Survei Verifikasi Ke-1 20181119050422-RS Umum Daerah

dr. Ronaldy E. C. Tumbel, Sp.
THT-KL - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kota Malang
Standar No urut Elemen Penilaian
Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
SKP.I. 5 semua situasi dan lokasi
Perintah atau hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
SKP.II. 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur ?sebelum insisi / time-out?
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
SKP.IV. 3 tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan

untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja
RS Umum Daerah Kota Malang
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
kebijakan, panduan dan SPO ada tapi SPO tidak kebijakan, panduan dan SPO review,
lengkap, tidak jelas langkah prosedurnya, rekam sempurnakan, sosialisasi dan edukasi ulang.
medis tidak konsisten tidak sesuai dengan Formulir rekam medis ada yang perlu diperbaiki
panduan dan SPO yaitu format rekam medik ada misal identitas pasien dengan tanggal lahir
umur bukan tanggal lahir bukan umur
belum optimal implementasi SPO, belum semua

perintah lisan dan melalui telpon dikonfirmasi
oleh pemberi perintah, belum lengkap bukti di tingkatkan implementasi SPO komunikasi lisan
rekam medik dan melalui telpon
belum optimal implementasinya, tidak

sepenuhnya sesuai panduan, penyimpanan ada panduan, SPO review dan perbaiki bila
yang tidak terpisah atau campur dalam satu box, diperlukan agar lebih jelas mudah dipahami,
staf tidak memahami prosedur penyimpanan sosialisasi dan edukasi ulang, implementasikan
obat high alert termasuk narkotika dan tingkatkan pengawasannya
belum optimal penerapan dan pencatatan time

out, format dan pengisiannya tidak sesuai
standar, tidak lengkap nama dan atau tanda tingkatkan penerapn dan pencatatan prosedur
tangan petugas time out
Panduan dan SPO belum jelas, tidak konsisten isi

prosedurnya, perbaikannya belum sempurnakan panduan dan SPO dan checklist,
disosialisasikan ulang sosialisasi dan edukasi ulang staf
proses asesmen risiko jatuh belum mencakup perbaiki kebijakan, panduan, SPO dan termasuk
seluruh area pasien, belum optimal asesmen pasien di rawat jalan, sosialisasi dan edukasi
yang dilakukan ulang, implementasikan
belum seluruhnya dilakukan pada pasien yang

berisiko jatuh, belum optimal intervensinya tingkatkan implementasi
belum dilakukan monitor secara teratur, belum

ada bukti implementasi lakukan monitor dan dokumentasikan
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Kebijakan,panduan dan SPO sudah

direview,Akan tetapi Formulir Rekam medik
belum diperbaiki. Masih mencantumkan umur
pada identitas label tempat makan pasien
Sudah ( dalam proses anggaran baru. label yang baru
dilaksanakan sdh ada)
Sudah
dilaksanakan
Panduan dan SPO sdh direview dan diperbaiki

agar mudah diedukasi,dipahami dan
Sudah diimplementasikan. Masih ditemukan obat high
dilaksanakan alert bukan pada tempatnya
Format yang sesuai sdh lengkap.tetapi

Belum implementasinya belum ada (ruangan ok sdh 2
dilaksanakan bulan direnovasi dan belum selesai)
format yang sesuai sdh lengkap.tetapi

Belum implementasinya belum ada (ruangan ok sdh 2
dilaksanakan bulan direnovasi dan belum selesai)
Kebijakan,panduan dan SPO sudah direview dan

diperbaharui, termasuk rawat jalan. Tingkatkan
Sudah edukasi dan sosialisasi kesemua area pelayanan
dilaksanakan agar terimplementasi dengan baik
Penuhi standar tempat tidur dan brankar di

ruang perawatan dan IGD.Oleh karena belum
Sudah semua area pelayanan terpenuhi sarana tempat
dilaksanakan tidur yang sesuai
belum semua staf melakukan monitoring .

Sudah Tingkatkan monitoring oleh staf dan
dilaksanakan dokumentasikan
dr. Ronaldy E. C. Tumbel, Sp.THT-KL - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kota Malang
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan

praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
2 EP 5)
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
KPS. 3. 5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2
KPS. 4. 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

KPS. 5. 4 dari staf
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Rumah sakit menyediakan waktu yang
cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
KPS. 8.2. 2 dan pelatihan yang relevan
Program ini merespons kebutuhan staf yang

urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
KPS. 8.4. 2 langsung dan rujukan
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

4 dan imunisasi bagi staf
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
KPS. 9.1. 3 anggota staf medis tersebut.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
KPS.10. 3 medis.
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

KPS.12. 4 setiap anggota staf keperawatan.
Proses memperhatikan peraturan

KPS.13. 2 perundangan yang relevan.
Kinerja masing-masing anggota staf

keperawatan direview bila ada indikasi akibat
KPS.14. 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review
didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
Surveyor Assessment
Perbaiki uraian tugas, di mana setiap anggota

