INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
memenuhi disusun perlu disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur   SK Kepala   1. ada SK 1. Susun 5
pendaftaran. Puskesmas Kepala SOP
tentang Kebijakan Puskesmas Pendaftara
Pelayanan Klinis tentang n
(mulai dari Kebijakan
pendaftaran Pelayanan
sampai dengan Klinis (mulai
 pemulangan dan dari
rujukan) pendaftaran
  sampai
SOP pendaftaran dengan
pemulangan
dan rujukan)
2. belum ada
SOP
pendaftaran
2. Tersedia bagan alur     Bagan alur   Ada Bagan alur 10
pendaftaran. pendaftaran pendaftaran dan
ditempel di loket
pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti Lakukan 0
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti pelaksanaan sosialisasi setelah
petugas pelaksanaan monitoring sosialisasi, bukti SOP disusun
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan pendaftaran monitoring
prosedur pendaftaran kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan Bagan alur sudah 10
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi, ditempel di dinding
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb loket pendaftaran
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Bukti fisik kotak Panduan/  Hasil-hasil survey Belum ada Susun 0
mengetahui bahwa atau mekanisme lain saran dan kuision prosedur(SOP) Panduan/prosedur Panduan/prosedur
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak er survey pelanggan survey pelanggan survey pelanggan
proses pendaftaran. saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Sop Bukti pelaksanaan Belum ada Bukti Lakukan 0
jika pelanggan tidak puas pembahasan Kuisioner pertemuan pembahasan pelaksanaan Pertemuan
terhadap hasil survey Fisik kotak saran hasil survey dan pertemuan pembahasan
dan complain Tindak lanjut complain pelanggan pembahasan hasil terhadap hasil
pelanggan dan terhadap hasil Bukti pelaksanaan survey dan complain survey dan
pelaksanaan tindak survey, kuisioner tindak lanjut pelanggan complain
lanjut hrs ada Bukti pelaksanaan pelanggan dan
pertanyaan tindak lanjut pelaksanaan
terbuka dan harus tindak lanjut
dpt diketahui akar setelah survey
pemasalahan pelanggan
dilakukan
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan PMK no.11 tahun SOP identifikasi   Belum adaSOP Susun SOP 0
terjamin di tempat pendaftaran dengan 2017 tentang pasien identifikasi pasien identifikasi pasien
pendaftaran. memperhatikan keselamatan
ketepatan identitas pasien
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
 verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.

Dokumen
Rekomendasi Nilai
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk
Elemen Penilaian Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam Fakta dan Analisis
memenuhi
disiapkan perlu disiapkan implementasi
persyaratan standar
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia media informasi     Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg UANG tentang Sosialisasi Hasil evaluasi
membutuhkan informasi penyampaian penyampaian informasi terhadap
pendaftaran memperoleh informasi ditempat pendaftaran penyampaian
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada UANG harus dilengkapi informasi di
yang dibutuhkan pasien (evaluasi 5w 1h tempat
dapat dilakukan pendaftaran
melalui survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian infor Brosur, leaflet, Bukti gabar
memperoleh informasi lain dalam survey: masi. poster, ketersediaan penyampaian
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan informasi tentang informasi
antara lain tarif, jenis dalam hal sarana pelayanan, kepada pasien
pelayanan, rujukan, memperoleh antara lain tarif, jenis
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika pelayanan, rujukan,
untuk Puskesmas dibutuhkan) ketersediaan tempat
perawatan/rawat inap dan tidur untuk Puskesmas
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain
yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Proses pemberian   Logbook

tanggapan sesuai yang informasi di tempat (catatan)
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap petugas ketika
tanggapan petugas diminta
akan permintaan informasi oleh
infromasi pelanggan
Hasil evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
5. Tersedia informasi Dokter berapa?ada dokter Rujukan berupa apa? Ketersediaan
tentang kerjasama dengan spesialis atau tidak? Diagnostic? informasi
fasilitas rujukan lain konsultatif? tentang fasilitas
rujukan, MOU
dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi     Ketersediaan
tentang bentuk kerjasama informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk
kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban
tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka
dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait
dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami
baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien sejak proses pendaftaran.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis

 dilakukan
Rekomendasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb(Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Untuk petugas, buat    Bukti
pasien/keluarga kewajiban pasien pertanyaan terbuka (umpan pelaksanaan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. balik) sosialisasi
selama proses pendaftaran Pelaksanaan (Foto)
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan  
kewajban pasien. kewajiban pasien kepada
Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti-
dan kewajiban bukti pelaksanaan
pasien pada saat penyampaian informasi
pasien mendaftar
    Persyaratan  
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
   D3 rekam medis menurut Persyaratan  
pmk 75 kompetensi petugas
pendaftaran
Proses pendaftaran SOP pendaftaran (sikap)  
pasien dilakukan
dengan ramah,
responsive, efisien
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Pelaksanaan SOP koordinasi dan  
koordinasi antar unit komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan   Bukti

