RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS / RPS

PUSKESMAS MALEBER

NO E.P FAKTA REKOMENDASI RENCANA KEGIATAN

KRITERIA 7.1.1.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Pelaksanaan pendaftaran sudah sesuai prosedur
prosedur tersebut. Petugas memahami dan mengikuti prosedur
Tersedia bukti sosialisasi SOP
Tidak tersedia bukti monitoring kepatuhan thd SOP
Lakukan monitoring kepatuhan petugas Membuat tim monitoring
thd SOP pendaftaran; lakukan tindak kepatuhan petugas thd SOP
lanjut dari hasil monitoring. pendaftaran dan menindaklanjuti
hasil

KRITERIA 7.1.2.
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas Petugas pendaftaran (S1 ekonomi & SMA), belum pernah Ikut sertakan petugas dalam pelatihan2 mengusulkan petugas untuk
yang terlatih dengan memperhatikan hak- mengikuti pelatihan. terkait dng pendaftaran (Simpus) dan mengikuti pelatihan2 terkait dgn
hak pasien/ keluarga pasien pengelolaan RM pendaftaran

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas Petugas pendaftaran (S1) sudah sesuai dng pola Usulkan ketersedian petugas D3 Rekam Berkoordinasi dengan kepala
di ruang pendaftaran ketenagaan; Petugas pengelola RM belum sesuai dng Medis. puskesmas umtuk mengusulkan
pola ketenagaan. Ikut sertakan petugas dalam pelatihan petugas D3 rekam medis serta
Petugas2 tsb. belum pernah mengikuti pelatihan Simpus & pengelolaan RM mengikutsertakan dalam
pelatihan Simpus & pengelolaan
RM

KRITERIA 7.2.1.

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
Tersedia SOP pengkajian awal klinis (screening).
Belum dilakukan pengkajian awal secara lengkap, belum
dilakukan identifikasi kebutuhan pasien utk mendukung
pelaksanaan kajian selanjutnya.
Sediakan form kajian awal. Membuat form kajian awal dan
Lakukan kajian awal secara lengkap bagi melakukan kajian awal
setiap pasien baru, meliputi : riwayat
kesehatan pasien, penyakit keluarga,
kebutuhan
biologis/psikologis/sosiologis/spiritual/bu
daya, dll. sesuai kesepakatan bersama.
Manfaatkan hasil kajian awal yg paripurna
utk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dlm pelayanan medis, penunjang medis,
dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Proses kajian dilakukan oleh petugas yang kompeten Berikan pendelegasian kewenangan Membuat delegasi kewenangan
kompeten untuk melakukan kajian (dokter), dan petugas paramedis yg diberi kewenangan. secara tertulis & pelatihan bagi petugas yg secara tertulis dan melakukan
Belum diberikan surat delegasi kewenangan & pelatihan diberi kewenangan pelatihan kpd petugas yang
bagi petugas yg diberi kewenangan diberi kewenangan

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
Tersedia SOP pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, Sediakan SOP pelayanan gizi Membuat SOP pelayanan medis,
kefarmasian, laboran. Lakukan sosialisasi SOP-SOP pelayanan keperawatan, kebidanan,
Belum tersedia SOP pelayanan gizi. klinis; gunakan SOP sbg acuan dlm kefarmasian, laboran. Membuat
(O) Dari telaah RM, pelayanan blm sepenuhnya mengacu memberikan pelayanan SOP pelayanan gizi, dan
SOP menerapkan SOP dalam
(W) Petugas belum menggunakan SOP sbg acuan dlm pelayanan
pelayanan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Tersedia SK ttg keharusan praktisi klinis utk tdk Catat secara lengkap proses pengkajian, Berkoordinasi dengan profesi lain
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu melakukan pengulangan yg tdk perlu terutama pada perencanaan layanan untuk melengkapi proses
(O) Telaah RM : pencatatan SOAP kurang lengkap, hendaknya melibatkan profesi terkait yg pengkajian
terutama pada perencanaan layanan tersedia.

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada SK ttg penetapan informasi yg harus ada pd RM Lakukan pertemuan utk mengidentifikasi Membuat jadwal pertemuan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan Tidak ada bukti pertemuan & kesepakatan isi RM informasi/isi RM sesuai kesepakatan (lihat untuk mengidentifikasi
harus dicatat dalam rekam medis PMK No. 269 tahun 2008) informasi/isi RM sesuai
kesepakatan (lihat PMK No. 269
tahun 2008)

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi Tersedia SOP kajian awal yg memuat informasi2 yg hrs Sediakan informasi2 yg lengkap utk Menyediakan informasi2 yg
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian diperoleh slm proses pengkajian memenuhi kebutuhan kajian medis, kajian lengkap utk memenuhi
keperawatan, dan kajian lain yang Pada telaah RM : informasi yg tersedia sebagian besar keperawatan, kajian gizi, dan kajian2 lain kebutuhan kajian medis, kajian
diperlukan utk memenuhi kajian medis. yg diperlukan. keperawatan, kajian gizi, dan
kajian2 lain yg diperlukan.
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Tersedia SK/SOP koordinasi ttg informasi kajian bagi
petugas unit terkait
Pada telaah RM : tidak tergambar koord & komunikasi
dlm pelayanan terpadu
Catat hasil kajian secara lengkap dalam
RM
Manfaatkan catatan dlm RM sbg media
utk koordinasi & komunikasi antar
petugas klinis dalam pelayanan terpadu
Berkoordinasi antar petugas
klinis untuk melakukan kajian
klinis RM secara lengkap

KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
Tersedia SK tim antarprofesi, tersedia lampiran susunan
Tim antar profesi
(O) Telaah RM : tidak tergambar penanganan oleh tim
antar profesi terhadap kasus2 yg memerlukan
penanganan secara terpadu.
Utk kasus yg membutuhkan penanganan Mencatat kajian penanganan
secara tim, hendaknya kajian dari masing2 secara lengkap dalam RM
anggota tim dicatat secara lengkap dlm
RM agar bisa dimanfaatkan oleh anggota
tim yg lain dlm menyusun rencana
pelayanan secara terpadu.

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
Tidak tersedia SK & SOP pendelegasian wewenang. Sediakan SK & SOP pendelegasian Menyusun SK & SOP
Petugas yg diberi kewenangan belum mendapatkan surat wewenang. pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang Berikan pendelegasian wewenang secara
tertulis bagi petugas2 yg diberi
kewenangan, dan tetapkan lingkup
kewenangan yg didelegasikan secara jelas.

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Petugas yg diberi kewenangan belum mengikuti Berikan pelatihan kpd semua petugas yg
pelatihan. diberi kewenangan.
Tidak tersedia sertifikat pelatihan Buat kerangka acuan pelatihan bagi
Tidak tersedia kerangka acuan pelatihan semua petugas klinis yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi
Mengusulkan pelatihan petugas
yang diberi kewenangan ke
Kepala Puskesmas dan membuat
kerangka acuan

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
Tersedia dokumen eksternal ttg standar peralatan klinis
di puskesmas (PMK 75 tahun 2014)
Tersedia daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Ada bukti evaluasi kelengkapan peralatan klinis
Belum dilakukan tindaklanjut pengusulan peralatan yg
tidak tersedia dari hasil evaluasi
Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi, Mengusulkan pemenuhan alat
buat usulan atas kesenjangan peralatan
utk memenuhi standar peralatan sesuai
PMK 75 tahun 2014.

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Tersedia SK pemelihraan sarana dan peralatan Lakukan pengecekan peralatan yg telah Membuat jadwal monitoring
Ada SK menjamin keamanan peralatan yg digunakan disterilisasi. peralatan yg telah di sterilisasi
(reuse) Lakukan monitoring penggunaan dan penggunaan peralatan
Tersedia SOP pemeliharaan sarana (gedung) & jadwal peralatan disposable disposable
pelaksanaan
Tidak ada bukti pengecekan peralatan yg telah
disterilisasi
Tidak ada bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable

KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
Tdk ada bukti sosialisasi SK/SOP rencana layanan Lakukan sosialisasi SK dan SOP Membuat jadwal sosialisasi SK
medis/terpadu. penyusunan rencana layanan medis & dan SOP penyusunan rencana
(O) Telaah RM : penyusunan rencana layanan utk kasus2 terpadu. layanan medis & terpadu.
yg memerlukan penanganan terpadu masih belum Libatkan tim antar profesi dalam
lengkap penanganan kasus yg memerlukan
(W) Petugas kurang memahami penyusunan rencana pelayanan terpadu.
layanan medis/terpadu melalui tahapan SOAP Catat secara lengkap rencana layanan
medis/ terpadu
dalam RM.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Tidak ada bukti audit klinis ttg kesesuaian rencana terapi Lakukan audit klinis utk mengevaluasi
pelaksanaan rencana terapi dan/atau dengan SOP klinis kesesuaian rencana terapi dengan SOP
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis.
prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Tidak tersedia bukti tindak lanjut thd hasil audit klinis Lakukan tindak lanjut terhadap hasil audit
ketidaksesuaian antara rencana layanan klinis.
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi thd pelaksanaan tindak

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. lanjut

Tidak tersedia bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak

lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Tersedia bukti SOAP dalam RM Lakukan penyusunan Rencana Layanan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin (O) Telaah RM : rencana layanan kurang lengkap secara lengkap dg melibatkan praktisi
dicapai klinis terkait yg ada di puskesmas
(pemeriksaan lab, kosultasi gizi, dll)
Dokumentasikan secara lengkap hasil
kajian SOAP dalam RM.

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Tidak tersedia form kajian kebutuhan bio, psiko, sos,
spiritual, nilai budaya
Tidak tersedia bukti kajian kebutuhan2 tsb dlm RM
Sediakan form kajian awal yang antara
lain memuat kajian kebutuhan bio, psiko,
sos, spiritual, nilai budaya
Lakukan kajian kebutuhan2 tsb pada saat
melakukan kajian awal pada pasien baru,
dan dokumentasikan pada RM
Menyusun form kajian
kebutuhan bio, psiko, sos,
spiritual, nilai budaya serta
mendokumentasikan pada RM

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Tersedia SOP layanan terpadu Hasil kajian dari masing2 anggota tim agar Melengkapi hasil kajian dalam
Tidak tersedia bukti catatan kajian SOAP oleh masing2 dicatat scara lengkap dalam RM RM
anggota tim utk kasus2 yg membutuhkan penanganan
secara terpadu (ANC, TB baru)

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dari telusur RM : pelaksanaan asuhan belum Manfaatkan sumber daya (praktisi klinis)
dengan mempertimbangkan efisiensi memanfaatkan ketersediaan praktisi klinis secara yang tersedia utk memberikan pelayanan
pemanfaatan sumber daya manusia maksimal. yang paripurna

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Ada proses pemberian informasi ttg efek samping (ES) Dokumentasikan pemberian informasi ttg
diinformasikan dan risiko pengobatan efek samping (ES) dan risiko pengobatan
(O) Telaah RM : tidak tersedia bukti dokumentasi dalam RM
pemberian edukasi ttg ES & risiko pengobatan

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Telaah RM : tidak semua rencana layanan memuat KIE
Masukkan kegiatan KIE dalam penyusunan
rencana layanan.
Berikan KIE kepada setiap
pasien/keluarga.
Pasien/keluarga diminta tanda tangan
apabila sdh paham atas inforrmasi &
edukasi yg diberikan, dokumentasikan
pada RM

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
Ada bukti pelaksanaan informed consent
(O) Pd telaah RM, tidak ada bukti pemberian informasi
ttg tindakan berisiko yg akan dilakukan
(W) Petugas memberikan informasi terlebih dulu
sebelum meminta persetujuan tindakan
Sediakan kolom pemberian informasi Memuat kolom pemberian
pada form informed consent yg memuat : informasi form informed consent
risiko, manfaat, komplikasi, dan alternatif risiko, manfaat, komplikasi, dan
pengobatan. Berikan informasi secara alternatif pengobatan secara
jelas. Pasien/keluarga diminta tanda jelas
tangan apabila telah memahami informasi
yg diberikan. Pemberian informasi &
informed consent didokumentasikan
dalam RM

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tidak tersedia daftar tindakan yg memerlukan informed Sediakan daftar tindakan yg memerlukan Menyusun daftar tindakan yg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko consent informed consent, memerlukan informed consent,
Tersedia form informed consent lampirkan pada SK informed consent setra melampirkan pada SK
informed consent

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Tidak tersedia bukti audit pelaksanaan informed consent Lakukan audit terhadap pelaksanaan Membuat tim audit pelaksanaan
& tindaklanjut informed consent informed consent
- Ada/tidaknya informed consent utk
setiap tindakan berisiko
- Kelengkapan isi informed consent.
- Pendokumentasian informed consent
dalam RM
Lakukan tindaklanjut dari hasil audit.

