PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB

DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST

SK SOP PEDOMAN KAK

K

7 1 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran SK Kepala Puskesmas tentang SOP Pendaftaran

Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
dan rujukan)

2. Tersedia bagan alur

pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan SOP pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut.

4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
5. Terdapat cara mengetahui SOP menilai kepuasan Panduan/ prosedur
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan survey pelanggan
proses pendaftaran

6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas

7. Keselamatan pelanggan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran.

7 1 2 1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 1 2 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada
petugas

5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain

6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain

7 1 3 1. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses
pendaftaran

3. Terdapat upaya agar SOP penyampaian hak dan

pasien/keluarga dan petugas kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban pasien dan petugas
masing-masing

4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien

5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

7. Terdapat mekanisme SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien)
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 1 3 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas

7 1 4 1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
SOP alur pelayanan pasien

oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga SOP alur pelayanan pasien

memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

7 1 5 1. Pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 2 1 1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
SOP pengkajian awal klinis
(screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian

3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan SOP asuhan keperawatan

4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan SOP pengkajian

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
klinis agar tercantum mencerminkan pencegahan
keharusan praktisi klinis untuk pengulangan yang tidak
tidak melakukan pengulangan perlu
yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.

7 2 2 1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
SOP dan formulir kajian
awal yang memuat
dibutuhkan dalam pengkajian dan informasi apa saja yang
harus dicatat dalam rekam medis harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)

2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang

informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa saja
kajian medis, kajian keperawatan, yang harus diperoleh
dan kajian lain yang diperlukan selama proses pengkajian

3. Dilakukan koordinasi dengan Dalam kebijakan pelayanan SOP koordinasi dan

petugas kesehatan yang lain klinis didalamnya harus ada komunikasi tentang
untuk menjamin perolehan dan kebijakan koordinasi dan informasi kajian kepada
pemanfaatan informasi tersebut komunikasi antar praktisi petugas/unit terkait
secara tepat waktu klinis)
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 2 3 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
SOP triase Pedoman triase

triase untuk memprioritaskan

pasien dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih KA pelatihan petugas

menggunakan kriteria ini. unit gawat darurat

3. Pasien diprioritaskan atas

dasar urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien
dibuat stabil terlebih dahulu emergensi (yang memuat
sesuai kemampuan Puskesmas proses stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke pelayanan memastikan kesiapan
yang mempunyai kemampuan tempat rujukan untuk
lebih tinggi menerima rujukan)

7 3 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten

2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan secara
tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care)

3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegsian

pendelegasian wewenang secara wewenang klinis
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 3 2 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan

peralatan di tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan Kebijakan pemeliharaan
yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas
peralatan
SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi
SOP pemeliharaan sarana
sarana dan peralatan, dan (gedung), jadwal
kebijakan menjamin keamanan pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang digunakan peralatan yang perlu
termasuk tidak boleh disterilkan.
menggunakan ulang (reuse)
peralatan yang disposable.

7 4 1 1. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
Kebijakan layanan klinis SOP penyusunan rencana
memuat kebijakan penyusunan layanan medis
menyusun rencana layanan medis rencana layanan
dan rencana layanan terpadu jika SOP penyusunan rencana
diperlukan penanganan secara layanan terpadu jika
tim. diperlukan penanganan
secara tim

2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian SOP audit klinis

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur

4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 4 2 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan

2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai

3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien

4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas tentang

tersedia, pasien/keluarga pasien hak dan kewajiban pasien
diperbolehkan untuk memilih yang di dalamnya memuat hak
tenaga/ profesi kesehatan untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan

7 4 3 1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
SOP layanan terpadu

yang diinginkan oleh tenaga

kesehatan dan pasien/keluarga
pasien

2. Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadu

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

3. Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi

pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 4 3 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam
medis
7. Rencana layanan yang disusun
juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

7 4 4 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
SOP informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan tersebut

4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi informed

lanjut terhadap pelaksanaan consent
informed consent.