memenuhi hak dan kewajiban pasien sosialisasi hak
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien dan
dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, kewajiban
pemberian pelayanan di poster) maupun pasien baik
Puskesmas karyawan (misal kepada pasien
melalui rapat) (misal brosur,
leaflet, poster)
maupun
karyawan
(misal melalui
rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepad a pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan
tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
 Dokumen
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Eksternal
dilakukan sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur   SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. pasien alur pelayanan. Hasil
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman evaluasi pemahaman
petugas tentang alur petugas tentang alur
pelayanan pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan  
pasien/keluarga kepada pasien
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis    Sk jenis Brosur, papan  

pelayanan di Puskesmas pelayanan pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan (admen) jenis dan jadwal
pelayanan

4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan

dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan dengan sarana rujukan.pelayanan klinis
lain untuk menjamin lain untuk rujukan kesehatan untuk dengan fasiltas
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan klinis, rujukan pelayanan kesehatan
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn diganostik, dan rujukan yang bekerjasama
rujukan diagnostik, dan konsultatif) konsultatif,
rujuakn konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti
Puskesmas mengidentifikasi bahasa, budaya, kebiasaan, dan pelaksanaan
hambatan bahasa, budaya, penghalang yang sering terjadi dalam pertemuan
kebiasaan, dan penghalang pelayanan dan tindak lanjutnya dan hasil
yang paling sering terjadi identifikasi
pada masyarakat yang hambatan
dilayani bahasa,
budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang
lain.
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti upaya
untuk mengatasi atau bahasa, budaya, kebiasaan, dan tindak lanjut
membatasi hambatan pada penghalang yang sering terjadi dalam untuk
waktu pasien membutuhkan pelayanan dan tindak lanjutnya mengatasi
pelayanan di Puskesmas. jika ada
 pasien dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika   Bukti adanya
dilaksanakan. hambatan dalam pelayanan pelaksanaan
tindak lanjut
untuk
mengatasi
jika ada
pasien dengan
hambatan
bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan
penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian.
Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
sebagai perlu disusun implementasi
regulasi dan bukti lain
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk yang yang perlu
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan yang diminta harus disiapkan
oleh standar disiapkan
untuk
memenuh
i
persyarata
n standar
1. Terdapat prosedur    SOP  
pengkajian awal yang pengkajia
paripurna (meliputi n awal
anamesis/alloanamnesis, klinis
pemeriksan fisik dan (screening
pemeriksaan penunjang )
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan kompetens i tenaga Persyarata Bukti hasil
oleh tenaga yang kompeten klinis yang bekerja di puskesmas n evaluasi/anali
untuk melakukan kajian kompeten sis kesesuaian
si, pola tenaga yang
ketenagaa ada dengan
n, dan persyaratan
kondisi kompetensi
ketenagaa
n yang
memberik
an
pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan pada SOP SOP pelayanan medis, Hasil
diagnosis mengacu pada klinis/standar asuhan SOP asuhan monitoring
standar profesi dan standar keperawatan kepatuhan
asuhan pada SOP
Klinis/standar
asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan Dalam Catatan

ada menjamin tidak terjadi pengulangan-pengulangan yang tidak kebijakan rekam medis
pengulangan yang tidak perlu pelayanan menunjukkan
perlu (Dapat juga dilakukan audit rekam klinis agar tidak adanya
medis oleh puskesmas untuk tercantum pengulangan
menganalisis adanya pengulangan yang keharusan yang tidak
tidak perlu, dan jika ada dilakukan praktisi perlu.
tindak lanjut) klinis (bukti
untuk evaluasi/audit
tidak rekam medis
melakuka untuk
n menganalisis
pengulang adanya
an yang pengulangan
tidak yang tidak
perlu baik perlu)
dalam
pemeriksa
an
penunjang
 maupun
pemberia
n terapi.
SOP
pengkajia
n
mencermi
nkan
pencegah
an
pengulang
an yang
tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan praktisi klinis Bukti
informasi apa saja yang (dokter, perawat, bidan, praktisi pelaksanaan
dibutuhkan dalam kesehatan lain) untuk menyusun form pertemuan
pengkajian dan harus dicatat rekam medis (menyepakati informasi dan
dalam rekam medis apa yang perlu dituliskan dalam rekam kesepakatan
medis) isi rekam
medis