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Pada SK rujukan, ada ketentuan melakukan monitoring Pelaksanaan monitoring tanda2 vital Membuat kolom monitoring
semua pasien selalu dimonitor oleh staf utk pasien kritis. selama proses rujukan agar tanda2 vital selama proses
yang kompeten. Petugas pendamping (Bidan) melakukan monitoring didokumentasikan pada RM merujuk dalam RM
tanda2 vital selama proses rujukan.
Telaah RM : tidak ada bukti monitoring kondisi pasien
selama proses rujukan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif Tidak tersedia bukti penilaian layanan klinis secara
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tersedia bukti tindak lanjut dari hasil analisis bbrp
analisis tersebut untuk perbaikan layanan indikator
klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Tidak tersedia SK & SOP analisis dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan tersebut
KRITERIA 7.6.6.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
KRITERIA 7.6.7.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
Pada SK rujukan, tidak ditetapkan persyaratan
kompetensi petugas pendamping
(W) Pelaksanaan monitoring dilakukan oleh petugas yg
kompeten (perawat/bidan)
Tidak tersedia bukti audit kepatuhan thd SOP klinis
Ada bukti catatan pelaksanaan SOAP
Pada telaah RM, masih ada ketidaksesuaian rencana
layanan dng kondisi pasien.
Tersedia bukti penilaian layanan klinis secara kuantitatif. Lakukan penilaian layanan klinis secara
kualitatif.
Tersedia bukti pengumpulan data dari bbrp indikator
saja.
Tersedia bukti analisis thd beberapa indikator yg
dikumpukan.
keluhan
Pendokumentasian pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, dan pengobatan kurang lengkap.
(W) Ada mekanisme rujukan internal utk
mengintegrasikan yan klinis & penunjang diagnostik.
Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
didokumentasikan oleh petugas yan klinis di dlm RM
Tidak tersedia bukti pemberian informasi ttg alternatif
pengobatan
Tidak tersedia bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien dlm RM
(O) Telaah RM : tidak ada catatan tanda2 vital setelah
pelaksanaan anastesi lokal
Dari telusur RM : dituliskan jenis anastesi lokal, namun
tidak dituliskan teknik anastesi lokal
Dari telusur RM, tidak ada bukti dokumentasi informasi
yg disampaikan sebelum tindakan pembedahan
(W) Dokter atau dokter gigi memberikan informasi
kepada pasien setiap kali sebelum melakukan tindakan
pembedahan.
Pada SK rujukan agar ditetapkan Menetapkan persyaratan
persyaratan kompetensi petugas kompetensi petugas pendamping
pendamping. pada SK rujukan
Lakukan audit kepatuhan terhadap SOP Membuat jadwal audit
klinis. kepatuhan terhadap SOP klinis
Lakukan tindaklanjut thd hasil audit dan menindaklanjuti hasilnya
Lakukan perencanaan layanan sesuai
kondisi pasien dengan memanfaatkan
praktisi klinis yg tersedia a.l. Lab,
konsultan gizi, dll.
kualitatif antara lain berupa diskripsi
pengalaman pasien ketika mendapat
pelayanan di puskesmas ini.
Lakukan pengumpulan data dari semua
indikator yang telah ditetapkan.
Lakukan analisis thd semua indikator yg
dikumpulkan dari semua unit layanan
Lakukan tindak lanjut dari hasil analisis
semua indikator
Sediakan SK & SOP analisis dan tindak Menyusun SK & SOP analisis dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
Lakukan pendokumentasian pemeriksaan Melampirkan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, dan penunjang diagnostik, tindakan,
pengobatan secara lengkap agar tidak dan pengobatan secara lengkap
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Sediakan kolom informasi pada form Membuat kolom informasi pada
penolakan, form penolakan,
yang berisi informasi ttg : yang berisi informasi ttg :
- Konsekuensi jika menolak - Konsekuensi jika menolak
- Tanggung jawab jika menolak - Tanggung jawab jika menolak
- Alernatif pengobatan. - Alernatif pengobatan.
Pasien/keluarga diminta tanda tangan Pasien/keluarga diminta tanda
apabila telah memahami informasi yg tangan apabila telah memahami
diberikan. informasi yg diberikan.
Lakukan monitoring status fisiologi pasien,
catat tanda2 vital sebelum dan setelah
pelaksanaan anastesi lokal pada RM
Pada pelaksanaan anastesi lokal agar Melakukan sosialisasi karyawan
dituliskan jenis & teknik anastesi lokal agar menuliskan jenis dan teknik
pada RM anastesi lokal pada RM
Sediakan kolom pemberian informasi
pada form informed consent yg memuat :
risiko, manfaat, komplikasi, dan alternatif
pengobatan. Berikan informasi secara
jelas. Pasien/keluarga diminta tanda
tangan apabila telah memahami informasi
yg diberikan. Pemberian informasi &
informed consent didokumentasikan
dalam RM
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Tidak tersedia bukti pencatatan laporan operasi Buat catatan laporan operasi pada RM utk
dalam rekam medis dalam RM setiap tindakan pembedahan

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Tidak tersedia bukti monitoring status fisiologi pasien Lakukan monitoring status fisiologi pasien
menerus selama dan segera setelah selama /setelah pembedahan dlm RM selama & setelah pembedahan; catat
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dalam RM
medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
Ada SK kewajiban praktisi klinis melakukan KIE.
Telusur RM : ada catatan pelaksanaan KIE, namun tidak
semua pasien/keluarga mendapat KIE
Berikan KIE kepada setiap Melakukan sosialisasi karyawan
pasien/keluarga. agar melakukan KIE pada setiap
Pasien/keluarga diminta tanda tangan pasien/keluarga
apabila sdh paham atas inforrmasi &
edukasi yg diberikan, dokumentasikan
pada RM

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Cek RM : tidak tersedia bukti evaluasi efektivitas Lakukan evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada penyampaian informasi berupa tandatangan penyampaian informasi berupa
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat pasien/keluarga setelah paham atas informasi yg tandatangan pasien/keluarga setelah
berperan aktif dalam proses layanan dan disampaikan. paham atas informasi yg disampaikan.
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Pemberian makanan di puskesmas ini diperuntukkan Lakukan pencatatan pemberian nutrisi Berkoordinasi dengan petugas
pasien tersedia secara reguler bagi ibu bersalin di RUANG PONED. kepada pasien pada RM/buku khusus gizi untuk mencatat nutrisi pasien
Ada MoU dng pihak ke tiga dlm penyediaan makanan.
Tidak ada bukti catatan pemberian nutrisi pada pasien
pada RM/buku khusus

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada Tersedia SOP penyediaan makanan pada pasien Sediakan buku khusus utk mencatat Membuat buku khusus catatan
pasien, makanan telah dipesan dan dicatat Tidak ada bukti catatan pemesanan diit pasien pemesanan makanan pemesanan makanan
untuk semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Tidak tersedia bukti catatan asesmen status gizi pasien Lakukan pencatatan asesmen status gizi
status gizi dan kebutuhan pasien pd RM (ADIME) pasien (ADIME) pada RM

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
Tersedia SOP penyiapan dan distribusi makanan yang Lakukan pendistribusian makanan secara
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap higienis (wrapping) utk mengurangi risiko
kontaminasi thd kontaminasi
(O) Penyiapan makanan dilakukan oleh pihak ke 3
berupa nasi kotak, tdk dilakukan wrapping utk
mengurangi risiko kontaminasi.

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
(O) Tidak ada proses penyimpanan makanan dan bahan Lakukan supervisi thd penyimpanan
makanan di puskesmas. makanan dan bahan makanan di tempat
Tidak ada bukti supervisi yg dilakukan petugas gizi thd catering.
penyimpanan makanan dan bahan makanan di tempat
catering.

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Tidak tersedia jadwal & catatan pelaksanaan distribusi Sediakan jadwal & catatan pelaksanaan Menyusun jadwal & catatan
dan memenuhi permintaan dan/atau makanan. distribusi makanan. pelaksanaan distribusi makanan.
kebutuhan khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Tidak tersedia SOP asuhan gizi Sediakan SOP asuhan gizi. Membuat SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan Tidak ada bukti catatan pada RM ttg kerjasama antar Lakukan kerjasama antar profesi dlm
memonitor pemberian asuhan gizi profesi dlm pemberian asuhan gizi pemberian asuhan gizi, catat dalam RM

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Telaah RM : tidak ada bukti catatan monitoring Lakukan monitoring thd pelaksanaan
dimonitor pelaksanaan asuhan gizi asuhan gizi

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Telaah RM : tidak ada bukti catatan respons pasien Lakukan pencatatan respons pasien thd
dicatat dalam rekam medis thd asuhan gizi. asuhan gizi.
(makanan yg disediakan dihabiskan atau
tidak)

KRITERIA 7.10.1.
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Tidak tersedia SK kriteria pemulangan pasien dan tindak Sediakan SK ttg kriteria pemulangan Menyusun SK ttg kriteria
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Tidak tersedia bukti pemberian informasi ttg tindak
lanjut layanan saat pemulangan/rujukan pasien
Sediakan form informasi yg memuat
tindak lanjut layanan bagi pasien pd saat
pemulangan/rujukan.
(satu lembar dibawa pasien, satu lembar
didokumentasikan dalam RM)

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Tdk ada bukti bhw pasien paham ttg informasi yang
diberikan
Tidak tersedia SOP penyampaian informasi tindaklanjut
pd saat pemulangan.
Tidak tersedia bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindaklanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Pasien/keluarga diminta membubuhkan
paraf pada form
informasi apabila sdh paham atas
informasi yg diberikan
Sediakan SOP penyampaian informasi Menyusun SOP penyampaian
tindaklanjut pada saat pemulangan. informasi tindaklanjut pada saat
Lakukan audit thd prosedur penyampaian pemulangan.
informasi tindaklanjut pada saat
pemulangan/rujukan

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
SK & SOP rujukan, tidak memuat kewajiban dilaksanakan
identifikasi kebutuhan/pilihan pasien selama proses
rujukan
Tidak ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukan
SK &SOP rujukan agar memuat kewajiban
utk mengidentifikasi kebutuhan/pilihan
pasien selama proses rujukan.
Buat check list identifikasi kebutuhan
pasien yang berisi ttg pilihan :
transportasi, petugas kompeten yg
mendampingi, sarana medis, dan keluarga
yg menemani selama proses rujukan.
Check list ditandatangani pasien/keluarga

KRITERIA 8.1.1.