Terdapat uraian tugas, namun belum semuanya staf yang tidak diizinkan praktik mandiri
ada tanda tangan yang bersangkutan dan atasan mempunyai uraian tugas yang ditandatangani
langsungnya oleh yang bersangkutan dan atasan langsungnya
Perbaiki uraian tugas, di mana setiap anggota

Terdapat uraian tugas, namun belum semuanya staf yang tidak diizinkan praktik mandiri
ada tanda tangan yang bersangkutan dan atasan mempunyai uraian tugas yang ditandatangani
langsungnya oleh yang bersangkutan dan atasan langsungnya
Disusun rencana evaluasi setiap stas klinis yang

Evaluasi dilakukan 1 kali dalam waktu awal bekerja berdasarkan uraian tugas dan dilakukan
penugasu secara kontinyu
Persyaratan jabatan sudah disusun untuk

struktural, namun belum semua staf non klinis Lengkapi persyaratan kabatan bagi seluruh staf
mempunyai persyaratan jabatan non klinis
File kepegawaian belum memuat riwayat Dokumentasikan setiap penugasan kepada staf
pekerjaan staf dalam bentuk riwayat pekerjaan staf
RS telah melakukan identifikasi kebutuhan Lakukan identifikasi kebutuhan pendidikan staf

pendidikan staf, namun belum termasuk hasil dengan sumber data dan informasi, termasuk
pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
pasien keselamatan pasien
Pelatihan yang diselenggarakan terkait dengan

pelatihan wajib (BLS, penggunaan APAR). Susun kebutuhan pelatihan dengan training
Pelatihan untuk meningkatkan kompetensi staf need analysis tidak hanya pelatihan wajib saja
dalam pemberian pelayanan, belum namun juga pelatihan-pelatihan untuk
dilaksanakan dengan optimal meningkatkan kompetensi staf
Rumah sakit telah menyediakan waktu yang
cukup bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam pendidikan dan pelatihan. Namun 3 dari Susun laporan kegiatan pendidikan dan
laporan kegiatan diklat yang ditelusur, belum pelatihan yang telah diselenggarakan dan
memuat rencana tindak lanjut setelah program membuat rekomendasi serta rencana tindak
pelatihan diselenggarakan lanjut dari program tersebut
Terdapat program merespon kebutuhan staf

melalui pengobatan langsung dan rujukan.
Namun belum dapat menunjukkan dokumen Susun program yang merespon kebutuhan
staf yang membutuhkan pelayanan akibat pengobatan staf serta dokumentasi staf yang
terpapar penyakit infeksius membutuhkan tindak lanjut penanganan
Terdapat kebijakan tentang pemberian vaksinasi

dan imunisasi bagi staf. Kegiatan sudah Susun kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dilaksanakan, namun belum terdapat prioritas dan imunisasi, beserta dengan prioritas staf yang
staf yang mendapatkan vaksinasi dan imunisasi mendapatkan kesempatan
Perhatikan masa berlaku dan ketersediaan STR

dan SIP staf medis yang memberikan pelayanan
Terdapat 1 dari 22 dokter, SIP masih di dinas asuhan medis di rumah sakit dan pastikan STR
kesehatan dan 21 dokter internship, SIP masih di dan SIP terdokumentasi di dalam file
dinas kesehatan kepegawaian
2 dari 5 unit pelayanan yang ditelusur tidak Komunikasikan Penugasan klinis dan
mampu menunjukkan penugasa kewenangan kewenangan klinis yang diberikan oleh pimpinan
klinis staf medis yang bertugas di unit tersebut RS ke seluruh RS dan anggota staf medis
Berkas kredensial dan kewenangan klinis sudah

ada untuk staf keperawatan, namun belum Susun rincian kewenangan klinis perawat sesuai
mempertimbangkan jenjang karir dengan jenjang karirnya
Berkas kredensial dan kewenangan klinis sudah

ada untuk staf keperawatan, namun belum Susun rincian kewenangan klinis perawat sesuai
mempertimbangkan jenjang karir dengan jenjang karirnya
Belum didapatkan review atas indikasi temuan

pada kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Belum terdapat evaluasi Lakukan review atas kegiatan peningkatan mutu
kinerja perawat terkait kejadian phlebitis masih dan keselamatan pasien, dokumentasikan dalam
tinggi kinerja masing-masing staf
Belum didapatkan review atas indikasi temuan Lakukan review atas kegiatan peningkatan mutu
pada kegiatan peningkatan mutu dan dan keselamatan pasien, dokumentasikan dalam
keselamatan pasien. kinerja masing-masing staf
Belum didapatkan review atas indikasi temuan
pada kegiatan peningkatan mutu dan Lakukan review atas kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien. Belum terdapat evaluasi dan keselamatan pasien, dokumentasikan dalam
kinerja tenaga kesehatan lain kinerja masing-masing staf
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
File pegawai disentralisasi di Bagian