2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang  Isi rekam

meliputi informasi yang memuat informasi apa medis
dibutuhkan untuk kajian saja yang harus meliputi
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama informasi
dan kajian lain yang proses pengkajian untuk kajian
diperlukan medis, kajian
keperawatan,
dan kajian
profesi
kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan komunikasi Dalam    Koordinasi
dengan petugas kesehatan dalam pelayanan klinis baik pada waktu kebijakan dan
yang lain untuk menjamin transfer maupun pergantian shift, pelayanan komunikasi
perolehan dan pemanfaatan maupun pelaporan kasus dan instruksi klinis dalam
informasi tersebut secara tindakan sesuai dengan SOP, demikian didalamn pelayanan
tepat waktu juga koordinasi pada kasus yang ya harus tercatat dalam
memerlukan penanganan terintegrasi ada rekam medis
kebijakan
koordinas
i dan
komunika
si antar
praktisi
klinis)
SOP
koordinas
i dan
komunika
si tentang
informasi
kajian
kepada
petugas/u
nit terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dialukan untuk yang perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar merupaka dan bukti
n regulasi lainyang perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada pelayanan Pedoman/
Puskesmas melaksanakan gawat darurat SOP
proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas IGD  Bukti

menggunakan kriteria ini. (dokter dan perawat yang melayani pelaksanaan
mempunyai kompetensi yang pelatihan dan
dipersyaratkan untuk melayani di unit bukti
gawat darurat sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans esuai dengan    
dasar urgensi kebutuhan. triase

4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum SOP Bukti resume

diperiksa dan dibuat stabil dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan medis pasien
terlebih dahulu sesuai rujukan yang menjadi tujuan rujukan pasien yang dirujuk
kemampuan Puskesmas emergensi yang
sebelum dirujuk ke (yang menunjukkan
pelayanan yang mempunyai memuat kondisi stabil
kemampuan lebih tinggi proses pada saat
stabilisasi, dirujuk
dan
memastik
an
kesiapan
tempat
rujukan
untuk
menerima
rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan dan bukti lain yang
Elemen Penilaian regulasi perlu disiapkan
memenuhi persyaratan standar
yang
harus
disusun
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyarata Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga kesehatan yang profesional sesuai persyaratan n kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
profesional dan kompeten kompeten yang memberikan klinis yang melakukan
 si pratisi pelayanan klinis. pada rekam medis
klinis
yang
melakuka
n kajian
pasien
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK  Bukti rekam medis
antar profesi yang Ka pada kasus yang
profesional untuk Puskesma ditangani antar profesi
melakukan kajian jika s tentang
diperlukan penanganan kebijakan
secara tim pelayanan
klinis
memuat :”
jika
diperluka
n
panangan
an secara
tim wajib
dibentuk
tim
kesehatan
antar
profesi”
SOP
penangan
kasus
yang
membutu
hkan
 penangan
an secara
tim antar
profesi
bila
dibutuhka
n
(termasuk
pelaksana
an
perawatan
kesehatan
masyarak
at/home
care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP  
pendelegasian wewenang pendelega
secara tertulis (apabila sian
petugas tidak sesuai wewenan
kewenangannya) g klinis

4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi Persyarata Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti delegasi wewenang, sesuai dengan n pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, persyaratan pelatihan yang harus diikuti pelatihan kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga yang pelatihan 
kesehatan profesional yang harus
memenuhi persyaratan diikuti
dan
pemenuha
 nnya
untuk
tenaga
profesion
al yang
belum
memenuh
i
persyarata
n
kompeten
si,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan peralatan   Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan yang dibandingkan dengan standar peralatan klinis di kelengkapan
memadai untuk melakukan Dokumen eksternal: peralatan
pengkajian awal pasien Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan SOP Jadual pemeliharaan,  Bukti
terhadap peralatan di tempat kalibrasi sesuai SOP dan jadwal pemelihar jadual kalibrasi pelaksanaan
pelayanan aan pemeliharaan
peralatan, alat dan
SOP kalibrasi
sterilisasi
peralatan
yang
perlu
disterilisa
si, jadwal
pemelihar
aan alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP Bukti
pelayanan yang digunakan (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan pemelihar pelaksanaan
menjamin keamanan pasien sterilisasi sesuai dengan SOP. aan sarana pemeliharaan
dan petugas Pengecekan kuman pada alat yang telah (gedung), sarana, dan
disterilisasi. Tidak menggunakan ulang jadwal peralatan.
peralatan disposable. Monitoring tidak pelaksana Bukti
terjadinya reuse peralatan dispossable an, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan
peralatan yang telah
yang disterilisasi.
perlu Bukti
disterilka monitoring
 n. penggunaan
Kebijakan peralatan
pemelihar disposable
aan sarana
dan
peralatan,
dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan
yang
digunakan
termasuk
tidak
boleh
mengguna
kan ulang
(reuse)
peralatan
yang
disposabl
e.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Fakta dan analissi Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disusun kegiatan dan
Elemen Penilaian regulasi bukti kegiatan
memenuhi persyaratan standar
yang lain yang
perlu perlu
disusun disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan   Kebijakan  
prosedur yang jelas untuk pelayanan
menyusun rencana layanan klinis
medis dan rencana layanan memuat K
terpadu jika diperlukan ebijakan
penanganan secara tim. penyusun
an
rencana
layanan.
SOP
penyusun
an
rencana
layanan
 medis.
SOP
penyusun
an
rencana
layanan
terpadu
jika
diperluka
n
penangan
an secara
tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan    Bukti
terkait dalam pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan pelaksanaan
klinis mengetahui kebijakan rencana layanan medis, dan layanan sosialisasi
dan prosedur tersebut serta terpadu
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis SOP audit Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan (audit klinis) klinis kesesuaian
rencana terapi dan/atau layanan klinis
rencana asuhan dengan dengan
kebijakan dan prosedur rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
 audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut hasil Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian evaluasi/audit klinis lanjut
antara rencana layanan terhadap hasil
dengan kebijakan dan evaluasi/audit
prosedur klinis