EP 3 1. Pemeriksaan laboratoriumdilakukan Petugas laboratorium belum pernah mengikuti pelatihan Ikutsertakan petugas dalam berbagai Mengikutsertakan petugas dalam
oleh analis/ petugas yang terlatih dan dan belum berpengalaman (baru 2 bulan bekerja) pelatihan laboratorium untuk berbagai pelatihan laoratorium
berpengalaman meningkatkan kompetensinya untuk meningkatkan kompetensi

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan Ikutsertakan petugas dalam berbagai Mengikutsertakan petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang laboratorium sudah sesuai persyaratan kompetensi, pelatihan laboratorium untuk dalam berbagai pelatihan
terlatih dan berpengalaman belum terlatih, dan belum berpengalaman meningkatkan kompetensinya
laoratorium untuk
meningkatkan kompetens

KRITERIA 8.1.2.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Tidak tersedia bukti monitoring kepatuhan terhadap SOP Lakukan audit kepatuhan terhadap SOP Berkoordinasi dengan tim audit
pelayanan Laboratorium pelayanan laboratorium. Lakukan untuk dilakukan monitoring
penghitungan Compliance rate (angka kepatuhan terhadap SOP
kepatuhan) dan tindak lanjut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan l
laboratorium
Tersedia SOP penilaian ketepatan penyerahan hasil, tidak Lakukan evaluasi ketepatan waktu
tersedia bukti evaluasi ketepatan waktu dan tindak lanjut penyerahan hasil lab dan tindak lanjut
( catat waktu sejak saat pengambilan
spesimen s.d selesai pemeriksaan lab, dan
waktu penyerahan hasil lab
Petugas lab mencatat waktu
sejak saat pengambilan spesimen
s.d selesai pemeriksaan lab,
danwaktu penyerahan hasil lab

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan diluar jam kerja ( pada
puskesmas rawat inap atau pada
puskesmas yang menyedikan pelayanan di
luar jam kerja)
Tidak tersedia SK dan SOP pelayanan Lab di luar jam
kerja. Pelayanan lab diluar jam kerja di lakukan di PONED
Sediakan SK dan SOP pelayanan lab di luar Menyusun SK dan SOP pelayanan
jam kerja. Berikan delegasi kewenangan lab di luar jam kerja .
secara tertulis dan pelatihan kepada bidan
di ruang PONED untuk melakukan
pemeriksaan lab

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak Tersedia SOP pengelolaan limbah , tidak tersedia bukti Lakukan monitoring dan tindak lanjut mengusulkan kepada ketua pokja
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis monitoring dan tindak lanjut terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan limbah , usulkan ukp untuk melakukan monitoring
apakah sesuai dengan prosedur limbah, limbah lab cair di buang kedalam septic tank, ketersediaan IPAL untuk membuang dan tindak lanjut terhadap
limbah medis padat di kelola oleh pihak ke 3 , tersedia limbah lab cair pengelolaan limbah,
tempat penampungan sementara mengusulkan ketersediaan IPAL
kepada Kepala Puskesmas

KRITERIA 8.1.3.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/ gawat darurat di pelaporan hasil pemeriksaan lab urgen
ukur
EP 3 3. Hasil lab dilaporkan dalam kerangka Tidak tersedia bukti hasil pemantauan pelaporan hasil
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.4
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menentukan nilai
ambangkritis untuk setiap tes
EP 5 5. Proses di monitor untuk memenuhi
ketentuan dan di modifikasi berdasarkan
hasil monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 4 4.Tersedia pedoman tertulis untuk
dillaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
KRITERIA 8.1.7
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedurpengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tidak tersedia bukti dokumentasi pelaksanaan PMI, PME Lakukan pendokumentasian pelaksanaan Melaksanakan dan
pemantapan mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8
EP 1
1.Terdapat program keselamatan /
keamanan lab yang mengatur resiko
keselamatanyang potensial di lab dan di
area lain yang mendapat pelayanan lab
EP 2 2.Program ini adalah bagian bagian dari
program keselamatan di puskes
EP 3 Petugas lab melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di puskes
sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
EP 5. 5. dilakukan identifikasi, analisis tindak
lanjut resiko keselamatan di lab,
Tidak tersedia bukti hasil pemantauan ketepatan waktu Lakukan pemantauan ketepatan waktu Petugas lab mencatat waktu
pelaporan hasil pemeriksaan lab urgen pelaporan hasil pemeriksaan lab
dan tindak lanjut urgen dan tindak lanjut
Lakukan pemantauan pelaporan hasil Petugas lab mencatat waktu
pemeriksaan lab dan tindak lanjut pelaporan hasil pemeriksaan lab
urgen dan tindak lanjut
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis , Lakukan pertemuan kolaboratif untuk: Membuat jadwal pertemuan
tidak tersedia bukti pertemuan kolaboratif untuk 1. Menentukan nilai ambang kritis darin kolaboratif untuk menentukan
menentukan kriteria hasil lab kritis dan menyusun SOP test yang tersedia . 2. Menyusun nilai ambang kritis dari
pelaporan hasil lab SOP pelaporan hasil lab kritis pemeriksaan lab, menyusun SOP
Pelaporan hasil lab kritis
Tersedia SK penetapan nilai ambang kritis. Penetapan Tetapkan nilai ambang kritis berdasarkan Membuat jadwal pertemuan
nilai ambang tidak berdasar acuan yang jelas dan tidak acuan yang jelas, dan melalui pertemuan kolaboratif untuk menentukan
melalui pertemuan kolaboratif kolaboratif anatara petugas lab, dokter nilai ambang kritis dari
dan petugas klinis terkait pemeriksaan lab,
Tidak tersedia bukti monitoringhasil lab kritis. Tidak Lakukan rapat untuk membahas hasil Membuat jadwal pertemuan
tersedia buktin pelaksanaan rapat membahas hasil monitoring lab kritis dan tindaklanjut untuk membahas hasil
monitoring hasil lab kritis monitoring hasil lab kritis,
mencatat setiap ada hasl lab
yang kritis
Tersedia panduan tertulis untuk evaluasi reagensia. Tidak Lakukan evaluasi dan tindak Petuas lab mengevaluasi
tersedia bukti evaluasi (batas buffer stock untuk lanjutterhadap pengelolaan reagen ketersediaan reagen
melakukan order) tersedia lampiran daftar buffer stock
reagen
Tidak tersedia bukti evaluasi rentang nilai Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai Petugas lab melakukan evaluasi
khususnya bila menerima alat / reagen terhadap rentang nilai pada alat/
baru reagen baru
Tidak tersedia SK dan SOP pengendalian mutu lab (PME Menyusun SK dan SOP
dan PMI) Pengendalian mutu Internal dan
Eksternal (PMI dan PME)
Sediakan SK dan SOP pengendalian mutu
internal dan eksternal (PMI, PME)
Tidak tersedia bukti pelaksanaan PME oleh pihak yang Usulkan PME terhadap pelayanan lab oleh Mengusulkan PME terhadap
kompeten pihak yang kompeten pelayanan lab oleh pihak yang
kompeten kepada kepala
puskesmas
PMI dan PME mendokumentasikan PMI dan
PME
Belum di susun kerangka acuan program keselamatan lab Lakukan penyusunan KAK keselamatan lab Menyusun KAK keselamatan lab
mengacu pada register resiko lab dan menngacu pada register reiko lab
metode 5W 2h dan metode 5W 2H
Program PMKP Puskesmas tidak memuat program Buat program keselam,atan lab, Membuat program keselamatan
keselamatan lab integrasikan ke dalam program lab
keselamatan puskes
Tidak tersedia SOP pelaporan program keselamatan tidak sediakan SOP pelaporan program, Menyusun SOP pelaporan
tersedia SOP pelaporan insident keselamatan pasien lab, keselamatan lab dan SOP pelaporan program keselamtan dan SOP
tidak tersedia bukti laporan pelaksanaan program insiden keselamatan pasien lab, buat pelaporan insiden keselamatan
keselamatan lab laporan pelaksanaan program pasien lab
keselamatan lab
tidak tersedia bukti pelaksanaan manajemen resiko di lab lakukan penyusunan register resiko, Membuat register resiko
(FMEA dan register resiko) lakukan FMEA untuk meminimalisir resiko
yg terjadi di lab,
EP 6.
6. staff lab diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan dan
keamanan kerja
EP 7. 7. staff lab mendapat pelatihan pendidikan tidak tersedia bukti pelaksaan diklat untuk prosedur
untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru maupun
peralatan yang baru
KRITERIA 8.2.2
EP 2. 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3. 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 6. 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 9. 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3
EP 2. 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
KRITERIA 8.2.4
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tidak tersedia SK & SOP ttg pencatatan, pemantauan,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila pelaporan ESO & KTD.
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
KRITERIA 8.2.5
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Tidak ada bukti perbaikan pelayanan obat terkait dng
pemberian obat dan KNC digunakan untuk laporan terjadinya kesalahan pemberian obat dan KNC
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6
tidak tersedia bukti pelaksanaan orientasi prosedur dan usulkan keikut sertaan petugas lab dalam
praktik K3 orientasi prosedur dan praktik k3
usulkan keikutsertaan petugas lab dalam Mengusulkan kepada kepala
baru, penggunaan bahan berbahaya dan peralatan baru. diklat untuk prosedur baru, penggunaan puskesmas untuk
bahan berbahaya, dan peralatan.
Tersedia SK ttg petugas yg berhak menyediakan obat. Berikan pendelegasian kewenangan
Ditetapkan petugas yg berhak menyediakan obat, yaitu : secara tertulis dari
apoteker, asisten apoteker (D3 Farmasi) dan petugas yg apoteker kepada petugas yg diberi
diberi kewenangan. kewenangan dlm penyediaan obat
Belum tersedia surat pendelegasian kewenangan dari
apoteker kpd petugas yg diberi kewenangan
Tidak tersedia SK ttg ketentuan petugas yg diberi Sediakan SK ttg ketentuan petugas yg
kewenangan dlm penyediaan obat jk petugas yg diberi kewenangan dlm penyediaan obat
memenuhi persyaratan tdk ada, dan kewajiban utk jk petugas yg memenuhi persyaratan tdk
mengikuti pelatihan khusus. ada, dan kewajiban utk mengikuti
Petugas yg diberi kewenangan belum mengikuti pelatihan khusus.
pelatihan khusus. Berikan pelatihan khusus bagi petugas yg
diberi kewenangan.
Tidak tersedia bukti pelaksanaan pengawasan obat Usulkan kepada DKK utk melakukan
dari DKK pembinaan dlm pengelolaan obat
Tersedia SOP pengawasan dan pengendalian Buat laporan khusus penggunaan obat
penggunaan psikotropika & narkotika psikotropika & narkotika.
Tidak tersedia bukti pelaporan khusus penggunaan obat Tetapkan dua orang petugas utk
psikotropika & narkotika membawa kunci lemari psikotropika &
(O) Penyimpanan psikotropika & narkotika dalam lemari narkotika, masing2 membawa satu kunci
khusus dng dua kunci. (misal petugas penulis resep & petugas
Dua kunci dipegang oleh satu petugas. penyedia obat).
Utk membuka lemari harus diketahui oleh
dua orang petugas yg masing2 membawa
satu kunci.
(O) Gudang obat sempit (3m x 3m), ventilasi kurang, Usulkan untuk perluasan gudang obat
tersedia rak2 obat, palet, dan pendingin ruangan.
(O) Tidak semua pemberian obat disertai penjelasan Setiap pemberian obat agar disertai
penyimpanan obat di rumah penjelasan penyimpanan obat di rumah.
Sediakan SK & SOP ttg pencatatan,
pemantauan, pelaporan ESO & KTD :
Pertimbangkan langkah2 berikut :
- Mengidentifikasi insiden ESO/KTD
- Mencatat kejadian ESO/KTD dalam buku
catatan insiden
- Melapor kepada Tim Keselamatan Pasien
- Mengisi form laporan insiden dlm waktu
2 x 24 jam
- Melakukan grading risiko
- Melakukan analisa dan tindaklanjut
Lakukan perbaikan pelayanan obat
berdasar informasi dari hasil analisa
laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
mengikutseratakan petugas lab
dalam diklat untuk prosedur
baru, penggunaan bahan
berbahaya dan peralatan
Membuat SK Pendelegasian
wewenang dari Apoteker kepada
petugas lain yang diberi
kewenangan dalam penyediaan
obat
Membuat SK ketentuan
petugas yang berhak
menyediakan obat jika petugas
yang memenuhi syarat tidak
ada dan memberikan pelatihan
khusus pelayanan kefarmasian
bagi petugas yang diberi
kewenangan. Pelatihan
Pelayanan Kefarmasian bagi
Apoteker dan Asisten
Apoteker
Mengusulkan Monev dari Dinas
Kesehatan kab Kuningan untuk
pengawasan obat
Membuat buku catatan
Pelaporan dan pemakaian obat
psikotropika serta menetapkan
sk bagi petugas yang berhak
memegang kunci lemari
psikotropika dan saksi
pengambilan obat psikotropika
Perluasan Ggudang Obat
SK Rekonsiliasi Obat yg dibawa
sendiri oleh pasien dan SOP
petunjuk penyimpanan obat di
rumah
Membuat SK dan SOP ESO dan
KTD,KNC
Membuat Buku/Formulir
pencatatan insiden pelayanan
obat seperti KTD,KNC dan
membuat Evaluasi dan RTL
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan (kredensial);
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
KRITERIA 8.7.4.
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
KRITERIA 9.1.1.
Tidak tersedia SK & SOP ttg penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggunaan obat emergensi
Tidak tersedia bukti pelaksanaan monitoring dan
penggantian obat emergensi
Tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan Sediakan SK penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan (kredensial)
Tidak tersedia SK.
Tersedia bukti pelaksanaan kredensial, namun masih
terbatas pada sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Tdk ada rencana peningkatan kompetensi staf klinis.
Tdk ada bukti pelaksanaan diklat utk meningkatkan
kompetetensi klinis
Tersedia bukti2 keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Tingkatkan peran aktif petugas klinis
pmkp
Ada bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu (PDCA) di unit2 kegiatan monev dan tindaklanjut.
pelayanan, namun masih perlu ditingkatkan pada C
(Check) dan A (Action)
Tidak tersedia bukti evaluasi dan tindaklanjut.
Tdk tersedia SK ttg pemberian kewenangan khusus jk tdk
tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi persyaratan.
Petugas yg diberi kewenangan khusus belum
mendapatkan surat pendelegasian kewenangan.
Cek SK kredensial, tdk mengatur pemberian kewenangan
khusus
Tidak tersedia bukti pelaksanaan kredensial (penilaian
pengetahuan & ketrampilan bagi petugas yg diberi
kewenangan khusus)
Tidak tersedia bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang pada setiap
tenaga klinis.
Sediakan SK & SOP ttg penyediaan, Membuat SK dan SOP
penyimpanan, monitoring, dan Penyediaan,Penyimpanan obat
penggunaan obat emergensi emergensi dan buat Form
checklist monitoring penggunaan
obat emergensi
Lakukan monitoring obat emergensi Membuat Label daftar obat
secara periodik. emergensi dan form checklis
Cocokkan keadaan obat di dalam kotak monitoring penggantian obat
obat (tanpa membuka segel) dengan emergensi secara periodik dan
daftar yg ditempel pada kotak obat (nama pengecekkan serta pencatatan
obat, jumlah, masa kadaluwarsa). masa kadaluwarsa obat ,
Lakukan penggantian obat secara tepat pencatatan penggantian obat
waktu (segera diganti setelah dipakai), shg emergensiemergensi
ada jaminan ketersediaan obat jk se-
waktu2 dibutuhkan.
Lakukan pencatatan hasil monitoring dan
penggantian obat
Lakukan proses kredensial secara lengkap
meliputi penilaian :
- Administratif (kualifikasi, sertifikasi,
lisensi)
- Teknis (pengetahuan & ketrampilan dlm
pelayanan klinis)
Rekomendasi dari hasil penilaian
disampaikan kepada Ka Puskesmas sbg
bahan pertimbangan dalam pemberian
kewenangan.
Lakukan penyusunan KAK peningkatan
kompetensi tenaga klinis.
dalam proses PDCA terutama pada
Lakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di unit kerja terkait., dan
tindaklanjut
Sediakan SK ttg pemberian kewenangan
khusus.
Berikan surat pendelegasian kewenangan
kpd semua petugas yg diberi kewenangan
khusus, dan berikan pelatihan2.
SK kredensial agar memuat aturan
pemberian kewenangan khusus.
Lakukan proses kredensial yang meliputi
penilaian pengetahuan & keterampilan
terkait kewenangan yg akan diberikan.
Hasil penilaian kredensial disampaikan
kpd Ka Puskesmas sbg bahan
pertimbangan dlm pemberian
kewenangan khusus.
Sediakan bukti evaluasi dan tindaklanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang pada setiap tenaga klinis.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Tersedia bukti analisis & tindaklanjut hasil monitoring yg Lakukan tindak lanjut berdasar analisa Melakukan tindak lanjut yang
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut dilakukan oleh tenaga klinis; penyebab masalah. sesuai dengan analisa penyebab
terhadap hasil monitoring dan penilaian Tindak lanjut tidak berdasar analisa penyebab masalah Libatkan Ka Puskesmas dalam proses masalah dan melibatkan kepala
mutu klinis. analisa dan tindak lanjut puskesmas untuk membuat
analisa dan tindak lanjut dalam
penilaian mutu klinis