7 5 1 1. Tersedia prosedur rujukan

yang jelas serta jejaring fasilitas
SOP rujukan

rujukan

2. Proses rujukan dilakukan SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan

3. Tersedia prosedur SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ keluarga rujukan
pasien untuk dirujuk

4. Dilakukan komunikasi dengan SOP rujukan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 5 2 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
SOP rujukan

mudah dipahami oleh

pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut mencakup SOP rujukan memuat Isi

alasan rujukan, sarana tujuan informasi rujukan: alas an
rujukan, dan kapan rujukan harus rujukan, sarana yang dituju,
dilakukan kapan harus dilakukan

3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan

7 5 3 1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
SOP rujukan

fasilitas kesehatan penerima

rujukan bersama pasien.

2. Resume klinis memuat kondisi Dalam SOP rujukan

pasien. memuat pembuatan resume
klinis da n isi resume klinis
yang berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut

3. Resume klinis memuat sda

prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan

4. Resume klinis memuat sda

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

7 5 4 1. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
SOP rujukan

dimonitor oleh staf yang

kompeten.

2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 6 1 1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis Pedoman/ panduan
pelayanan klinis

2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku

3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku

4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan

5. Layanan yang diberikan

kepada pasien didokumentasikan

6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan

medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

7 6 2 1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi

2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan klinis SOP penanganan pasien

prosedur penanganan pasien memuat kebijakan tentang gawat darurat
gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat
darurat,

3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan klinis SOP penanganan pasien

prosedur penanganan pasien memuat kebijakan tentang berisiko tinggi
berisiko tinggi penanganan pasien berisiko
tinggi.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 6 2 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan SOP kewaspadaan Panduan kewaspadaan

(kewaspadaan universal) terhadap universal universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

7 6 3 1. Penanganan, penggunaan dan SK kepala puskemas ttng

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
penggunaan dan pemberian
SOP ttng penggunaan dan
pemberian obat dan/ atau
obat dan/ atau cairan intravena cairan intravena

2. Obat/cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur

7 6 4 1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
Ketetapan tentang indikator
klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi
layanan klinis

2. Pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif

3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan

5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 6 5 1. Tersedia kebijakan dan SK tentang identifikasi
prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien dan
SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan
keluhan pasien/keluarga pasien penanganan keluhan keluhan
sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan dan tindak

menangani dan menindaklanjuti lanjut keluhan
keluhan tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti

4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.

7 6 6 1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
juga memuat kewajiban untuk pengulangan pemeriksaan
menghindari pengulangan penunjang diagnostik,
yang tidak perlu, antara lain tindakan, atau pemberian
melalui: penulisan lengkap obat, petugas kesehatan
dalam rekam medis: semua wajib memberitahu kepada
pemeriksaan penunjang dokter yang bersangkutan.
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.
SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 6 7 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga
harus memuat informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

7 7 1 1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis sedasi yang

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan dapat dilakukan di PKM
di Puskesmas

2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan

sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan ttng pemberian

sedasi dipandu dengan kebijakan anestesi lokal dan sedasi di
dan prosedur yang jelas Puskesmas

4. Selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien

5. Anestesi lokal dan sedasi,

teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 7 2 1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang SOP tindakan pembedahan

akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang SOP tindakan pembedahan

akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/
keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan SOP inform consent

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan SOP tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

6.Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis

7. Status fisiologi pasien SOP tindakan pembedahan,

dimonitor terus menerus selama yang didalamnya juga
dan segera setelah pembedahan memuat kegiatan
dan dituliskan dalam rekam monitoring pada waktu
medis pembedahan maupun
pemberian anestesi atau
sedasi

7 8 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kewajiban untuk
SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan
penyuluhan dan pendidikan pada pasien
pasien.