5. Dilakukan evaluasi  Evaluasi terhadap pelaksanaan dan   Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis terhadap
hasil tindak lanjut. pelaksanaan
tindak lanjut
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana layanan: .    
dan/atau tim kesehatan apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
melibatkan pasien dalam menerima reaksi pasien, memutuskan
menyusun rencana layanan bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan untuk   Bukti SOAP

untuk setiap pasien dengan semua pasien (Pelaksanaan SOAP) pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin medis
dicapai

3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana layanan .Dalam Form kajian  Bukti kajian
layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, kebijakan kebutuhan biologis, kebutuhan
mempertimbangkan psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pelayanan psikologis, social, biologis,
kebutuhan biologis, budaya pasien klinis spiritual, dan tata nilai psikologis,
psikologis, sosial, spiritual memuat dalam rekam medis social,
dan tata nilai budaya pasien bagaiman pasien spiritual, dan
a proses tata nilai
penyusun dalam rekam
an medis pasien
rencana
layanan
dilakukan
dengan
 memperti
mbangkan
kebutuhan
biologis,
psikologis
, sosial,
spiritual
dan tata
nilai
budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan SK  
tersedia, pasien/keluarga Kepala
pasien diperbolehkan untuk Puskesma
memilih tenaga/ profesi s tentang
kesehatan hak dan
kewajiban
pasien
yang di
dalamnya
memuat
hak untuk
memilih
tenaga
kesehatan
jika
dimungki
nkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disusun implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis dilakukans SOP  
paripurna untuk mencapai ecara paripurna dan terpadu untuk kasus layanan
hasil yang diinginkan oleh yang perlu penanganan tim terpadu
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu sesuai Dokumentasi

disusun dengan tahapan rencana layanan SOAP dari
waktu yang jelas berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
 medis
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu sesuai Dokumentasi
dilaksanakan dengan rencana yang disusun pelaksanaan
mempertimbangkan asuhan sesuai
efisiensi pemanfaatan dengan
sumber daya manusia berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat Kebijakan  Bukti
terjadi pada pasien kajian pasien pelayanan identifikasi
dipertimbangkan sejak awal klinis juga risiko pada
dalam menyusun rencana menyebut saat kajian
layanan kan pasien
kewajiban
melakuka
n
identifika
si risiko
yang
mungkin
terjadi
pada
pasien
(misalnya
risiko
jatuh,
resiko
alergi
 obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi tentang efek SOP  Bukti catatan
pengobatan diinformasikan samping dan risiko pengobatan penyampa risiko
ian pengobatan
informasi dalam rekam
tentang medis
efek
samping
dan risiko
pengobata
n
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana layanan  Dokumentasi
didokumentasikan dalam terpadu dalam Rekam
rekam medis medis

7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan  Bukti catatan

disusun juga memuat pelayanan pendidikan
pendidikan/penyuluhan pasien pasien pada
pasien. juga berisi rekam medis
mewajibk
an
dilakukan
pendidika
n/penyulu
han
pasien.
SOP
pendidika
n/penyulu
han
 pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan
keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih
untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan agar sebagai perlu disusun implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang tindakan SOP  Bukti
memperoleh informasi medis/pengobatan yang berisiko informed pelaksanaan
mengenai tindakan consent informes
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir     Form informed  

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk    SOP  

memperoleh persetujuan informed
tersebut consent

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed consent  Dokumen

consent didokumentasikan. pada rekam medis bukti
pelaksanaan
informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap pelaksanaan  SOP  Bukti
tindak lanjut terhadap informed consent dan tindak lanjutnya evaluasi evaluasi dan
pelaksanaan informed informed tindak lanjut
consent. consent, terhadap
hasil pelaksanaan
evaluasi, informed
tindak consent
lanjut
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia prosedur rujukan    SOP  
yang jelas serta jejaring rujukan
fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain SOP  Catatan
berdasarkan kebutuhan rujukan rujukan pada
pasien untuk menjamin rekam medis
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur persiapan pasien SOP  
mempersiapkan pasien/ rujukan persiapan
keluarga pasien untuk pasien
dirujuk rujukan