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko Tersedia SOP (tidak lengkap)
dalam pelayanan klinis.
Tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Lengkapi SOP penanganan KTD, KTC, KPC, Melengkapi kembali SOP
KNC. penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
Pertimbangkan langkah2 sbb :
- Identifikasi insiden (KTD, KTC, KPC, KNC)
- Tangani pasien sesuai prosedur
- Catat kronologi insiden dalam buku
catatan insiden
- Lapor kepada Tim Keselamatan Pasien
- Investigasi insiden dng mengisi form
laporan insiden dlm
waktu 2 x 24 jam
- Grading risiko
- Analisa dan tindaklanjut

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Tidak tersedia bukti analisis dan tindak lanjut thd insiden Lakukan analisa & tindaklanjut terhadap Membuat analisa dan tindak
analisis dan tindak lanjut. KTD, KTC, KPC, KNC; insiden berdasar hasil grading risiko. lanjut setiap ada insiden
KTD,KTC,KPC,KNC

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Tidak tersedia bukti dilakukan identifikasi risiko di Lakukan indentifikasi risiko di unit2 Melakukan FMEA di semua poli,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis unit-unit pelayanan. pelayanan. diidentifikasi, dianalisis dan
dan ditindaklanjuti. Tidak tersedia bukti dilakukan FMEA di unit yg berisiko Lakukan FMEA di unit yang berisiko tinggi ditindaklanjuti Mengidentifik
tinggi as resiko-resiko dengan
FMEA,
dianalisis dan
ditindaklanjut

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Belum disusun Register Risiko di unit-unit pelayanan Lakukan penyusunan register risiko di melakukan penyusunan register
upaya untuk meminimalkan risiko unit2 pelayanan resiko di unit-unit pelayanan
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Belum disusun KAK Keselamatan Pasien Lakukan penyusunan KAK Keselamatan Melakukan penyusunan KAK
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, Pasien dengan metode 5W 2H. Keselamatam Pasien yang
upaya peningkatan keselamatan pasien Laksanakan program KP sesuai jadwal. melibatkan tim mutu puskesmas.
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, Lakukan monitoring & tindak lanjut secara Melaksanakan program
dan ditindaklanjuti berkesinambungan. keselamatana pasien (KP) sesuai
jadwal. Melakukan monitoring ke
setiap layanan dan membuat
tindak lanjut secara
berkesinambungan

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Tidak tersedia pedoman evaluasi perilaku petugas
(self/peer review).
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku.
Sediakan Pedoman Evaluasi Perilaku
Petugas.
Lakukan evaluasi perilaku petugas klinis
dng menggunakan indikator perilaku,
mengacu pada pedoman yg tersedia.
membuat pedemon evaluasi
perilaku petugas dan melakukan
evalusi perilaku setiap petugas
pelayanan klinis memuat
keselamatan pasien.

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Belum disusun indikator perilaku dalam pelayanan klinis. Lakukan penyususnan indikator perilaku
melibatkan tenaga klinis, mengacu pada
tata nilai budaya mutu & keselamatan
pasien
berkordinasi dengan tim mutu
dan tenaga medis dalam
penyusunan indikator prilaku
petugas klinis yang mengaju pada
tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien.

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Belum disusun program peningkatan mutu & Lakukan penyusunan KAK peningkatan melakukan penyusunan KAK
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan keselamatan pasien (pmkp) mutu & KAK keselamatan pasien dengan peningkatan mutu dan KAK
klinis dan upaya keselamatan pasien. alokasi sumber daya yang cukup keselamatan pasien

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Tidak ada bukti pertemuan penyusunan program pmkp Lakukan pertemuan tenaga klinis utk melakukan pertemuan tenaga
mutu layanan klinis dan keselamatan oleh tenaga klinis menyusun program pmkp klinis untuk menyusun program
pasien yang disusun dan direncanakan pmkp
oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Tidak ada bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut Lakukan PDCA pada pelaksanaan program
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak (PDCA) program pmkp pmkp
lanjuti

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Tidak tersedia SK penetapan area prioritas Sediakan SK penetapan area prioritas melkukan kerjasama dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Ada bukti penghitungan area prioritas dng kriteria 3H 1P Tetapkan area prioritas dari hasil pokja admen untuk membuat sk
dengan kriteria yang ditetapkan penghitungan 3H 1P. penetapan area prioritas.
(unit pelayan dengan nilai hazard yang
tinggi menjadi area prioritas utk
diperbaiki)

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
Belum disusun rencana perbaikan pelayanan di area
prioritas.
Tidak tersedia bukti implementasi FMEA pada area
prioritas
Libatkan Ka Puskesmas dalam penyusunan melibatkan kapus dalam
rencana perbaikan pelayanan di area penyusuanan rencana perbaikan
prioritas pelayanan area prioritas. Dan
- Identifikasi pelayanan2 yg bermasalah di mengidentifikasi pelayanan yg
area prioritas bermasalah di area prioritas. Dan
- Rencanakan langkah2 perbaikan melalui merencanakan langkah-langkah
penguatan input & perbaikan dan melakuakan FMEA
proses.
- Lakukan FMEA di area prioritas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan Tidak tersedia bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan melakukan kegiatan perbaikan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan pelayanan klinis di area prioritas. klinis di area prioritas sesuai rencana pelayanan klinis melibatkan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan seluruh tenaga klinis dan kepala
rencana puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Tidak tersedia bukti evaluasi thd pelaksanaan Lakukan monitoring, evaluasi, dan
pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan tindaklanjut thd kegiatan perbaikan
klinis

KRITERIA 9.2.2.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tidak tersedia SK ttg penetapan referensi sbg acuan Kepala Puskesmas agar menetapkan
dalam penyusunan standar penyusunan SOP dokumen eksternal yg baku dan update
sebagai referensi dlm penyusunan SOP-
SOP layanan klinis.

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Tidak tersedia SOP ttg prosedur penyusunan layanan Sediakan SOP ttg prosedur penyusunan membuat SOP tentang prosedur
klinis layanan klinis. penyusunan layanan klinis
sebagai panduan dlm menyusun SOP
klinis.
Pertimbangkan langkah2 berikut :
- Tetapkan judul asuhan sesuai profesi
masing2
- Cari referensi sbg acuan.
- Susun langkah2 sesuai referensi
- Pengesahan oleh Ka Puskesmas
- Sosialisasi SOP kpd petugas klinis
Tersedia bukti penyusunan SOP layanan klinis. Lakukan penyusunan
- Distribusi SOP ke unitSOP layanan klinis
pelayanan melakuakan penyusunan SOP
Proses penyusunan belum mengacu pada prosedur yg sesuai prosedur yg ditetapkan layanan Klinis yang sesuai
baku. prosedur yg di tetapkan.

KRITERIA 9.3.1.
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Tidak tersedia bukti pengukuran sasaran KP, bukti
monitoring, dan tindaklanjut
Kumpulkan data2 sasaran KP sesuai
indikator KP yg telah ditetapkan.
Lakukan pengukuran terhadap indikator.
Lakukan monitoring, analisa, dan
tindaklanjut.

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Tersedia bukti pengumpulan data mutu klinis secara Lakukan pengumpulan data KP secara
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik. periodik
periodik Tidak tersedia bukti pengumpulan data Keselamatan
Pasien (KP) secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Tersedia bukti dokumentasi data mutu klinis . Lakukan dokumentasi terhadap
keselamatan pasien didokumentasikan Tidak tersedia bukti dokumentasi data KP. pengumpulan data KP.

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tersedia bukti analisis data, penyusunan strategi, dan Lakukan analisa data, penyusunan
rencana peningkatan mutu strategi, dan rencana KP.
Tidak tersedia bukti analisis data, penyusunan strategi,
dan rencana KP

KRITERIA 9.4.1.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Belum disusun KAK program peningkatan mutu & KP. Lakukan penyusunan KAK peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan mutu & KAK keselamatan pasien.
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan Laksanakan program PMKP mengikuti
rencana yang disusun siklus PDCA secara berkesinambungan.

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Tersedia bukti pengumpulan data monitoring mutu Lakukan pengumpulan data monitoring KP
keselamatan dikumpulkan secara teratur layanan klinis. secara periodik.
Tidak tersedia data monitoring keselamatan pasien (KP)

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Ada bukti analisa utk menetapkan masalah dari hasil Lakukan analisa utk menetapkan masalah
kesimpulan untuk menetapkan masalah monitoring mutu layanan klinis dari hasil monitoring KP
mutu layanan klinis dan masalah Tidak ada bukti analisa utk menetapkan masalah dari
keselamatan pasien hasil monitoring KP

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Tidak tersedia bukti analisis penyebab masalah thd mutu Lakukan analisa penyebab masalah dari
layanan klinis & KP hasil monitoring mutu layanan klinis & KP

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum disusun rencana program perbaikan (RTL) mutu Lakukan penyusunan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana layanan klinis & KP berdasar analisis penyebab masalah. perbaikan mutu layanan klinis & KP
perbaikan mutu berdasar analisis penyebab masalah

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Belum disusun rencana program perbaikan mutu layanan Lakukan penyusunan rencana program
dan keselamatan pasien disusun dengan klinis & KP dng mempertimbangkan peluang perbaikan mutu layanan klinis & KP dng
mempertimbangkan peluang keberhasilan, keberhasilan dan ketersediaan sumber daya. mempertimbangkan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber daya dan ketersediaan sumber daya.