2. Pedoman/materi penyuluhan Panduan penyuluhan

kesehatan mencakup informasi pada pasien
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 8 1 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
Panduan penyuluhan
pada pasien
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca

4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

7 9 1 1. Makanan atau nutrisi yang

sesuai untuk pasien tersedia
SOP pemesanan,
penyiapan, distribusi dan
secara reguler pemberian makanan pada
pasien rawat inap

2. Sebelum makanan diberikan sda

pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

3. Pemesanan makanan sda

didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien

4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada SOP pemberian edukasi

keluarga tentang pembatasan diit bila keluarga menyediakan
pasien, bila keluarga ikut makanan
menyediakan makanan bagi
pasien.

7 9 2 1. Makanan disiapkan dengan

cara yang baku mengurangi risiko
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 9 2 2. Makanan disimpan dengan
cara yang baku mengurangi risiko
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

3. Distribusi makanan secara

tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

7 9 3 1. Pasien yang pada kajian awal

berada pada risiko nutrisi,
SOP asuhan gizi

mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai sda

untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap

asuhan gizi dimonitor

4. Respons pasien terhadap

asuhan gizi dicatat dalam rekam
medis

7 10 1 1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
SOP pemulangan pasiend
an tindak lanjut

2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis

pelaksanaan proses pemulangan juga memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien

3. Tersedia kriteria yang

digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

4. Dilakukan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap

terhadap umpan balik pada pasien umpan balik dari sarana
yang dirujuk kembali sesuai kesehatan rujukan yang
dengan prosedur yang berlaku, merujuk balik
dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik.
 DOKUMEN REGULASI
ELEMEN PENILAIAN
B

RT
D
BA

ST
SK SOP PEDOMAN KAK

K
7 10 1 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi pasien
SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
yang memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan

7 10 2 1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
SOP pemulangan pasien
dan tindak lanjut pasien
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat SOP rujukan
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut

7 10 3 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
SOP identifikasi kebutuhan
pasien selama proses
(misalnya kebutuhan transportasi, rujukan, antara lain
petugas kompeten yang tranportasi rujukan atau
mendampingi, sarana medis dan SOP transportasi rujukan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu SOP rujukan

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan SOP rujukan

sesuai dengan SOP rujukan

4. Dilakukan persetujuan rujukan SOP rujukan

dari pasien/keluarga pasien
EN AKREDITASI BAB. VII

DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bagan alur pendaftaran

-    Bukti pelaksanaan sosialisasi

-    Bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran

Papan alur pasien, brosur, leaflet, Bukti sosialisasi

poster, dsb
Form survey pasien Hasil survey

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil survey dan complain pelanggan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Logbook (catatan) tanggapan petugas

ketika diminta informasi oleh pelanggan

Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas

atas permintaan informasi

Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga dalam bentuk flyer,
papan pengumunan, poster, dsb
(Catatan: acuan UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan

Brosur, papan pengumuman tentang

jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerjasama dengan sarana Bukti pelaksanaan rujukan, pelayanan

kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan klinis dengan fasilitas pelayanan
diagnostik dan rujukan konsultatif kesehatan yang bekerjasama

Bukti pelaksanaan pertemuan dan ahsil

identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaaan dan penghalang lain

Bukti pelaksanaan pertemuan dan ahsil

identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaaan dan penghalang lain

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Persyaratan kompetensi, pola Bukti evaluasi/ analisis kesesuaian tenaga

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang ada dengan persyaratan kompetensi
yang memberikan pelayanan klinis

Standar profesi pelayanan medis Hasil monitoring kepatuhan pada SOP

klinis/ standar asuhan klinis
standar asuhan keperawatan

Catatan rekam medis menunjukkan tidak

adanya pengulangan yang tidak perlu
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk
menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu)

Peraturan tentang rekam medis Bukti pelaksanaan pertemuan dan

kesepakatan isi rekam medis

Isi rekam medis meliputi informasi untuk

kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian profesi kesehatan lain

Koordinasi dan komunikasi dalam

pelayanan tercatat dalam RM
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang
melayani di gawat darurat

Bukti resume medis pasien yang dirujuk

yang menunjukan kondisi stabil pada saat
dirujuk

Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi

Persyaratan kompetensi pratisi klinis klinis yang melakukan pada rekam medis
yang melakukan kajian pasien

Pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti Bukti mengikuti pelatihan, sertifikat,

dan pemenuhannya untuk tenaga kerangka acuan pelatihan
profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi,
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Persyaratan peralatan klinis di Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

Puskesmas, daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas

Standar peralatan klinis di Puskesmas

Jadual pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan

kalibrasi
Jadual kalibrasi

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,

dan peralatan.
Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.
Bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit klinis)

Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi/audit klinis

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bukti SOAP pada RM

Form kajian kebutuhan biologis, Bukti kajian kebutuhan biologis,

psikologis, social, spiritual, dan tata psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
nilai dalam rekam medis pasien dalam rekam medis pasien

Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing

anggota tim terhadap kondisi pasien

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin

praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis

Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai

dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian

pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam

rekam medis
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Dokumentasi dalam Rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada

rekam medis

Bukti pelaksanaan informed consent

Form informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed

consent pada RM

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent

Catatan rujukan pada rekam medis

 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bukti catatan rujukan dalam RM

Bukti catatan rujukan dalam RM

Perjanjian kerjasama dengan faskes

rujukan

Resume klinis pada RM pasien yang

dirujuk

Form monitoring pasien selama proses Bukti dilakukannya monitoring pasien

rujukan selama proses rujukan yang dimasukan
dalam RM pasien

Persyaratan kompetensi petugas yang

mendampingi pasien ketika dirujuk
untuk melakukan monitoring kondisi
pasien selama pelaksanaan rujukan
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

(eksternal) Pedoman pelayanan klinis

dari organisasi profesi / Referensi untuk
menyusun pedoman/ panduan
pelayanan klinis

Hasil-hasil audit klinis

Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur
RM

Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur

rekam medis

Bukti pendokumentasian dilihat pada saat

telusur rekam medis

Pendokumentasian rencana dan

pelaksanaan layanan klinis dalam rekam
medis

Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien, perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan

sda

Lembaran formulir informed consent Bukti pelaksanaan informed consent

Daftar kasus-kasus gawat Bukti pelaksanaan pertemuan untuk

darurat/berisiko tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-kasus gawat
ditangani darurat dan berisiko tinggi
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

MOU kerjasama

Hasil audit

Rekam medis pasien, pencatatan

pemberian obat/ cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

terhadap capaian indicator kinerja

Bukti tindak lanjut terhadap capaian

kinerja yang relative lebih rencah
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Bukti identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan

dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut
 DOKUMEN LAIN
Form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan
Cek list/ form monitoring
REKAM IMPLEMENTASI
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak
pasien yang antara lain untuk menolak
atau tidak melanjutkan pegobatan
Bukti pengisian form informasi dan form
penolakan jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Catatan dalam rekam medis tentang
anestesi local dan sedasi yang diberikan
dan proses monitoringnya
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
Bukti pencatatan dalam rekam medis
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Catatan pada RM yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan

Bukti SOAP pembedahan minor dan

rencana asuhan pembedahan

Bukti catatan operasi dan anestesi pada

RM

Check list monitoring status fisiologis

pasien

Bukti catatan dalam RM

Materi pendidikan/ penyuluhan pada

pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Materi pendidikan/ penyuluhan pada Bukti pencatatan edukasi pasien/ keluarga

pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis

Hasil evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/ edukasi pada
pasien

Variasi pilihan makanan, daftar menu

 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Jadual pelaksanaan distribusi makanan,

catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan

gizi dalam RM

Kriteria pemulangan pasien dan tindak

lanjut

Bukti umpan balik pasien dari sarana

kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut
yang dicatat dalam rekam medis pasien
 DOKUMEN LAIN REKAM IMPLEMENTASI

Bukti penyampaian informasi tentang

alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan

Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang
disampaikan)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Form rujukan Catatan dalam rekam medis yang

menyatakan informasi sudah diberikan

Kriteria pasien yang perlu/ harus

dirujuk

Form persetujuan rujukan