Sudah kepegawaian. Sediakan hard copi file pegawai
dilaksanakan disetiap unit kerja
Belum
dilaksanakan integrasikan dalam program PMKP
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Program sudah dibuat tetapi belum ada

dilaksanakan dokumen bukti
Sudah masih terbatas cakupannya.Tingkatkan untuk

dilaksanakan area prioritas lain
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat program dan integrasikan dengan program

dilaksanakan PMKP
Belum buat program dan integrasikan dengan program

dilaksanakan PMKP
Belum buat program dan integrasikan dengan program
dilaksanakan PMKP
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
HPK. 1. 3 dalam situasi tertentu.
Staf mempraktekan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yang menghormati nilai
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah

sakit mengambil alih tanggung jawab atau
apabila pasien tidak dapat melaksanakan
HPK. 1.3. 3 tanggung jawab.
Rumah sakit mempunyai proses untuk

HPK. 1.4. 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang

kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan

kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
HPK. 1.5. 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
3 proses perlindungan.
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
HPK. 2.1. 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
HPK. 2.2. 4 pelayanan dan pengobatan.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama

dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
HPK. 2.3. 2 peraturan.
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
HPK. 2.4. 2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staff memahami peran mereka dalam

HPK. 4. 2 melindungi hak pasien dan keluarga.
Informasi secara tertulis tentang hak dan

tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
HPK. 5. 1 pasien .
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas

proses informed consent dalam kebijakan dan
HPK. 6. 1 prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan

2 kebijakan dan prosedur tersebut.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

informed consent yang diberikan oleh orang lain
HPK. 6.2. 1
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-

2 undang, budaya dan adat istiadat.
Surveyor Assessment
2 dari 5 rekam medis, kurang lengkap pada

tanda tangan mengetahui hak pasien.
Pengetahuan perawat atas hak pasien belum Tingkatkan pemahaman staf akan hak dan
seragam tanggung jawab melindungi pasien
Prosedur untuk mengidentifikasi dan Susun prosedur yang seragam untuk semua unit
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien kerja dalam melakukan identifikasi nilai-nilai dan
belum seragam untuk semua unit kerja kepercayaan pasien
Dokumentasikan proses identifikasi kebutuhan

Identifikasi kebutuhan privasi belum nampak privasi dan perbaiki form permintaan privasi
dalam dokumen, namun sudah memiliki form dengan mempertimbangkan kemampuan RS
permintaan privasi dalam memfasilitasi permintaan privasi
Tugas mengambil alih tanggung jawab barang Susun prosedur mengambilalihan tanggung
milik pasien ada di perawat. jawab milik pasien dengan melibatkan security
Terdapat prosedur untuk melindungi pasien dari Sosialisasikan kepada unit pelayanan dan
kekerasan fisik, namun belum dipahami oleh security tentang prosedur melindungi pasien
security dengan risiko kekerasan fisik
Security belum memahami kriteria pasien Sosialisasikan kepada unit pelayanan dan
dengan risiko kekerasan fisik yang telah security tentang prosedur melindungi pasien
ditetapkan oleh pimpinan RS dengan risiko kekerasan fisik
Security belum memahami kriteria pasien yang Sosialisasikan kepada unit pelayanan dan
perlu dilindungi yang telah ditetapkan oleh security tentang kriteria pasien yang perlu
pimpinan RS dilindungi
Security belum memahami tanggung jawabnya Sosialisasikan tanggung jawab security dalam
dalam proses perlindungan proses perlindungan
Lakukan sosialisasi untuk mengisian atau

penjelasan tentang rencana pelayanan kepada
pasien sehingga pasien dapat berpartisipasi
dalam pelayanan kesehatannya. Latih staf untuk
1 dari 5 rekam medis yang ditelusur, form meningkatkan partisipasi pasien dalam
rencana pelayanan tidak diisi pelayanan
Lakukan sosialisasi untuk mengisian atau
penjelasan tentang rencana pelayanan kepada
1 dari 5 rekam medis yang ditelusur, form pasien sehingga pasien dapat berpartisipasi
rencana pelayanan tidak diisi dalam pelayanan kesehatannya
Belum terdapat alternatif pelayanan dan Perbaiki form pernyataan penolakan atau tidak
pengobatan yang diberitahukan ke pasien melanjutkan pengobatan dengan
apabila pasien menolak atau tidak melanjutkan mengakomodasi pemberian informasi alternatif
pengobatan pelayanan dan pengobatan
Sudah terdapat kebijakan dan prosedur

permintaan DNR namun belum mengacu pada Buat SOP yang terstruktur terkait prosedur dan
pedoman yang ada persyaratan untuk DNR
3 dari 5 RM yang ditelusur belum Sosialisasikan asesmen nyeri dan