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak tersedia SK penanggungjawab tiap kegiatan Sediakan SK penanggungjawab tiap
melaksanakan kegiatan perbaikan yang perbaikan. kegiatan perbaikan.
direncanakan Tetapkan koordinator di tiap unit
pelayanan sbg penanggungjawab tiap
kegiatan perbaikan.

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak tersedia SK penanggungjawab pemantau kegiatan Sediakan SK penanggungjawab pemantau
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan. kegiatan perbaikan.
perbaikan Tetapkan Ketua Tim Audit Internal sbg
penanggungjawab pemantau kegiatan
perbaikan.

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak tersedia bukti tindak lanjut thd hasil audit internal Lakukan audit terhadap pelaksanaan
pemantauan upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan.
layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan tindaklanjut dari hasil audit.

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak tersedia bukti dokumentasi adanya peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan pmkp
Untuk mengetahui adanya peningkatan,
lakukan pengukuran terhadap hasil
pengumpulan data pmkp dengan
menggunakan indikator secara periodik.
Lakukan pendokumentasian thd.
peningkatan yang dicapai.
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Tidak tersedia bukti evaluasi penilaian kinerja Lakukan evaluasi penilaian kinerja
penilaian dengan menggunakan indikator- menggunakan indikator mutu klinis & indikator KP menggunakan indikator mutu layanan
indikator mutu layanan klinis dan klinis & indikator KP utk menilai adanya
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.
perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tidak tersedia bukti tindak lanjut thd hasil penilaian Hasil perbaikan agar ditindaklanjuti utk
perubahan standar/prosedur pelayanan. kinerja dlm bentuk perbaikan SOP perubahan/perbaikan SOP

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Ada bukti dokumentasi upaya pmkp, namun belum Lakukan pendokumentasian secara
keseluruhan upaya peningkatan mutu menyeluruh menyeluruh terhadap upaya pmkp
layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia SK pendistribusian informasi hasil pmkp. Sediakan SOP pendistribusian informasi
distribusi informasi dan komunikasi hasil- Tidak tersedia SOP hasil pmkp.
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Tidak tersedia bukti pelaksanaan sosialisasi
Sosialisasikan hasil kegiatan pmkp kepada seluruh petugas pemberi layanan
semua petugas pemberi layanan, utk
meningkatkan motivasi dlm upaya
peningkatan mutu layanan klinis yg
berkesinambungan.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Tidak tersedia bukti pelaksanaan evaluasi thd kegiatan Lakukan evaluasi thd kegiatan sosialisasi seluruh petugas pemberi layanan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi sosialisasi agar bisa dilakukan tindaklanjut
tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Tidak tersedia bukti pelaporan hasil pmkp ke DKK Laporkan hasil pelaksanaan kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pmkp ke DKK secara periodik
pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 SASARAN PENAANGGUNG PELAKSANAAN INDIKATOR KET
JAWAB KEBERHASILAN

Petugas Ketua POKJA 1 BULAN Hasil monitoring

Pendaftaran kepatuham petugas
terhadap SOP
pendaftaran

Petugas PJ UKP 2-3 bulan Petugas pendaftaran

pendaftaran mengikuti pelatihan
terkait pemdaftaran

Petugas PJ UKP 2-3 bulan Tersedia petugas D3

Pendaftaran Rekam Medis dan petugas
pendaftaran mengikuti
pelatihan Si,pus &
pengelolaan RM

Perawat yang PJ UKP 1 bulan Tersedia form kasian awal

bertugas dan terisi form kajian awal
secara lengkap

Dokter, paramedis Ketua POKJA Bulan November Dilakukan pelatihan bagi

yang diberi 2018 petugas yang diberi
kewenangan kewenangan dan tersedia
surat delegasi
kewenangan

Petugas Ketua POKJA 1 BULAN Tersedia SOP pelayanan

Pendaftaran, medis, keperawatan,
farmasi, gizi, kebidanan, kefarmasian,
laboran laboran. Membuat SOP
pelayanan gizi, dan
menerapkan SOP dalam
pelayanan

Petugas RM, PJ UKP 1 BULAN Proses pengkajian RM

Dokter, Bidan, tersedia secara lengkap
Perawat

Petugas RM, PJ UKP 1 BULAN RM sesuai PMK No. 269

Dokter, Bidan, tahun 2008
Perawat

Petugas RM PJ UKP 1 BULAN Tersedia informasi2 yg

lengkap utk memenuhi
kebutuhan kajian medis,
kajian keperawatan,
kajian gizi, dan kajian2
lain yg diperlukan.
Petugas RM, PJ UKP 1 BULAN Kajian dalam RM lengkap
Dokter, Bidan,
Perawat

Petugas RM Ketua POKJA 1 BULAN Kajian penanganan dalam

RM lengkap

Ketua POKJA 1 BULAN Tersedia SK & SOP

pendelegasian wewenang

Ketua POKJA 2 bulan Petugas sudah dilatih dan

adanya kerangka acuan

Ketua POKJA 2 bulan adanya hasil evaluasi dan

kelengkapan alat

Ketua POKJA 1 BULAN adanya jadwal monitoring ketua

POKJA

Ketua POKJA 1 BULAN Semua karyawan

memahami SOP
penyusunan rencana
layanan medis & terpadu.
Ketua POKJA 2 bulan Tersedia form kajian awal

Ketua POKJA 1 BULAN Kajian awal lengkap dalam

RM

PJ UKP 1 BULAN tersedia kolom pemberian

informasi pengobatan
secara jelas

PJ UKP 1 BULAN Tersedia SK dan daftar

tindakan yg memerlukan
informed consent.

PJ UKP 1 BULAN Terlaksana nya audit

pelaksanaan informed
consent

Ketua POKJA 1 BULAN Adanya kolom monitoring

tanda2 vital selama
proses merujuk RM
PJ UKP 1 BULAN Persyaratan kompetensi
petugas pendamping ada
SK rujukan

Ketua POKJA 2 bulan Dilakukan audit terhadap

kepatuhan SOP klinis dan
adanya tindaklanjut hasil

Ketua POKJA 1 BULAN Tersedia SK & SOP analisis

dan tindak lanjut keluhan

Ketua POKJA 2 bulan Adanya dokumentasi

pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, dan
pengobatan secara
lengkap

Ketua POKJA 1 BULAN Tersedia kolom informasi

pada form penolakan,
yang berisi informasi
secara lengkap

PJ UKP Saat Lokbul Petugas bersangkutan

menuliskan jenis & teknik
anastesi lokal pada RM
PJ UKP Saat Lokbul Pasien/keluarga
mendapat KIE dan ada
dokumentasi dalam RM

Ketua POKJA 1 BULAN Adanya catatan nutrisi

pasien dalam RM/buku
khusus

Ketua POKJA 1 BULAN Ada buku khusus catatan

pemesanan makanan

Ketua POKJA 1 BULAN Tersedia jadwal & catatan

pelaksanaan distribusi
makanan.

Ketua POKJA 1 BULAN Ada SOP asuhan gizi

PJ UKP 1 BULAN Ada SK ttg kriteria

pemulangan pasien dan
tindak lanjut
 Ketua POKJA 2 bulan Ada SOP penyampaian
informasi tindaklanjut
pada saat pemulangan.

Petugas laboratori Kepala UPTD Petugas laboratorium

Puskesmas Maleber, telah mengikuti berbagai
Ketua pokja UKP, pelathan laboratorium
Petugas laboratorium ( Triple eliminasi,PCR, TB,
Antigen Covid-19)

Petugas laboratori Kepala UPTD Petugas laboratorium

Puskesmas Maleber, telah mengikuti berbagai
Ketua pokja UKP, pelathan laboratorium
Petugas laboratorium ( Triple eliminasi,PCR, TB,
Antigen Covid-19)

Petugas laboratori Kepala UPTD Setiap bulan Tersedianya bukti

Puskesmas Maleber, monitoring berupa
Ketua pokja UKP, catatan monitoring
Petugas laboratorium kepatuhan SOP

Petugas laboratori Petugas laboratorium Setiap bulan Adanya catatan waktu

sejak saat pengambilan
spesimen s.d selesai
pemeriksaan lab,
danwaktu penyerahan
hasil lab

Petugas Petugas lab, dokter Desember 2018 Adanya SK dan tersusunya

laboratorium, SOP Pelayanan lab di luar
bidan poned jam kerja

petugas lab, Kepala UPTD 1 tahun Tersedianya IPAL

petugas keling, Puskesmas Maleber,
Ketua pokja UKP,
Petugas laboratorium,
petugas kesling
dokter , petugas labpetugas lab, doker, Setiap bulan adanya catatan waktu
kepala pokja ukp pelaporan hasil
pemeriksaan lab urgen
dan tindak lanjut

dokter , petugas labpetugas lab, doker, Setiap bulan Adanya catatn pelapran
kepala pokja ukp hasil pemeriksaan lab
urgen dan tindak lanjut

ketua pokja ukp, ketua pokja ukp, 1 tahun Dilakukan pertemuan

dokter, petugas dokter, petugas lab kolaboratif anatar adokter
lab, petugas klinis dan petugas lab untuk
terkait mentukan nilai ambang
kritis dari pemeriksaan lab
dan tersusunya SOP
pelaporan hasil lab kritis

ketua pokja ukp, Petugas lab, dokter, 1 tahun tersedia nilai ambang
dokter, petugas dan petugas klinis kritis untuk setiap
lab, petugas klinis terkait pemeriksaan lab
terkait

ketua pokja ukp, Petugas lab, dokter, Tersedia buku register

dokter, petugas dan petugas klinis hasil pemeriksaan lab
lab, petugas klinis terkait kritis dan dokumentasi
terkait pertemuan yang
membahas tentang hasil
monitoring hasil lab kritis

petugas lab, petugas lab setiap 1 bulan adanya batas buffer stock
petugas farmasi sekali untukmelakukan order

petugas lab petugas lab adanya catatan evaluasi

dan tindak lanjut

petugas lab Kepala Puskesmas, Desember 2018 Tersedianya SK dan SOP

Dokter, Ketua pojkja Pengendalian mutu (PMI,
UKP,petugas la PME)

petugas lab Kepala Puskesmas adanya dokumentasi

terhadap pelaksanaan
PME

petugas lab petugas lab adanya dokumentasi

terhadap pelaksanaan
PME dan PMI

petugas lab petugas lab Desember 2018 Tersedianya KAK

keselamatan lab

petugas lab petugas lab Tersedianya program

keselamatan lab

petugas lab petugas lab Desember 2018 Tersedianya SOP

pelaporan program
keselamtan dan SOP
pelaporan insiden
keselamatan pasien lab

petugas lab petugas lab Tersedianya register

resiko
petugas lab Kepala Puskesmas ,
petugas lab

Tersedianya dokumentasi
pelaksaan diklat untuk
prosedur baru,
penggunaan bahan
berbahaya dan peralatan
baru.