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas kesehatan SOP  

dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,
serta kapan rujukan harus dilakukan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi persyaratan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
sebagai perlu disiapkan implementasi
regulasi dan bukti lain
yang yang perlu
perlu disusun
 disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian informasi SOP  Bukti catatan
disampaikan dengan cara tentang rujukan pada pasien rujukan rujukan dalam
yang mudah dipahami oleh rekam medis
pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut SOP  Bukti catatan

mencakup alasan rujukan, rujukan rujukan dalam
sarana tujuan rujukan, dan memuat rekam medis
kapan rujukan harus Isi
dilakukan informasi
rujukan:
alas an
rujukan,
sarana
yang
dituju,
kapan
harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan sarana kesehatan   Perjanjian Kerja Sama  
dengan fasilitas kesehatan rujukan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam kegiatan
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan dan bukti lain
Elemen Penilaian regulasi yang perlu
memenuhi persyaratan
yang disiapkan
perlu
disusun
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis untuk pasien SOP . Resume klinis
atau resume klinis pasien yang dirujuk rujukan pada rekam
dikirim ke fasilitas medis pasien
kesehatan penerima rujukan yang dirujuk
bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Dalam  

kondisi pasien. SOP
rujukan
memuat
pembuata
n resume
klinis da
nisi
resume
klinis
yang
berisi
 kondisi
pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien
akan
tindak
lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam  
prosedur dan tindakan- SOP
tindakan lain yang telah rujukan
dilakukan memuat
pembuata
n resume
klinis da
nisi
resume
klinis
yang
berisi
kondisi
pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
 dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien
akan
tindak
lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam  
kebutuhan pasien akan SOP
pelayanan lebih lanjut rujukan
memuat
pembuata
n resume
klinis da
nisi
resume
klinis
yang
berisi
kondisi
pasien,
prosedur
dan
tindakan
yang telah
dilakukan,
dan
kebutuhan
pasien
akan
tindak
 lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan kegiatan dan
Elemen Penilaian regulasi bukti lain
memenuhi persyaratan
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama proses SOP rujukan Bukti
secara langsung semua rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses monitoring
staf yang kompeten. rujukan pasien selama
proses
rujukan yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf yang   Persyarata  
melakukan monitor sesuai n
dengan kondisi pasien. kompeten
si petugas
 yang
mendamp
ingi
pasien
ketika
dirujuk
untuk
melakuka
n
monitorin
g kondisi
pasien
selama
pelaksana
an
rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yang perlu
perlu disiapkan
disusun
1. Tersedia pedoman dan   Pedoman/ Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis panduan menyusun
pelayanan pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
SOP
Pelayanan
klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan penerapan    Hasil-hasil
penerapan rencana layanan rencana layanan dilaksanakan sesuai audit klinis
mengacu pada pedoman pedoman/SOP.
dan prosedur yang berlaku Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan sesuai    
sesuai dengan pedoman dan dengan panduan/SOP
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan sesuai    
dengan rencana layanan rencana layanan

5. Layanan yang diberikan      Pendokument

kepada pasien asian rencana
didokumentasikan dan
pelaksanaan
layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan pelaksanaan    Catatan
layanan dilakukan layanan sesuai perkembangan pasien dalam rekam
berdasarkan perkembangan medis tentang
pasien. perkembanga
n pasien,
perubahanren
cana layanan,
dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut  Pencatatan perubahan rencana dalam   Kelengkapan
dicatat dalam rekam medis rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembanga
n pasien,
perubahan
rencana
layanan, dan
 pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir  Bukti
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum memberikan informed consnet pelaksanaan
pasien memperoleh persetujuan tindakan (informed consent) informed
informasi sebelum consent
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk sebagai perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian regulasi dan bukti lain
memenuhi persyaratan standar
yang yan gperlu
perlu disiapkan
disusun
1. Kasus-kasus gawat  Praktisi klinis bersama-sama   Daftar kasus-kasus  Bukti
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat gawat darurat/berisiko pelaksanaan
tinggi yang biasa terjadi darurat dan/atau berisiko tinggi yang tinggi yang biasa pertemuan
diidentifikasi biasa terjadi ditangani untuk
mengidentifik
asi kasus-
kasus gawat
darurat dan
berisiko
tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pasien pelayanan
gawat darurat (emergensi) klinis
memuat
kebijakan
tentang
penangan
an pasien
gawat
darurat,
SOP
penangan
an pasien
gawat
darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pasien pelayanan
berisiko tinggi klinis
memuat
kebijakan
tentang
penangan
 an pasien
berisiko
tinggi.
SOP
penangan
an pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan kerjasama MOU kerjasama  
dengan sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lain untuk
yang lain, apabila tidak pelayanan gawat darurat, jika
tersedia pelayanan gawat puskesmas tidak menyediakan
darurat 24 jam pelayanan gawat darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, Dokumen eksternal

pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi SOP sebagai acuan:
universal) terhadap Kewaspad Panduan
terjadinya infeksi yang aan Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Dokumen Fakta dan analisis

Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam Nilai
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar regulasi perlu disiapkan implementasi
yang dan bukti lain
harus yang perlu
disusun disiapkan
1. Penanganan, penggunaan    SK  
dan pemberian obat/cairan Kepala
intravena diarahkan oleh Puskesma
kebijakan dan prosedur s dan SOP
yang baku pengguna
an dan
pemberia
n obat
dan/atau
cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan Rekam medis pasien:  Hasil audit
diberikan sesuai kebijakan intravena. pencatatan pemberian
dan prosedur Audit pemberian cairan intravena obat/cairan intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Materi Dokumen di Dokumen
Telusur Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator   Ketetapan  
untuk memantau dan tentang
menilai pelaksanaan layanan indikator
klinis. klinis
yang
digunakan
untuk
pemantau
an dan
evaluasi
layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan penilaian    
terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
dilakukan secara kuantitatif ditetapkan
maupun kualitatif

3. Tersedia data yang     Data hasil monitoring  

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian indikator Data analisis hasil  

terhadap indikator yang monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut  
terhadap hasil analisis evaluasi terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan   Kebijakan  
prosedur untuk dan SOP
mengidentifikasi keluhan identifika
pasien/keluarga pasien si keluhan
sesuai dengan kebutuhan pasien
dan hak pasien selama dan
pelaksanaan asuhan penangan
an
keluhan
2. Tersedia prosedur untuk   SOP  
menangani dan penangan
menindaklanjuti keluhan an dan
tersebut tindak
lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan tindak Hasil identifikasi  Bukti
pasien ditindaklanjuti lanjut terhadap keluhan pasien keluhan, analisis dan identifikasi
tindak lanjut keluhan,
analisis dan
tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi     Dokumentasi hasil  Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentasi
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan,
pasien/keluarga pasien. keluhan analisis, dan
tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam Fakta dan analisis
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan    SK  
prosedur untuk menghindari Kepala
pengulangan yang tidak Puskesma
perlu dalam pelaksanaan s tentang
layanan kebijakan
pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menghind
ari
pengulang
an yang
tidak
perlu,
antara lain
melalui:
penulisan
lengkap
dalam
rekam
medis:
semua
pemeriksa
an
penunjang
diagnostik
tindakan
dan
pengobata
n yang
diberikan
pada
pasien
dan
kewajban
perawat
dan
petugas
kesehatan
lain untuk
menginga
tkan pada
dokter
jika
terjadi
pengulang
an yang
tidak
perlu.
Dalam
SOP
layanan
klinis
memuat
jika
terjadi
pengulang
an
pemeriksa
an
penunjang
diagnostik
, tindakan,
atau
pemberia
n obat,
petugas
kesehatan
wajib
memberit
ahu
kepada
dokter
 yang
bersangku
tan.
2. Tersedia kebijakan dan   SK  
prosedur untuk menjamin Kepala
kesinambungan pelayanan Puskesma
s tentang
pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menjamin
kesinamb
ungan
dalam
pelayanan
.
SOP
layanan
klinis
yang
berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksa
an
penunjang
,
pengobata
n/tindaka
 n dan
rujukan
yang
menjamin
kesinamb
ungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi (keterpaduan)    
pelayanan penunjang yang dalam pelayanan klinis dan penunjang
dibutuhkan dipadukan sehingga tidak terjadi pengulangan yang
dengan baik, sehingga tidak tidak perlu
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Fakta dan analisis
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
 sebagai perlu disiapkan implementasi
regulasi dan bukti lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi SK Form penyampaian  Bukti
pelayanan memberitahukan tentang hak menolak dan tidak Kepala informasi jika pelaksanaan
pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan Puskesma menolak atau tidak pemberitahua
tentang hak mereka untuk s tentang melanjutkan n hak pasien
menolak atau tidak hak dan pengobatan dan form yang antara
melanjutkan pengobatan. kewajiban penolakan atau tidak lain untuk
pasien melanjutkan menolak atau
yang pengobatan tidak
didalamn melanjutkan
ya pegobatan
memuat Bukti
hak untuk pengisian
menolak form
atau tidak informasi dan
melanjutk form
an penolakan
pengobata jika menolak
n. SOP atau tidak
tentang melanjutkan
penolakan pengobatan
pasien
untuk
menolak
atau tidak
melanjutk
an
pengobata
n. Dalam
kebijakan
 tersebut
juga harus
memuat
informasi
tentang
konsekue
nsi dan
tanggung
jawab jika
menolak
atau tidak
melanjutk
an
pengobata
n
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak untuk    
pelayanan memberitahukan melanjutkan pengobatan, maka petugas
pasien dan keluarganya memberikan informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi dan tanggung jawab terkait
keputusan mereka. dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda    
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi    Bukti