mendokumendasikan asesmen nyeri dan pengelolaannya kepada seluruh staf yang
pengelolaannya terlibat dalam penanganan nyeri
Pemahaman staf tentang peran mereka dalam

melindungi pasien dan keluarganya belum Sosialisasikan kepada seluruh staf tentang
seragam perlindungan pasien dan keluarganya
Informasi tentang hak dan tanggung jawab

pasien sudah diberikan oleh staf dengan Sosialisasikan prosedur pemberian informasi
prosedur yang belum seragam tentang hak dan tanggung jawab
Proses informed consent bisa dilakukan oleh Buat kebijakan dan prosedur proses informed
selain DPJP, namun belum menyertakan kapan consent. Lengkapi dengan kapan dan bagaimana
dan bagaimana DPJP dapat mendelegasikan DPJP dapat mendelegasikan tugas tersebut.
proses informed consent tersebut Sosialisasikan proses tersebut
Terdapat staf yang ditunjuk namun belum ada Buat kebijakan dan prosedur proses informed
kriteria delegasi consent. Sosialisasikan proses tersebut
2 dari 5 RM pasien yang sedang dirawat, form Sosialisasikan pengisian dan kegunakan form
rencana pelayanan tidak diisi rencana pelayanan pasien
Belum terdapat prosedur untuk informed Susun prosedur pemberian informed consent
consent yang diberikan oleh orang lain yang diberikan oleh orang lain
Susun prosedur pemberian informed consent

yang diberikan oleh orang lain. Laksanakan
Belum terdapat prosedur untuk informed prosedur tersebut dan dokumentasikan di dalam
consent yang diberikan oleh orang lain rekam medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan tingkatkan implementasinya
Sudah
dilaksanakan
Sudah tingkatkan pengawasan security melalui CCTV

dilaksanakan camera di area yang beresiko
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
tingkatkan partisipasi pasien dalam proses

Sudah asuhan dengan melengkapi formulir informasi
dilaksanakan dan edukasi
Sudah tingkatkan implementasi staf dalam melengkapi
dilaksanakan formulir informasi dan edukasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
prosedur dan formulir informed consent telah

Sudah dibuat. Proses implementasi belum dapat
dilaksanakan dilihat (OK sementara direnovasi)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau
PPI. 3. 4 lokal.
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan

sumber daya yang cukup untuk program
PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
PPI. 5. 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Tujuan penurunan risiko dan sasaran

6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
PPI. 5.1. 3 pengendalian infeksi
Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
PPI. 7.1. 3 pasien.
Untuk peralatan dan material single-use

yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
PPI. 7.1.1 2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
PPI. 7.2. 1 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk

3 meminimalisasi risiko penularan.
Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
PPI. 7.3. 3 pengendalian infeksi rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.
Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur

pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
2 sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur

bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien

6 infeksius
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area tersebut
PPI. 9. 4
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan

dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan

2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.11. 3 kepada pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
belum ada panduan dan ada beberapa SPO tapi

belum jelas, tidak lengkap, yang dibuat/perbaiki
belum disosialisasikan, belum optimal
penerapannya, kebersihan ruangan atau
lingkungan kerja kurang bersih, ada tumpukan
kardus dan benda yang tidak digunakan, lumut
di tembok, ada tempat sampah terbuka, lemari buat panduan sanitasi, perbaiki SPO, tingkatkan
dan meja dialasi kertas, permukaan yang edukasi staf, implementasikan dan tingkatkan
berdebu, ada lawa-lawa dll pengawasannya
belum optimal alokasi sumber daya untuk PPI,

fasilitas pendukung PPI kurang lengkap antara Tingkatkan dukungan sumber daya fasilitas,
lain APD, tissue cuci tangan, tempat sampah dan peralatan, bahan untuk program PPI: buat
kantong sampah, tempat pengambilan sputum perencanaan yang jelas, alokasikan anggaran
dan pemeriksaan dahak, dll dan pengadaannya
Belum optimal sistem manajemen informasi

dengan sistem komputer untuk mendukung
program PPI lengkapi SIRS dan integrasikan program PPI
ada program tapi belum disosialisasikan dan

diimplementasikan sosialisasikan program dan implementasikan
belum dilakukan review secara teratur lakukan review penurunan risiko secara teratur
Belum optimal penerapan program PPI di area

pengunjung, anak-anak di ruang rawat dan
lingkungan RS, fasilitas cuci tangan kurang, tingkatkan implementasi program PPI di area
kebersihan lingkungan kurang, edukasi pasien pengunjung, lengkapi fasilitas, tingkatkan
dan keluarga belum optimal edukasi dan tingkatkan pengawasan
belum optimal manajemen laundry dan linen,

masih ada perendaman, penjemuran, tingkatkan manajemen laundry dan linen,
penyimpanan linen tidak sesuai standar lengkapi fasilitas laundry
ada kebijakan tetapi tidak jelas, belum