Petugas Farmasi PJ UKP 2-3 bulan SK Pendelegasian

kewenangan petugas
yang berhak menyediakan
obat

Apoteker, Asisten PJ UKP 2-3 bulan SK Pendelegasian

wewenang bagi petugas
yang memenuhi syarat
kefarmasian dan
mengikuti pelatihan
pelayanan kefarmasian

Petugas Farmasi PJ UKP 6 bulan Bukti hasil pemeriksaan

MONEV Pengawasan
Obat di Puskesmas

Apoteker, Asisten PJ UKP 1 bulan Bukti Pelaporan

Apoteker,Dokter penggunaan obat
psikotropika

Kapus,Petugas FarmPJ UKP

Apoteker,Aa PJ UKP SK,SOP REKONSILIASI

OBAT

Apoteker,Aa PJ UKP SK dan SOP ESO,KTD dan

KNC serta pencatatan
Insiden dalam pelayanan
obat

Apoteker,Aa PJ UKP Formulir pencatatn

KTD,KNC dan bukti
perbaikan RTL
Apoteker,Aa PJ UKP SK,SOP dan Form checklist
monitoring penggunaan
obat emergensi

Apoteker,Aa PJ UKP,mutu Form Monitoring obat

emergensi dan Label
daftar obat emergensi di
kotak obat emergensi
 Ketua pokja UKP
Ketua BAB 9

adanya analisa dan tindak

lanjut dalam penilaina
klinis

Ketua pokja UKP 1 bulan adanya SOP Yang sudah di

Ketua BAB 9 lengkapi

Ketua pokja UKP Adanya analisis kejadian

Ketua BAB 9 KTD, KTC dan KNC

semua poli Ketua pokja UKP Adanya FMEA tiap poli,

Ketua BAB 9 sudah dianalisis dan
ditindaklanjuti

terdapat nya register

resiko di tiap2 unit

tersusun nya KAK tentang

Keselamatan Pasien.
Dilakukannya monitoring
kesetiap layanan dan
adanya rencana tindak
lanjut.menyidiakan

petugas adanya dokumen evaluasi

prilaku petugas yang di
lakukan secara priodik

sudah terbentuknya
penyusunan indikator
prilaku dan adanya
dokumen- dokumen
pertemuan
 adanya Kak peningkatan
mutu dan kak
keselamatan pasien

telah dilakukan
pertemuan tenaga klinis
untuk menyusun program
pmkp. Dengan adanya
notulen

adanya sk penetapan area

prioritas

adanya dokumen tentang

penyusunan rencana
perbaikan

adanya bukti pertemuan.

adanya dokumen SOP

adanyadokumen
pertemuan penyusunan
SOP

ketua pokja 1 bulan adanya pengukuran

indikator keselamatan
pasien yang dilakukan
secara periodik
tim mutu dan ketua 1 bulan adanya bukti
pokja pengumpulan data mutu
klinis secara periodik

tim mutu dan ketua 1bulan foto, format dan bukti

pokja data KP tersedia

tim mutu dan ketua 1 bulan hasil analis data,

pokja penyusunan strategi dan
rencana KP telah
terselesaikan

tim mutu dan ketua adanya bukti telat

pokja dibuatkannya KAK
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
adanya bukti pelaksanaan
PMKP secara periodik

tim mutu dan ketua 1 bulan adanya bukti

pokja pengumpulan data
monitoring KP secara
periodik

ketua pokja 1 bulan hasil monitoring telah

teranalisa dan
terdokumtasikan

ketua pokja 1 bulan adanya analisis penyebab

masalah peningkatan
mutu layanan klinis dan
KP

ketua pokja 1 bulan tersusunnya perbaikan

mutu layanan klinis dan
KP berdasarkan analisis
penyebabmasalah

ketua pokja 1 bulan telah tersusun rencana

program perbaikan mutu
layanan klinis & KP dng
mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber
daya.

kepala puskesmas dan 1 bulan tersedianya SK

ketua pokja penanggungjawab tiap
kegiatan perbaikan dan SK
penetapan koordinator di
tiap unit layanan
Tetapkan koordinator di
tiap unit pelayanan sbg
penanggungjawab tiap
kegiatan perbaikan dan
adanya

tim audit dan ketua 1 bulan adanya SK penanggung

pokja jawab pemantau kegiatan

tim audit. Tim mutu, adanya dokumentasi RTL

ketua pokja hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan KP

tim mutu dan ketua tersedianya lokbook

pokja peningkatan mutu
layanan klinis dan KP
tim mutu dan ketua tderdapat dokumen
pokja evaluasi penilaian kinerja
menggunakan indikator
mutu layanan klinis &
indikator KP utk menilai
adanya perbaikan

ketua Pokja terdokumentasikannya

perubahan/perbaikan SOP

ketua pokja melengkapai dokumentasi

secara menyeluruh
terhadap upaya PMKP

ketua pokja tersedianya SOP

pendistribusian informasi
hasil pmkp

tim mutu dan ketua adanya bukti dokumentasi

pokja undangan, daftar hadir,
notulen dan foto

tim mutu dan ketua adanya hsil pretest dan

pokja post test yg telah
dievaluasi

ketua pokja adanya bukti pelaporan

peningkatan mutu
layanan klinis dan KP dan
tersedianya bukti tanda
terima pelaporan hasik
kegitan
KRITERIA 8.1.1.

EP 3 1. Petugas Mengikuts Petugas la Kepala Petugas

Pemeriksa laboratori Ikutsertak ertakan UPTD laboratori
an um belum an petugas Puskesma um telah
laboratori pernah petugas dalam s Maleber, mengikuti
umdilakuk mengikuti dalam berbagai Ketua berbagai
an oleh pelatihan berbagai pelatihan pokja pelathan
analis/ dan belum pelatihan laoratoriu UKP, laboratori
petugas berpengal laboratori m untuk Petugas um
yang aman um untuk meningkat laboratori ( Triple
EP 4 terlatih
4. (baru
Petugas meningkat kan
2 um eliminasi,
dan bulan kan Mengikut Petugas la Kepala Petugas
Interpreta yang Ikutsertak kompeten
sertakan UPTD PCR, TB,
laboratori
berpengal
si hasil bekerja)
melakuka kompeten
an si Puskesma Antigen
um telah
aman
pemeriksa n petugas petugas
sinya s Maleber, Covid-19)
mengikuti
an interpreta dalam dalam Ketua berbagai
laboratori si hasil berbagai berbagai pokja pelathan
um pemeriksa pelatihan pelatihan UKP, laboratori
dilakukan an laboratori laoratoriu Petugas um
oleh laboratori um untuk laboratori ( Triple
petugas um sudah meningkat m untuk um eliminasi,
KRITERIA 8.1.2.
yang sesuai kan meningka PCR, TB,
terlatih persyarata kompeten tkan Antigen
EP 3 3.
dan Tidak
n Lakukan
sinya Berkoordi
kompeten Petugas la Kepala Setiap Tersedian
Covid-19)
Dilakukan
berpengal tersedia
kompeten audit nasi UPTD bulan ya bukti
pemantau bukti s
aman si, belum kepatuha dengan Puskesma monitorin
an secara monitorin
terlatih, n tim audit s Maleber, g berupa
berkala gdan belum terhadap untuk Ketua catatan
terhadap kepatuha
berpengal SOP dilakukan pokja monitorin
pelaksana n
aman pelayanan monitorin UKP, g
an terhadap laboratori g Petugas kepatuha
prosedur SOP um. kepatuha laboratori n SOP
tersebut pelayanan Lakukan n um
Laboratori penghitun terhadap
um gan SOP
EP 4 4. Tersedia Lakukan
Complianc Petugas Petugas la Petugas Setiap Adanya
Dilakukan SOP evaluasi
e rate lab laboratori bulan catatan
evaluasi penilaian ketepatan
(angka mencatat um waktu
terhadap ketepatan kepatuha
waktu waktu sejak saat
ketepatan penyeraha penyeraha
n) dan sejak saat pengambil
waktu n hasil, n hasil
tindak lab pengambil an
penyeraha tidak dan tindak
lanjut an spesimen
n hasil tersedia lanjut spesimen s.d selesai
pemeriksa bukti ( catat s.d selesai pemeriksa
an l evaluasi waktu pemeriksa an lab,
laboratori ketepatan sejak saat an lab, danwaktu
um waktu dan pengambil danwaktu penyeraha
tindak an penyeraha n hasil lab
EP 5 5. Tidak
lanjut Sediakan
spesimen Menyusun
n hasil lab Petugas Petugas Desember Adanya SK
Tersedia tersedia SK s.d selesai SK dan
dan laboratori lab, 2018 dan
kebijakan SK dan SOP
pemeriksa SOP um, bidan dokter tersusuny
dan SOP pelayanan
an lab, pelayanan poned a SOP
prosedur pelayanan lab di luar
dan waktu lab di luar Pelayanan
pemeriksa Lab di luar jam kerja. jam kerja .
penyeraha lab di luar
an diluar jam kerja. Berikan
n hasil lab jam kerja
jam kerja ( Pelayanan delegasi
pada lab diluar kewenang
puskesma jam kerja an secara
s rawat di lakukan tertulis
inap atau di PONED dan
pada pelatihan
puskesma kepada
s yang bidan di
menyedik ruang
an PONED
pelayanan untuk
di luar jam melakuka
EP 11 11. Tersedia Lakukan mengusul petugas Kepala 1 tahun Tersedian
Dilakukan SOP monitorin kan lab, UPTD ya IPAL
pemantau pengelola g dan kepada petugas Puskesma
an dan an tindak ketua keling, s Maleber,
tindak limbah , lanjut pokja ukp Ketua
lanjut tidak terhadap untuk pokja
terhadap tersedia pengelola melakuka UKP,
pengelola bukti an n Petugas
an limbah monitorin limbah , monitorin laboratori
medis g dan usulkan g dan um,
apakah tindak ketersedia tindak petugas
sesuai lanjut an IPAL lanjut kesling
dengan
KRITERIA 8.1.3. terhadap untuk terhadap
prosedur pengelola membuan pengelola
EP 2 2. an limbah, gLakukan
Tidak limbah an limbah, dokter , pe petugas
Petugas Setiap adanya
limbah lab lab
Ketepatan tersedia pemantau labcair mengusul lab, doker, bulan catatan
waktu cair
buktidihasil an kan
mencatat kepala waktu
buang
melaporka pemantau ketersedia
ketepatan waktu pokja ukp pelaporan
n hasil kedalam
an waktu an IPAL
pelaporan hasil
pemeriksa septic
ketepatan pelaporan kepada hasil pemeriksa
an yang tank,
waktu hasil Kepala
pemeriksa an lab
urgen/ limbah
pelaporan pemeriksa Puskesma
an lab urgen
EP 3 3. Hasil Tidak
medis Lakukan Petugas
surgen dan dokter , pe petugas Setiap Adanyadan
gawat
lab hasil
tersedia an lab
pemantau lab lab, doker, bulan tindak
catatn
darurat di padat
dilaporkan pemeriksa
bukti
di urgen
an tindak
mencatat kepala lanjut
pelapran
ukur kelola
an lab dan tindak lanjut
dalam hasil
oleh pelaporan waktu pokja ukp hasil
urgenpihak hasil
kerangka pemantau lanjut pelaporan pemeriksa
ke 3 ,
waktu an
tersedia pemeriksa hasil an lab
guna pelaporan
tempat an lab dan pemeriksa urgen dan
memenuh hasil
penampu tindak an lab tindak
KRITERIA 8.1.4
i pemeriksa lanjut urgen dan lanjut
ngan
EP 1 kebutuha
1. Metode an lab
Tersedia
sementar Lakukan tindakMembuat ketua ketua 1 tahun Dilakukan
n pasien SOP
kolaborati a pertemua lanjut
jadwal pokja ukp, pokja ukp, pertemua
f pelaporan n pertemua dokter, dokter, n
digunakan hasil kolaborati n petugas petugas kolaborati
untuk pemeriksa f untuk: kolaborati lab, lab f anatar
mengemb an lab 1. f untuk petugas adokter
angkan kritis , Menentuk menentuk klinis dan
prosedur tidak an nilai an nilai terkait petugas
untuk tersedia ambang ambang lab untuk
pelaporan bukti kritis darin kritis dari mentukan
hasil yang pertemua test yang pemeriksa nilai
kritis dan n tersedia . an lab, ambang
EP 2 pemeriksa
2. kolaborati
Tersedia Tetapkan 2. menyusun
Membuat ketua Petugas 1 tahun kritis
tersedia dari
an
Prosedur SK f untuk Menyusun
nilai SOP
jadwal pokja ukp, lab, pemeriksa
nilai
diagnostik penetapa
tersebut menentuk ambang
SOP Pelaporan dokter,
pertemua dokter, an lab dan
ambang
menentuk n annilai
kriteria kritis
pelaporan n hasil lab petugas dan tersusuny
kritis
an nilai hasil
ambang lab hasil lab kritis
berdasark kolaborati lab, petugas auntuk
SOP
kritis
ambangkri kritis. dan kritis
an acuan f untuk petugas klinis pelaporan
setiap
tis untuk menyusun
Penetapa yang jelas, menentuk klinis terkait hasil lab
pemeriksa
setiap tes nSOP
nilai dan an nilai terkait kritis
an lab
pelaporan melalui
ambang ambang
hasil
tidak lab pertemua kritis dari
berdasar n pemeriksa
acuan kolaborati an lab,
yang jelas f anatara
dan tidak petugas
melalui lab,
pertemua dokter
n dan
kolaborati petugas
f klinis
terkait
EP 5 5. Proses Tidak Lakukan Membuat ketua Petugas Tersedia
di monitor tersedia rapat jadwal pokja ukp, lab, buku
untuk bukti untuk pertemua dokter, dokter, register
memenuh monitorin membaha n untuk petugas dan hasil
i ghasil lab s hasil membaha lab, petugas pemeriksa
ketentuan kritis. monitorin s hasil petugas klinis an lab
dan di Tidak g lab kritis monitorin klinis terkait kritis dan
modifikasi tersedia dan g hasil lab terkait dokument
berdasark buktin tindaklanj kritis, asi
an hasil pelaksana ut mencatat pertemua
monitorin an rapat setiap ada n yang
g membaha hasl lab membaha
s hasil yang kritis s tentang
monitorin hasil
g hasil lab monitorin
kritis g hasil lab
kritis