pelayanan memberitahukan tentang tersedianya alternatif pelayanan pelaksanaan
pasien dan keluarganya dan pengobatan pemberian
tentang tersedianya informasi
alternatif pelayanan dan tentang
pengobatan. tersedianya
alternative
pelayanan dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia pelayanan   SK  
anestesi lokal dan sedasi tentang
sesuai kebutuhan di jenis-jenis
Puskesmas sedasi
yang
dapat
 dilakukan
di
Puskesma
s.
2. Pelayanan anestesi lokal    SK  
dan sedasi dilakukan oleh tentang
tenaga kesehatan yang tenaga
kompeten kesehatan
yang
mempuny
ai
kewenang
an
melakuka
n sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi Kebijakan  Catatan
lokal dan sedasi dipandu dan SOP dalam rekam
dengan kebijakan dan pemberia medis tentang
prosedur yang jelas n anestesi anestesi local
lokal dan dan sedasi
sedasi di yang
Puskesma diberikan dan
s proses
monitoringny
a
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form  Bukti
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi montioring pelaksanaan
petugas melakukan monitoring
monitoring status fisiologi status
pasien fisiologi
 pasien selama
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian anestesi lokal dan   Bukti
teknik anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi pencatatan
sedasi ditulis dalam rekam lokal dan sedasi dalam rekam medis dalam rekam
medis pasien medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum melakukan  Catatan pada
yang akan melakukan tindakan pembedahan rekam medis
pembedahan minor yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan
kajian
sebelum
dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP  
yang akan melakukan pembedahan tindakan
pembedahan minor pembedah
merencanakan asuhan an
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien sebelum SOP  

yang akan melakukan melakukan pembedahan tindakan
pembedahan minor pembedah
menjelaskan risiko, manfaat, an
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed consent SOP  

tindakan harus mendapatkan informed
persetujuan dari consent
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP  
berdasarkan prosedur yang tindakan
ditetapkan pembedah
an
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi    Bukti catatan
dituliskan dalam rekam operasi dan
medis anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis pasien SOP  Bukti catatan
dimonitor terus menerus tindakan monitoring
selama dan segera setelah pembedah status
pembedahan dan dituliskan an, yang fisiologis
dalam rekam medis didalamn pasien pada
ya juga saat dan
memuat sesudah
kegiatan pembadahan
monitorin dan anestesi
g pada
waktu
pembedah
an
maupun
pemberia
n anestesi
atau
sedasi
Check list
monitorin
g status
fisiologis
 pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakuak Dokumen Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan Kebijakan  Bukti catatan
pelaksanaan layanan termasuk didalamnya penyuluhan pada pelayanan dalam rekam
mencakup aspek pasien dan keluarga klinis medis
penyuluhan kesehatan memuat
pasien/keluarga pasien kewajiban
untuk
penyuluha
n dan
pendidika
n pasien.
SOP dan
 bukti
pelaksana
an
pendidika
n/penyulu
han pada
pasien
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan  
penyuluhan kesehatan pada pasien
mencakup informasi Materi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, peralatan pasien, catatan
medik, aspek etika di pendidikan/
Puskesmas dan PHBS. penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien Panduan penyuluhan  Bukti
media pada pasien. pencatatan
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/ edukasi
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada pasien/keluar
keluarga dengan pasien, catatan ga
memperhatikan kondisi pendidikan/
sasaran/penerima informasi penyuluhan pada
(misal bagi yang tidak bisa pasien pada rekam
membaca medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas pendidikan/  Hasil
terhadap efektivitas penyuluhan pada pasien, catatan evaluasi
penyampaian informasi pendidikan/ penyuluhan pada pasien terhadap
kepada pasien/keluarga pada rekam medis efektivitas
pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses informasi/edu
layanan dan memahami kasi pada
konsekuensi layanan yang pasien
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi implementasi
dan bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi pasien SOP  
yang sesuai untuk pasien pemesana
tersedia secara reguler n,
penyiapan
,
distribusi
dan
pemberia
n
makanan
pada
pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk pasien rawat SOP  
diberikan pada pasien, inap pemesana
makanan telah dipesan dan n,
dicatat untuk semua pasien penyiapan
rawat inap. ,
distribusi
dan
pemberia
n
makanan
pada
pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan gizi pasien SOP  
didasarkan atas status gizi rawat inap pemesana
dan kebutuhan pasien n,
penyiapan
,
distribusi
dan
pemberia
n
makanan
pada
pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan menu pilihan  Variasi pilihan  
pilihan makanan, maka makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga tentang SOP  