ditetapkan kriteria peralatan yang bisa
digunakan lagi, berapa kali alat single use dapat
direuse review dan perbaiki kebijakan, panduan dan SPO
tingkatkan implementasi sesuai kebijakan,
belum optimal implementasi panduan dan SPO yang telah diperbaiki
belum dilakukan monitoring implementasi lakukan monitoring
belum optimal pembuangan sampah infeksius

dan cairan tubuh, belum konsisten dilakukan
oleh staf tingkatkan implementasi dan pengawasannya
kebijakan, panduan, SPO pengelolaan jenazah

ada, tapi belum jelas cara pembersihan, area Review dan perbaiki kebijakan, panduan, SPO,
bersih dan kotor campur, APD dan alat bersih di lengkapi dan perbaiki fasilitas pendukungnya
ruang jenazah, tembok berjamur dan implementasikan
belum optimal pembuangan benda tajam dan

jarum, ada yang jarum tidak masuk dalam safety sosialisasi dan edukasi ulang staf,
box, tidak konsiten pembuangannya implementasikan sesuai standar prosedur
belum optimal penilaian dampak renovasi, tidak tingkatkan implementasi penilaian dampak
semua renovasi dilakukan penilaian dampak renovasi setiap kali ada renovasi atau
renovasi pembangunan
belum optimal penilaian kualitas udara, tidak

semua renovasi dilakukan penilaian kualitas tingkatkan implementasi penilaian kualitas udara
udara setiap kali ada renovasi atau pembangunan
optimalkan isolasi pasien, lengkapi fasilitas,

belum optimal penerapan isolasi pasien penyakit review dan perbaiki panduan dan SPO,
menular, fasilitas tidak memadai implementasikan
Review/buat kebijakan, panduan, SPO,

kebijakan, panduan, SPO pemisahan pasien sosialisasikan, lengkapi fasilitas dan
belum jelas, belum diimplementasikan implementasikan
belum optimal penerapan pengelolaan pasien optimalkan isolasi pasien, lengkapi fasilitas,
dengan infeksi airbone pasien penyakit menular, review dan perbaiki panduan dan SPO,
fasilitas tidak memadai implementasikan
review kebijakan, panduan, SPO, edukasi ulang

belum optimal penerapan pengaturan arus staf, implementasikan dan tingkatkan
pasien penyakit menular pengawasan
lanjutkan dan tingkatkan monitoring secara rutin
belum optimal monitoring ruangan isolasi ruangan isolasi
belum semua staf yang melakukan pelayanan

pasien infeksius dilakukan program diklat buat program diklat yang jelas dan laksanakan
tentang pengelolaan pasien infeksius diklat
laksanakan edukasi kerkelanjutan,

belum optimal penerapan prosedur cuci tangan implementasikan dan tingkatkan pengawasan
belum jelas integrasi PPI dalam program mutu, tetapkan tim mutu dan perjelas koordinasi
belum jelas koordinasi peningkatan mutu komite PPI dengan tim yang mengelola mutu
belum jelas integrasi PPI dalam program mutu, tetapkan tim mutu dan perjelas koordinasi
belum jelas koordinasi peningkatan mutu komite PPI dengan tim yang mengelola mutu
belum optimal proses tata ulang hasil analisa lanjutkan untuk memperjelas analisa dan tindak
dan tindak lanjut lanjut untuk menurunkan risiko infeksi
belum optimal proses tata ulang hasil analisa lanjutkan untuk memperjelas analisa dan tindak
dan tindak lanjut lanjut untuk menurunkan risiko infeksi
belum optimal pendidikan tentang pencegahan

dan pengendalian infeksi kepada pasien dan
keluarga tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga
laksanakan edukasi kerkelanjutan,

belum optimal pendidikan pada staf, belum implementasikan, lakukan penilaian hasil
optimal penilaian hasil edukasi edukasi dan tingkatkan pengawasan
belum optimal edukasi staf secara periodik laksanakan edukasi kerkelanjutan,

berdasarkan data infeksi implementasikan dan tingkatkan pengawasan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Integrasikan program PPI dengan SIRS Rumah

dilaksanakan sakit
Sudah tingkatkan implementasinya dengan buat

dilaksanakan simulasi secara periodik
Belum integrasikan dengan program manjemen Resiko

dilaksanakan RS (PMKP)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah tingkatkan monitoring,evaluasi dan tindak

dilaksanakan lanjutnya
Tingkatkan monitoring sarana dan fasilitas yang

ada di kamar jenazah termasuk fasilitas
Sudah APD,kepatuhan pakai APD ,area bersih dan area
dilaksanakan kotor.
Sudah
dilaksanakan
lakukan monitoring prakonstruksi/renovasi-