KRITERIA 8.1.5.
EP 4 4.Tersedia Tersedia Lakukan Petuas lab petugas petugas labsetiap 1 adanya
pedoman panduan evaluasi mengeval lab, bulan batas
tertulis tertulis dan tindak uasi petugas sekali buffer
untuk untuk lanjutterh ketersedia farmasi stock
dillaksana evaluasi adap an reagen untukmel
kan untuk reagensia. pengelola akukan
mengeval Tidak an reagen order
uasi tersedia
semua bukti
reagensia evaluasi
KRITERIA 8.1.6.
agar (batas
EP 4 memberik
4. buffer
Tidak Lakukan Petugas petugas labpetugas lab adanya
an hasil
Rentang stock
tersedia evaluasi lab catatan
yang
nilai untuk
bukti terhadap melakuka evaluasi
akurat
dievaluasi melakuka
evaluasi rentang n evaluasi dan tindak
dan
dan n order)
rentang nilai terhadap lanjut
presisi
direvisi tersedia
nilai khususnya rentang
berkala lampiran bila nilai pada
seperluny daftar menerima alat/
a buffer alat / reagen
stock reagen baru
reagen baru

KRITERIA 8.1.7
 Sediakan
SK dan
SOP
EP 1 1. Tidak pengendal Menyusun petugas Kepala Desember Tersedian
Tersedia tersedia ian mutu SK dan lab Puskesma 2018 ya SK dan
kebijakan SK dan internal SOP s, Dokter, SOP
dan SOP dan Pengendal Ketua Pengendal
prosedurp pengendal eksternal ian mutu pojkja ian mutu
engendali ian mutu (PMI, Internal UKP,petug (PMI,
an mutu lab (PME PME) dan as la PME)
EP 5 pelayanan
5. dan PMI) Usulkan Mengusul
Tidak Eksternal petugas labKepala adanya
laboratori
Dilakukan tersedia PME (PMIPME
kan dan Puskesma dokument
um
pemantap bukti PME)
terhadap terhadap s asi
an mutu pelaksana pelayanan pelayanan terhadap
eksternal an PME lab oleh lab oleh pelaksana
terhadap oleh pihak pihak pihak an PME
pelayanan yang yang yang
laboratori kompeten kompeten kompeten
EP 7 um oleh
Terdapat Tidak kepada petugas labpetugas lab
Melaksan adanya
pihak
bukti tersedia kepala
akan dan dokument
yang
dokument bukti puskesma
mendoku asi
kompeten
asi dokument smentasika terhadap
dilakukan asi n PMI dan pelaksana
nya pelaksana PME an PME
pemantap an PMI, dan PMI
an mutu PME
internal
dan
eksternal
Lakukan
pendoku
mentasian
pelaksana
an PMI
dan PME
KRITERIA 8.1.8
EP 1 Belum di Lakukan Menyusun petugas labpetugas labDesember Tersedian
susun penyusun KAK 2018 ya KAK
kerangka an KAK keselamat keselamat
acuan keselamat an lab an lab
program an lab menngacu
keselamat mengacu pada
an lab pada register
register reiko lab
resiko lab dan
dan metode
metode 5W 2H
1.Terdapa 5W 2h
t program
keselamat
an /
keamanan
lab yang
mengatur
resiko
keselamat
anyang
potensial
di lab dan
di area
lain yang
mendapat Buat
pelayanan program
lab keselam,a
EP 2 2.Program Program tan lab, Membuat petugas labpetugas lab Tersedian
ini adalah PMKP integrasik program ya
bagian Puskesma an ke keselamat program
bagian s tidak dalam an lab keselamat
dari memuat program an lab
program program keselamat
keselamat keselamat an puskes
an di an lab
puskes
EP 3 Tidak Menyusun petugas labpetugas labDesember Tersedian
tersedia SOP 2018 ya SOP
SOP pelaporan pelaporan
pelaporan program program
program keselamta keselamta
keselamat n dan SOP n dan SOP
an tidak pelaporan pelaporan
tersedia insiden insiden
SOP keselamat keselamat
pelaporan an pasien an pasien
insident lab lab
keselamat
an pasien
lab, tidak
Petugas tersedia
lab bukti
melaporka laporan
n kegiatan pelaksana
pelaksana an sediakan
an program SOP
program keselamat pelaporan
keselamat an lab program,
an kepada keselamat
pengelola an lab dan
program SOP
keselamat pelaporan
an di insiden
puskes keselamat
sekurang- an pasien
kurangnya lab, buat
setahun laporan
sekali dan pelaksana
bila terjadi an
insiden program
keselamat keselamat
an an lab
EP 5. 5. tidak Membuat petugas labpetugas lab Tersedian
dilakukan tersedia register ya register
identifikas bukti resiko resiko
i, analisis pelaksana
tindak an
lanjut manajeme lakukan
resiko n resiko di penyusun
keselamat lab (FMEA an register
an di lab, dan resiko,
register lakukan
resiko) FMEA
untuk
meminim
alisir
resiko yg
terjadi di
lab,
EP 6. tidak
tersedia
bukti
pelaksana
an
orientasi
6. staff lab prosedur
diberikan dan
orientasi praktik K3 usulkan
untuk keikut
prosedur sertaan
dan petugas
praktik lab dalam
keselamat orientasi
an dan prosedur
keamanan dan
kerja praktik k3
EP 7. 7. staff lab tidak usulkan Mengusul petugas labKepala
mendapat tersedia keikutsert kan Puskesma
pelatihan bukti aan kepada s , petugas
pendidika pelaksaan petugas kepala lab
n untuk diklat lab dalam puskesma
prosedur untuk diklat s untuk
baru dan prosedur untuk mengikuts
pengguna baru, prosedur eratakan
an bahan pengguna baru, petugas
berbahaya an bahan pengguna lab dalam
yang baru berbahaya an bahan diklat
maupun dan berbahaya untuk
peralatan peralatan , dan prosedur
yang baru baru. peralatan. baru,
pengguna
an bahan
berbahaya Tersedian
dan ya
peralatan dokument
asi
pelaksaan
diklat
untuk
prosedur
baru,
pengguna
an bahan
berbahaya
dan
peralatan
baru.
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Tersedia
Puskesma SK ttg
s keharusan
mempuny tiap
ai rekam pasien
medis mempuny
bagi ai satu
setiap RM, dan
pasien metode
dengan identifikas
metoda i pasien
identifikas minimal
i yang dua cara
baku identifikas
i yg relativ
tdk
EP 2 2. Sistem Tersedia
pengkode SK ttg
an, sistem
penyimpa pengkode
nan, dan an,
dokument penyimpa
asi nan,
memudah dokument
kan asi rekam
petugas medis.
untuk (O)
menemuk Penyimpa
an rekam nan RM
pasien dng cara
tepat sentralisas
waktu i, dng
maupun sistem
untuk penyimpa
mencatat nan
pelayanan personal
yang folder,
diberikan sistem
kepada pengkode
pasien an
mengguna
kan ICD X
EP 3 3. Ada Tidak Sediakan
kebijakan tersedia SK & SOP
dan SK & SOP penyimpa
prosedur penyimpa nan RM.
penyimpa nan RM. Tetapkan
nan masa
berkas retensi
rekam RM
medis sekurang-
dengan kurangnya
kejelasan 2 (dua)
masa tahun
retensi terhitung
sesuai dari
peraturan tanggal
perundan terakhir
gan yang pasien
berlaku. berobat.

EP 2 2. Tidak Tetapkan
Dilakukan tersedia unsur2
penilaian bukti apa saja
dan tindak pelaksana yg
lanjut an disepakati
kelengkap penilaian utk
an dan kelengkap menilai
ketepatan an dan kelengkap
isi rekam ketepatan an &
medis isi RM. ketepatan
isi RM.
Lakukan
penilaian
kelengkap
an dan
ketepatan
isi RM,
dan
tindaklanj
ut.

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi Tersedia Sediakan
fisik SOP jadwal &
lingkunga pemantau bukti
n an fisik pemantau
Puskesma lingkunga an
EP 2 2. Instalasi Tersedia
s dipantau n Sediakan
lingkunga
listrik,
secara SOP
Tidak ada jadwal
n fisik &
kualitas
rutin. pemantau
jadwal & bukti
puskesma
air, an utilitas pemantau
bukti s
ventilasi, puskesma
pemantau an utilitas
gas dan s. an puskesma
sistem lain Tidak ada s
yang jadwal &
digunakan bukti
dipantau pemantau
EP 5 secara
5. an.
Tidak Sediakan
periodik tersedia jadwal
Inspeksi,
oleh
pemantau jadwal pemelihar
EP 6 petugas
an,
6. pemelihar
Tidak aan alat
Lakukan
yang
pemelihar
Dilakukan aan alat pendoku
tersedia Laksanaka
diberidan dokument
aan,
dokument Tidak n inspeksi,
mentasian
tanggung asi
perbaikan
asi tersedia pelaksana
pemantau
jawab
alat
pelaksana bukti
pelaksana an,
dilakukan
an, hasil pelaksana
an, pemelihar
pemantau
sesuai
dan
KRITERIA 8.5.2. an
tindak pemantau aan, dan
an,
dengan
lanjut inspeksi, pemelihar
an, perbaikan
EP 1 prosedur Tidak
inspeksi,
1. pemantau Sediakan
pemelihar alat sesuai
aan, dan
dan
pemantau an,
Ditetapka aan, dan jadwal
tersedia perbaikan
SK
jadwal
an,
n pemelihar
perbaikan
SK dan
alat sesuai
/Panduan
yang
pemelihar aan,
alat dan prosedur
kebijakan /Panduan pengelola
ditetapka
aan
dan perbaikan an bahan
dan pengelola
n
perbaikan alat
prosedur sesuai berbahaya
an bahan
prosedur
yang telah berbahaya .
inventaris
dilakukan.
asi, Tidak Sediakan
pengelola tersedia SOP
an, SOP inventaris
penyimpa inventaris asi,
nan dan asi, pengelola
pengguna pengelola an,
an bahan an, penyimpa
berbahaya penyimpa nan, dan
nan, dan pengguna
pengguna an bahan
an bahan berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Tidak Sediakan
Dilakukan tersedia bukti
pemantau bukti pelaksana
an, pelaksana an
evaluasi an penangan
dan tindak penangan an bahan
lanjut an bahan berbahaya
terhadap berbahaya Sediakan
pelaksana Tidak bukti
an tersedia pemantau
kebijakan bukti an thd
dan pemantau pelaksana
prosedur an thd an
penangan pelaksana penangan
an bahan an an bahan
berbahaya penangan berbahaya
an bahan Lakukan
berbahaya sosialisasi
(S) cara2
Petugas penangan
tidak an jika
memaha terjadi
mi cara tumpahan
penangan atau
an jk paparan
terjadi bhn
tumpahan berbahaya
/paparan dng
bhn mengguna
berbahaya kan spill
mengguna kit kepada
kan spill semua
kit petugas.

EP 4 4. Tersedia Lakukan
Dilakukan bukti monev &
pemantau penangan tindak
an, an limbah lanjut thd
evaluasi berbahaya prosedur
dan tindak . penangan
lanjut Tidak an limbah
terhadap tersedia berbahaya
pelaksana bukti .
an monev Usulkan
kebijakan dan tindak ketersedia
KRITERIA 8.5.3.
dan lanjut thd an IPAL
EP 1 prosedur
1. Ada prosedur
Tidak utk
Buat
penangan
rencana tersedia pembuan
penangan perencana
an limbah an
program limbah gan
rencana an
berbahaya
untuk berbahaya
program limbah
program
menjamin (O)
keamanan cair
keamanan
lingkunga Limbah
lingkunga berbahaya
lingkunga
n fisik cair
n fisik n fisik
yang berbahaya
puskesma puskesma
aman dibuang
s s
ke dalam
SPAL
Limbah
medis
padat di
kelola
oleh pihak
ke 3
EP 3 3. Tidak Buat
Program tersedia perencana
tersebut program an
mencakup keamanan program
perencana lingkunga keamanan
an, n fisik lingkunga
pelaksana puskesma n fisik
an, s yang puskesma
pendidika memuat s yang
n dan perencana memuat
pelatihan an, perencana
petugas, pelaksana an,
pemantau an, diklat, pelaksana
an, dan pemantau an, diklat,
evaluasi an, dan pemantau
evaluasi. an, dan
evaluasi.