keluarga tentang pembatasan diet pasien pemberia
pembatasan diit pasien, bila n edukasi
keluarga ikut menyediakan bila
makanan bagi pasien. keluarga
menyedia
kan
makanan
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan distribusi SOP  
dengan cara yang baku makanan penyiapan
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencermi
nkan
upaya
menguran
gi risiko
terhadap
kontamins
asi dan
pembusuk
 an
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan makanan dan SOP  
dengan cara yang baku bahan makanan penyimpa
mengurangi risiko nan
kontaminasi dan makanan
pembusukan dan bahan
makanan
mencermi
nkan
upaya
menguran
gi risko
terhadap
kontamin
asi dan
pembusuk
an
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, ketepatan waktu Jadual  
secara tepat waktu, dan distribusi makanan pelaksana
memenuhi permintaan an
dan/atau kebutuhan khusus distribusi
makanan,
catatan
pelaksana
an
kegiatan
distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen Lain dan Rekam
regulasi bukti lain yang perlu implementasi
disiapkan dan bukti lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien SOP  
awal berada pada risiko dengan risiko nutrisi asuhan
nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi dalam SOP  

dipakai untuk pemberian nutrisi pada pasien dengan asuhan
merencanakan, memberikan risiko nutrisi gizi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring respons pasien    

asuhan gizi dimonitor terhadap terapi gizi

4. Respons pasien terhadap      Pencatatan

asuhan gizi dicatat dalam respons
rekam medis pasien
 terhadap
asuhan gizi
dalam rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP  
pemulangan dan/tindak pemulang
lanjut pasien an pasien
dan tindak
lanjut
pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan  
dalam pelaksanaan proses pelayanan
pemulangan dan/tindak klinis juga
lanjut tersebut memuat
siapa
yang
berhak/be
rtanggung
jawab
untuk
memulan
gkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria  
digunakan untuk lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan pemulang
menetapkan saat an pasien
pemulangan dan/tindak dan tindak
lanjut pasien lanjut

4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan balik SOP  Bukti umpan
terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali tindak balik pasien
pasien yang dirujuk kembali lanjut dari sarana
sesuai dengan prosedur terhadap kesehatan
yang berlaku, dan umpan lain, dan bukti
rekomendasi dari sarana balik dari tindak lanjut
kesehatan rujukan yang sarana yang dicatat
merujuk balik. kesehatan dalam rekam
rujukan medis pasien
yang
merujuk
balik
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative pelayanan SOP  Bukti
alternatif penanganan bagi pada pasien yang perlu dirujuk tetapi alternatif penyampaian
pasien yang memerlukan tidak mungkin dirujuk penangan informasi
tindak lanjut rujukan akan an pasien tentang
tetapi tidak mungkin yang alternative
dilakukan memerluk pelayanan
an pada pasien
rujukan yang
tetapi semestinya
tidak dirujuk tatapi
mungkin tidak
dilakukan mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang tindak SOP  Bukti
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada saat pemulangan pemulang pemberian
lanjut layanan diberikan atau rujukan an pasien informasi
oleh petugas kepada dan tindak tentang tindak
pasien/keluarga pasien pada lanjut lanjut layanan
saat pemulangan atau jika pasien, pada saat
dilakukan rujukan ke sarana SOP pemulangan
kesehatan yang lain rujukan atau rujuak

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan dengan    Bukti bahwa

bahwa informasi yang menanyakan pada pasien pasien paham
disampaikan dipahami oleh tentanginformasi yang diberikan tentang
pasien/keluarga pasien informasi
yang
diberikan
(dapat berupa
paraf pada
form
informasi
yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP Bukti evaluasi
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat evaluasi dan tindak
pelaksanaan penyampaian terhadap lanjut
informasi tersebut prosedur
penyampa
ian
informasi,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP  
kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi identifika
pasien (misalnya kebutuhan sebagaimana disebut pada EP 1 si
transportasi, petugas kebutuhan
kompeten yang pasien
mendampingi, sarana medis selama
dan keluarga yang proses
menemani) selama proses rujukan,
rujukan. antara lain
tranportas
i rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang alternatif SOP Form rujukan  Catatan
dari satu sarana yang dapat sarana tujuan rujukan, peluang bagi rujukan dalam rekam
menyediakan pelayanan pasien dan keluarga untuk memilih medis yang
rujukan tersebut, tujuan rujukan menyatakan
pasien/keluarga pasien informasi
diberi informasi yang sudah
memadai dan diberi diberikan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP

dilakukan sesuai dengan rujukan rujukan,
SOP rujukan kriteria
pasien-
pasien
yang
perlu/haru
s dirujuk  
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP
rujukan dari pasien/keluarga rujukan,
pasien form
persetujua
n rujukan