selama konstruksi/renovasi dan
Sudah pascakonstruksi/renovasi yang sesuai standar
dilaksanakan PPI
Sudah tingkatkan monitoring,evaluasi dan tindak

dilaksanakan lanjutnya serta dokumentasikan
Sudah Tingkatkan fasilitas sarana ruang isolasi untuk di

dilaksanakan IGD dan rawat inap
Sudah tingkatkan sarana ruang isolasi di ruang rawat

dilaksanakan inap sesuai standar
Sudah Tingkatkan sarana ruang isolasi di ruang IGD

dilaksanakan sesuai standar
Sudah Tingkatkan implementasinya dengan buat

dilaksanakan simulasi secara periodik
Sudah tingkatkan fasilitas pemantauan ruangan
dilaksanakan bertekanan negatif
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Integrasikan program PPI dengan program PMKP

dilaksanakan (tim PMKP baru dibentuk)
Sudah Integrasikan program PPI dengan program PMKP

dilaksanakan (tim PMKP baru dibentuk)
Tingkatkan analisis dari setiap risiko yang

Sudah teridentifikasi dan integrasikan ke program
dilaksanakan manajemen risiko RS
Tingkatkan analisis dari setiap risiko yang

Sudah teridentifikasi dan integrasikan ke program
dilaksanakan manajemen risiko RS
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Revisi form triase,edukasi kestaf dan

dilaksanakan implementasikan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat formulir isian terkait EP ini dan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan belum didukung dengan SPO
Belum
dilaksanakan buat kebijakan,dan prosedur yang diminta EP ini
Belum sosialisasikan dan edukasi prosedur ini kesemua
dilaksanakan staf
Sudah
dilaksanakan masih terbatas untuk pasien BPJS di rawat jalan
Sudah
dilaksanakan belum konsisten
Sudah
Sudah
Sudah
dilaksanakan
Sudah revisi regulasi. Harus mencakup elemen a

dilaksanakan sampai g sesuai maksud dan tujuan
Sudah
dilaksanakan
Sudah lengkapi Dokumen evaluasi dan Tindak Lanjut

dilaksanakan untuk perbaikan
Sudah
dilaksanakan Revisi regulasi. Sesuai yang diminta EP ini
Buat rapat staf yang berkompeten,susun

Belum kriteria . Sosialisasikan dan edukasikan kesemua
dilaksanakan staf
Belum buat pelatihan dan Masukkan dalam program
dilaksanakan diklat
Belum buat form yang memuat kriteria masuk dan

dilaksanakan keluar dari unit intensif dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat form MPP
Belum Implementasikan Form MPP oleh staf yang

dilaksanakan ditunjuk
Belum
dilaksanakan Buat prosedur terkait EP ini
Belum
dilaksanakan implementasikan dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Tingkatkan implementasi staf disemua area
dilaksanakan pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi regulasi dan buat form terkait EP ini
Belum tingkatkan pemahaman staf dan

Belum lengkapi form dischard planning yang
dilaksanakan melibatkan asesmen PPA dan MPP
Identifikasi fasilitas kesehatan baik pribadi natau

Sudah institusi disekitar tempat tinggal pasien.
dilaksanakan Dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat form PRMRJ
Belum
dilaksanakan buat regulasi
Belum
dilaksanakan Form yang telah dibuat sosialisasikan ke DPJP
Belum
dilaksanakan lakukan evaluasi,buat analisa dan Tindak lanjut
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Tingkatkan konsistensi sesuai prosedur yang

dilaksanakan telah dibuat
Belum
dilaksanakan buat form yang dapat mengidentifikasi EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan buat prosedur terkait EP ini
Belum
dilaksanakan buat prosedur terkait EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
tingkatkan peran staf farmasi dengan

Belum memonitor obat-obat dan alkes yang harus
dilaksanakan tersedia di ambulans
Sudah
dilaksanakan
Belum masukkan dalam form Informasi dan edukasi

dilaksanakan elemen penilaian ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan integrasikan dengan program PMKP
Sudah
dilaksanakan
Sudah tingkatkan monitoring oleh staf dengan mengisi

dilaksanakan ceklist keselamatan ambulans
Belum buat SOP dan sarana untuk dekontaminasi

dilaksanakan ambulans
Buat SOP dan formulir kepuasan penggunaan

Belum ambulans ,implementasikan,evaluasi dan
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum sosialisasikan pada semua dpjp .

dilaksanakan Dokumentasikan dan buat evaluasinya
Belum Sosialisasikan pada semua dpjp .

dilaksanakan Dokumentasikan dan buat evaluasinya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat PKS terkait Kebutuhan RS
Belum Buat PKS terkait Kebutuhan RS sesuai

dilaksanakan peraturandan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lakukan evaluasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat dokumen terkait EP ini
Belum Buat kajian resiko dan masukkan dalam

dilaksanakan program PMKP
Belum
dilaksanakan Integrasikan ke program PPI
Sudah
dilaksanakan
Belum integrasikan dalam program Diklat dan
Belum integrasikan dalam program PMKP dan

Belum
dilaksanakan simulasikan dan dokumentasikan
Belum
dilaksanakan implementasikan dan Dokumentasikan
Belum
dilaksanakan Simulasikan dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Data Dikumpulkan,lakukan evaluasi dan buat

dilaksanakan program tindak lanjut dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasikan uji fungsi peralatan
dilaksanakan dilaboratorium
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
dilaksanakan buat dokumen terkait EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan bukti evaluasi dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan dokumentasikan proses yang diminta EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat regulasi ,kumpulkan data,lakukan evaluasi

dilaksanakan dan buat program tindak lanjut
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat program mutu lab dan integrasikan dalam

dilaksanakan program PMKP
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lakukan surveilens harian
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi dokumen bukti
Belum
Belum
Belum
Belum
Belum
dilaksanakan Buat SK terkait EP ini
Belum
dilaksanakan Implementasikan
Belum
dilaksanakan buat regulasi dan tingkatkan layanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat PKS yang sesuai dengan praturan

dilaksanakan perundang-undagan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Dokumentasikan EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat laporan sesuai EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum tingkatkan sarana radiologi dRS dan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat dokumen bukti terkait EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Bukti laporan/ evaluasi
Belum
dilaksanakan Buat pelatihan sesuai EP
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Dokumen bukti lengkapi
Sudah
dilaksanakan Integrasikan dala program PMKP
Belum
dilaksanakan Buat validasi dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Buat Sk , dan implentasikan ,
Belum Buat laopran ,dokumentasikan hasil evaluasi

dilaksanakan kontrak
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan tingkatkan konsistensinya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan buat formulir rencana asuhan yang terintegrasi
Belum tingkatkan implementasi dengan melakukan

dilaksanakan revisi sesuai kondisi pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan integrasikan dengan programPMKP
Belum
dilaksanakan Buat regulasi pelaksanaan EWS
Belum
dilaksanakan buat pelatihan EWS untuk staf kllinis
Belum
dilaksanakan implementasikan EWS
Belum
dilaksanakan Buat formulir EWS
Sudah
dilaksanakan
Sudah Lakukan simulasi secra periodik untuk

dilaksanakan mempertahankan implementasinya
Sudah
dilaksanakan tingkatkan cakupannya untu semua staf
Belum Bila memungkinkan RS merencanakan adanya

dilaksanakan Unit Transfusi Darah dan Buat regulasinya
Belum
dilaksanakan buat pedoman dan sop terkait EP ini
Buat SK penunjukan staf untuk

Belum mengelola,memonitoring dan mengevaluasi
dilaksanakan UTD
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan buat formulir asesmen dan implementasikan
Sudah
Sudah
dilaksanakan
Belum
Sudah
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
dilaksanakan belum disiapkan area pelayanannya
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
dilaksanakan lakukan monitoring dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Tingkatkan pemahaman dan implementasinay
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan RS belum membuka pelayanan kemoterapi
Belum
dilaksanakan RS belum membuka pelayanan kemoterapi
Belum
dilaksanakan RS belum membuka pelayanan sesuai EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan tingkatkan pelatihan untuk staf
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan perbaiki formulirnya dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan perbaiki formulirnya dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan lengkapi formulir dan implementasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Integrasikan denganprogram PMKP
Belum Buat monitoring dan evaluasinya sesuai yang

dilaksanakan diminta EP
Belum form sdh dibuat tapi belum diimplementasikan

dilaksanakan dan dokumentasikan di RM

Belum
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan


Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
tambahkan dalam form asesmen pra sedasi jenis

pelayanan anestesi yang
Belum direncanakan.implementasikan dan
tambahkan dalam form asesmen pra sedasi jenis

pelayanan anestesi yang direncanakan. Dan
Belum termasuk perencanaan obat-obat yang akan
dilaksanakan diberikan.implementasikan dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan


Sudah
dilaksanakan



Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum identifikasi penggunaan alat implan di RS.buat
dilaksanakan daftarnya
Belum buat simulasi bila ada recall implan yang telah

dilaksanakan digunakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Dalam tahap renovasi ruang OK
Belum Buat denah ruang operasi, dan alurnya sesuai

dilaksanakan persyaratan perundang-undangan
Belum Buat denah ruang operasi, dan alurnya sesuai

dilaksanakan persyaratan perundang-undangan
Sudah
dilaksanakan



Belum
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan buat laporan medication eror
Belum Buat laporan medication eror dan upaya tindak

dilaksanakan lanjut
Belum Dokumen bukti seperti, undangan rapat, catatan

dilaksanakan notulen terkait EP ini
Belum
dilaksanakan Bukti proses pemantauan obat baru,
Belum
Belum Bukti proses evaluasi formularium obat dikaji
dilaksanakan setahun sekali
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi bukti telusur suplay chain managemen

dilaksanakan obat fan alkes dari hulu ke hilir
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah revisi SOP terkait usulan pergantian obat,bila
dilaksanakan obat tersebut tidak tersedia
Sudah Tingkatkan pemahaman staf dan lakukan
dilaksanakan sosialisasi dan edukasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan RS tidak menjalankan program penelitian
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah Tingkatkan monitoring dan supervisi obat 2 dan

dilaksanakan alkes yang ada di dalam trolly Emergency
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi dokumen bukti yang diminta EP ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat SOP sesuai yang Diminta EP

dilaksanakan ini.implementasikan dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum staf dilatih dan tingkatkan srana dan prasaraana

dilaksanakan sesuai yang diminta EP ini
Belum
dilaksanakan RS tidak memberikan pelayanan kemoterapi
Belum sediakan sarana dan prasarana terkait ruang

dilaksanakan pencampuran obat sesuai standar
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan buat regulasi terkait EP ini
Belum
dilaksanakan Buat prosedur
Belum
dilaksanakan Monitoring oleh apoteker
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
Belum
Belum
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Belum buat pertemuan dengan tokoh2 masyarakat

dilaksanakan .dokumentasikan notulen rapat
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
identifikasi populasi/masyarakat yang menjadi

cakupan wilayah pelayanan rumah
Belum sakit.kemudian tetapkan strategi komunikasi
dilaksanakan yang cocok diterapkan.
Sudah revisi dan kembangkan kebijakan agar dapat

dilaksanakan mengatasi hambatan dalam berkomunikasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
revisi kebijakan dan prsedur untuk informasi

yang akurat dan tepat waktu dan urgent
Sudah kesemua staf.termasuk implementasi kode
dilaksanakan blue,kode red dan kode bencana lain.i
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah tingkatkan peran Promkes sesuai regulasi yang
dilaksanakan dibuat
Sudah
dilaksanakan
Sudah tingkatkan partisipasi PPA dalam penerapan

dilaksanakan komunikasi efektfif ,dan dokumentasikan diRM
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
tingkatkan pemahaman staf terkait prosedur

Sudah Informed concent .implementasikan dan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah libatkan secara aktif pasien dan keluarga dalam

dilaksanakan memberi informasi dan edukasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Survei Verifikasi Ke-1 20181119050422-RS Umum Daerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Verifikasi Ke-1 20181119050422-RS Umum Daerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Ronaldy E. C. Tumbel, Sp.

THT-KL - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kota Malang

Standar No urut Elemen Penilaian

Kebijakan dan prosedur mengarahkan

Perintah atau hasil pemeriksaan

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

Kebijakan dan prosedur dikembangkan

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Langkah-langkah diterapkan untuk

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

belum optimal implementasi SPO, belum semua

belum optimal implementasinya, tidak

belum optimal penerapan dan pencatatan time

Panduan dan SPO belum jelas, tidak konsisten isi

belum seluruhnya dilakukan pada pasien yang

belum dilakukan monitor secara teratur, belum

Kebijakan,panduan dan SPO sudah

Panduan dan SPO sdh direview dan diperbaiki

Format yang sesuai sdh lengkap.tetapi

format yang sesuai sdh lengkap.tetapi

Kebijakan,panduan dan SPO sudah direview dan

Penuhi standar tempat tidur dan brankar di

belum semua staf melakukan monitoring .

Standar No urut Elemen Penilaian

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

Rumah sakit menggunakan proses yang

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

Rumah sakit menggunakan berbagai

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

Program ini merespons kebutuhan staf yang

Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

Keputusan tentang pembaharuan tersebut

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

Proses memperhatikan peraturan

Kinerja masing-masing anggota staf

Kinerja anggota staf professional kesehatan

Perbaiki uraian tugas, di mana setiap anggota

Perbaiki uraian tugas, di mana setiap anggota

Disusun rencana evaluasi setiap stas klinis yang

Persyaratan jabatan sudah disusun untuk

RS telah melakukan identifikasi kebutuhan Lakukan identifikasi kebutuhan pendidikan staf

Pelatihan yang diselenggarakan terkait dengan

Terdapat program merespon kebutuhan staf

Terdapat kebijakan tentang pemberian vaksinasi

Perhatikan masa berlaku dan ketersediaan STR

Berkas kredensial dan kewenangan klinis sudah

Berkas kredensial dan kewenangan klinis sudah

Belum didapatkan review atas indikasi temuan

File pegawai disentralisasi di Bagian

Sudah Program sudah dibuat tetapi belum ada

Sudah masih terbatas cakupannya.Tingkatkan untuk

Belum Buat program dan integrasikan dengan program

Belum buat program dan integrasikan dengan program

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

Staf mempraktekan proses tersebut dan

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah

Rumah sakit mempunyai proses untuk