EP 4 4. Tidak Lakukan
Dilakukan tersedia monev
monitorin bukti dan
g, evaluasi monev, tindaklanj
dan tindak dan tindak ut
lanjut lanjut terhadap
terhadap pelaksana
pelaksana an
an program
program keamanan
tersebut. lingkunga
n.

KRITERIA 8.6.1.
EP 3 3. Tidak ada Lakukan
Dilakukan bukti pemantau
pemantau pelaksana an
an an pelaksana
terhadap pemantau an
pelaksana an sterilisasi
an sterilisasi alat, catat
prosedur alat, hasil hasilnya,
secara dan tindak dan
berkala lanjut lakukan
(O/W) tindaklanj
Proses ut
sterilisasi
dilakukan
di ruang
sterilisasi
oleh
petugas
dari
masing2
unit

EP 4 4. Apabila Tersedia
memperol SOP ttg
eh penangan
bantuan an
peralatan, bantuan
persyarata peralatan
n- Persyarata
persyarata n2 yg
n fisik, diminta
tehnis, EP sudah
maupun terpenuhi
KRITERIA 8.6.2.
petugas
yang
berkaitan
dengan
operasion
alisasi alat
tersebut
dapat
dipenuhi
EP 3 3. Ada Tidak Sediakan
sistem tersedia SOP
untuk SOP kontrol
kontrol kontrol peralatan,
peralatan, peralatan, testing,
testing, testing, dan
dan dan perawata
perawata perawata n rutin
n secara n rutin peralatan
rutin peralatan klinis yg
klinis yg digunakan
digunakan

EP 4 4. Hasil Tidak ada Lakukan

pemantau bukti perawata
an pelaksana n alat &
tersebut an uji fungsi
didokume perawata secara
ntasikan n & uji periodik.
EP 5 5. fungsi.
Tidak Lakukan
Sediakan
Tidak
Ditetapka tersedia monitorin
SK & SOP
n tersedia
SK g dan
& SOP ttg
KRITERIA 8.7.1. bukti
kebijakan ttg pendoku
pengganti
EP 2 dan
2. Ada monitorin
pengganti
Tersedia an mentasian
dan
Sediakan
prosedur
cara g
an
SOP dan hasil
perbaikan
SK
pengganti
menilai perbaikan monitorin
penilaian alat yg
penilaian
an dan alat yg g.
rusak
kualifikasi kualifikasi kualifikasi
perbaikan tenaga
tenaga rusak tenaga
alat
untukyang dan dan
rusak agar penetapa penetapa
memberik
tidak
an n n
menggang
pelayanan kewenang kewenang
gu
yang an an
pelayanan
sesuai (kredensia (kredensia
dengan l); l)
kewenang Tidak
an tersedia
SK.
EP 3 3. Tersedia Lakukan
Dilakukan bukti proses
proses pelaksana kredensial
kredensial an secara
yang kredensial lengkap
mencakup , namun meliputi
sertifikasi masih penilaian :
dan lisensi terbatas -
pada Administr
sertifikasi atif
dan lisensi (kualifikasi
tenaga ,
klinis sertifikasi,
lisensi)
- Teknis
(pengetah
uan &
ketrampil
an dlm
pelayanan
klinis)
Rekomen
dasi dari
hasil
penilaian
disampaik
an kepada
Ka
Puskesma
s sbg
bahan
pertimban
gan dalam
pemberia
n
kewenang
an.
EP 4 4. Ada Tdk ada Lakukan
upaya rencana penyusun
untuk peningkat an KAK
meningkat an peningkat
kan kompeten an
kompeten si staf kompeten
si tenaga klinis. si tenaga
klinis agar Tdk ada klinis.
sesuai bukti
persyarata pelaksana
n dan an diklat
kualifikasi utk
meningkat
kan
kompetet
ensi klinis
KRITERIA 8.7.2.
EP 3 3. Tenaga Tersedia Tingkatka
kesehatan bukti2 n peran
yang keterlibat aktif
memberik an tenaga petugas
an klinis klinis
pelayanan dalam dalam
klinis kegiatan proses
berperan pmkp PDCA
aktif Ada terutama
dalam bukti2 pada
meningkat pelaksana kegiatan
kan mutu an monev
pelayanan perbaikan dan
klinis mutu tindaklanj
(PDCA) di ut.
unit2
pelayanan
, namun
masih
perlu
ditingkatk
an pada C
(Check)
dan A
(Action)

KRITERIA 8.7.3.
EP 3 3. Jika ada Tidak Lakukan
tenaga tersedia evaluasi
kesehatan bukti penerapa
yang evaluasi n hasil
mengikuti dan pelatihan
pendidika tindaklanj di unit
n atau ut. kerja
pelatihan, terkait.,
dilakukan dan
evaluasi tindaklanj
penerapa ut
n hasil
pelatihan
di tempat
kerja.

KRITERIA 8.7.4.
EP 2 2. Jika Tdk Sediakan
tidak tersedia SK ttg
tersedia SK ttg pemberia
tenaga pemberia n
kesehatan n kewenang
yang kewenang an khusus.
memenuh an khusus Berikan
i jk tdk surat
persyarata tersedia pendelega
n untuk tenaga sian
menjalank kesehatan kewenang
an yg an kpd
kewenang memenuh semua
an dalam i petugas
pelayanan persyarata yg diberi
klinis, n. Petugas kewenang
ditetapka yg diberi an khusus,
n petugas kewenang dan
kesehatan an khusus berikan
dengan belum pelatihan2
persyarata mendapat .
n tertentu kan surat
untuk pendelega
diberi sian
kewenang kewenang
an khusus an.
EP 3 3. Apabila Cek SK SK
tenaga kredensial kredensial
kesehatan , tdk agar
tersebut mengatur memuat
diberi pemberia aturan
kewenang n pemberia
an khusus, kewenang n
dilakukan an khusus kewenang
penilaian Tidak an khusus.
terhadap tersedia Lakukan
pengetah bukti proses
uan dan pelaksana kredensial
keterampi an yang
lan yang kredensial meliputi
terkait (penilaian penilaian
dengan pengetah pengetah
kewenang uan & uan &
an khusus ketrampil keterampi
yang an bagi lan terkait
diberikan petugas kewenang
yg diberi an yg akan
kewenang diberikan.
an khusus) Hasil
penilaian
kredensial
disampaik
an kpd Ka
Puskesma
s sbg
bahan
pertimban
gan dlm
pemberia
n
kewenang
an khusus.
EP 4 4. Tidak Sediakan
Dilakukan tersedia bukti
evaluasi bukti evaluasi
dan tindak evaluasi dan
lanjut dan tindaklanj
terhadap tindaklanj ut
pelaksana ut terhadap
an uraian terhadap pelaksana
tugas dan pelaksana an uraian
wewenan an uraian tugas dan
g bagi tugas dan wewenan
setiap wewenan g pada
tenaga g pada setiap
kesehatan setiap tenaga
tenaga klinis.
klinis.

KRITERIA 9.
FAKTA
DAN REKOMEN
Elemen PenANALISIS DASI
EP 4 4. Tersedia Lakukan
Pimpinan bukti tindak
Puskesma analisis & lanjut
s bersama tindaklanj berdasar
tenaga ut hasil analisa
klinis monitorin penyebab
EP 6 6.
melakuka Tersedia
g yg Lengkapi
masalah.
Ditetapka
n evaluasi SK
dilakukan SOP
Libatkan
n
dan tindak penangan
oleh penangan
Ka
kebijakan
lanjut an KTD,
tenaga an KTD,
Puskesma
dan
terhadap klinis;KPC,
KTC, KTC,
s dalamKPC,
prosedur
hasil KNC
Tindak KNC.
proses
penangan
monitorin Tersedia
lanjut Pertimban
analisa
an KTD, SOP
g dan tidak(tidakgkan
dan tindak
KTC,
penilaian lengkap)
KPC, berdasar langkah2
lanjut
KNC,
mutudan analisa sbb :
risiko
klinis. penyebab -
dalam masalah Identifikas
pelayanan i insiden
klinis. (KTD, KTC,
KPC, KNC)
- Tangani
EP 7 7. Jika Tidak pasien
Lakukan
terjadi tersedia sesuai
analisa &
KTD, KTC, bukti prosedur
tindaklanj
dan KNC analisis -utCatat
dilakukan dan tindak kronologi
terhadap
analisis lanjut thd insiden
insiden
dan tindak insiden dalam
berdasar
lanjut. KTD, KTC, buku
hasil
KPC, KNC; catatan
grading
insiden
risiko.
- Lapor
kepada
Tim
Keselamat
an Pasien
EP 8 8. Risiko- Tidak Lakukan
risiko yang tersedia indentifika
mungkin bukti si risiko di
terjadi dilakukan unit2
dalam identifikas pelayanan
pelayanan i risiko di .
klinis unit-unit Lakukan
EP 9 diidentifik Belum
9. pelayanan Lakukan
FMEA di
asi,
Dilakukan .
disusun unit yang
penyusun
dianalisis
analisis Tidak
Register berisiko
an register
EP 10 dan
risiko dan tersedia
10. Risiko di tinggi
Belum risiko di
Lakukan
ditindakla disusun
upaya-
Berdasark bukti
unit-unit unit2
penyusun
njuti.
upaya
an dilakukan an
pelayanan
hasil KAK pelayanan
KAK
untuk
analisis FMEA di Keselamat
Keselamat
meminim unit
risiko, yg
an Pasien an Pasien
alkan
adanya berisiko dengan
risiko
kejadian tinggi metode
Jumlah pelayanan
KTD, KTC, 5W 2H.
klinisdan
KPC, Laksanaka
KNC, n program
KRITERIA 9.1.2.
upaya KP sesuai
EP 1 peningkat Tidak
1. jadwal.
Sediakan
an
Dilakukan Lakukan
tersedia Pedoman
keselamat pedoman Evaluasi
evaluasi monitorin
an pasien evaluasi Perilaku
dan g & tindak
direncana perilaku Petugas.
perbaikan lanjut
kan,
perilaku secara
petugas Lakukan
dilaksanak (self/peer evaluasi
dalam berkesina
EP 3 an,Ada
pelayanan
3. Belum mbungan.
review). Lakukan
perilaku
dievaluasi,
klinis oleh disusun
keterlibat Tidak ada penyusus
petugas
dantenaga indikator
tenaga
an bukti klinis dng
nan
ditindakla perilaku
klinis pelaksana indikator
mengguna
njuti
dalam an
dalam kan
perilaku
pelayanan pelayanan
kegiatan evaluasi melibatka
indikator
klinis yang perilaku.
peningkat klinis. perilaku,
n tenaga
Jumlah mencermi
an mutu mengacu
klinis,
nkan
yang pada
mengacu
budaya
ditunjukka
KRITERIA 9.1.3. pedoman
pada tata
keselamat
n dalam yg
nilai
EP 1 1. dan
an
penyusun Belum Lakukan
tersedia.
budaya
Dialokasik
budaya
an disusun penyusun
mutu &
an sumber program an
perbaikan
indikator KAK
keselamat
daya
yang
untuk yang peningkat peningkat
an pasien
EP 2 cukup
berkelanju
2. Ada
menilai an mutu
Tidak ada& Lakukan
an mutu &
untuk
program/k
tan.
perilaku keselamat pertemua
bukti KAK
kegiatan
egiatan
dalam an pasien n
pertemua keselamat
tenaga
perbaikan
pemberia (pmkp)
peningkat n an pasien
klinis utk
mutu
an
n dengan
mutu penyusun menyusun
EP 3 3.
layanan Tidak ada Lakukan
alokasi
pelayanan an program
Program/k
klinis dan bukti
program PDCA sumber
pmkp
egiatan
upaya
keselamat pelaksana
pmkp oleh pada
daya yang
ide-ide
Jumlah tersebut
keselamat
an an,
pasien tenaga pelaksana
cukup
perbaikan
dilaksanak evaluasi,
an pasien. klinis
yang an
an sesuai
disusun dan tindak program
rencana,
dan lanjut pmkp
dievaluasi,
direncana (PDCA)
dan
kan oleh program
ditindak
tenaga pmkp
lanjuti
klinis.