedur yang jelas Puskesmas medis
tentang
anestesi
local dan
sedasi yang
diberikan
dan proses
monitoringn
ya
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form  Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan montioring pelaksanaan
petugas melakukan sedasi monitoring
monitoring status fisiologi status
pasien fisiologi
pasien
selama
 pemberian
anestesi
lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian   Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan pencatatan
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi dalam
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam rekam
medis medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum  Catatan
yang akan melakukan melakukan tindakan pada rekam
pembedahan minor pembedahan medis yang
melakukan kajian sebelum membuktika
melaksanakan pembedahan n
pelaksanaan
kajian
sebelum
dilaukan
pembedaha
n.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan  
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan  

yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed  

tindakan harus consent consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan  
berdasarkan prosedur yang pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi    Bukti

dituliskan dalam rekam catatan
medis operasi dan
anestesi
pada rekam
medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan  Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga monitoring
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan status
dalam rekam medis monitoring pada fisiologis
waktu pembedahan pasien pada
maupun pemberian saat dan
anestesi atau sedasi sesudah
Check list pembadaha
monitoring status n dan
fisiologis pasien anestesi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakuak Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa
si dan bukti
lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis catatan
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban dalam
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan rekam
pasien/keluarga pasien dan pendidikan medis
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyulu
han pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan  
penyuluhan kesehatan pada pasien
mencakup informasi Materi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, peralatan pasien, catatan
medik, aspek etika di pendidikan/
Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan penyuluhan  Bukti
media edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. pencatatan
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/ edukasi
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada pasien/kelu
keluarga dengan pasien, catatan arga
memperhatikan kondisi pendidikan/
sasaran/penerima informasi penyuluhan pada
(misal bagi yang tidak bisa pasien pada rekam
membaca medis penyuluhan

4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas  Hasil

terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan evaluasi
penyampaian informasi pada pasien, catatan terhadap
kepada pasien/keluarga pendidikan/ penyuluhan efektivitas
pasien agar mereka dapat pada pasien pada rekam penyampaia
berperan aktif dalam proses medis n
layanan dan memahami informasi/e
konsekuensi layanan yang dukasi pada
diberikan pasien

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria: 7.9.1.
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,  
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,  
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan,
makanan telah dipesan dan distribusi dan
dicatat untuk semua pasien pemberian
rawat inap. makanan pada
pasien rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,  
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan,
dan kebutuhan pasien distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan  Variasi pilihan  
pilihan makanan, maka menu pilihan makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian  

keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga
keluarga ikut menyediakan menyediakan
makanan bagi pasien. makanan

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Proses penyiapan dan SOP penyiapan  
distribusi makanan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Proses penyimpanan SOP penyimpanan  
makanan dan bahan makanan dan bahan
makanan makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan  
ketepatan waktu distribusi distribusi makanan,
makanan catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 Dokumen regulasi Dokumen Lain dan Rekam
bukti lain yang perlu implementa
dilakukan
disiapkan si dan bukti
lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi  
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi
gizi.

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi  

dipakai untuk dalam pemberian nutrisi
merencanakan, pada pasien dengan risiko
memberikan dan nutrisi
memonitor pemberian
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring    

asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap
terapi gizi

4. Respons pasien terhadap      Pencatatan

asuhan gizi dicatat dalam respons
rekam medis pasien
terhadap
asuhan gizi
dalam
rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria: 7.10.1.
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari
fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari
sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam

Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan  
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Kebijakan  

dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggun
g jawab untuk
memulangkan
pasien
Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan  
dan tindak lanjut sesuai pasien dan tindak
kreiteria yang diteapkan lanjut

4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut  Bukti
terhadap umpan balik pada umpan balik pasien yang terhadap umpan umpan balik
pasien yang dirujuk kembali dirujuk kembali balik dari sarana pasien dari
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan sarana
yang berlaku, dan yang merujuk balik kesehatan
rekomendasi dari sarana lain, dan
kesehatan rujukan yang bukti tindak
merujuk balik. lanjut yang
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif  Bukti
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaia
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan n informasi
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak tentang
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan alternative
dilakukan pelayanan
 pada pasien
yang
semestinya
dirujuk
tatapi tidak
mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementa
dilakukan
si dan bukti
lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan  Bukti
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak pemberian
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau lanjut pasien, SOP informasi
diberikan oleh petugas rujukan rujukan tentang
kepada pasien/keluarga tindak lanjut
pasien pada saat layanan
pemulangan atau jika pada saat
dilakukan rujukan ke sarana pemulangan
kesehatan yang lain atau rujuak
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan    Bukti
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada bahwa
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang pasien
pasien/keluarga pasien diberikan paham
tentang
informasi
yang
diberikan
(dapat
berupa
paraf pada
form
informasi
yang
disampaikan
)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur evaluasi dan
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian tindak lanjut
informasi tersebut informasi,

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
dilakukan perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi  
pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien
rujukan meliputi selama proses
sebagaimana disebut pada EP rujukan, antara lain
1 tranportasi rujukan

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan  Catatan
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan dalam rekam
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien medis yang
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih menyatakan
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan informasi
diberi informasi yang sudah
memadai dan diberi diberikan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,

sesuai dengan SOP rujukan kriteria rujukan kriteria pasien-
pasien yang
perlu/harus dirujuk  
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien