Pemetaan BAB VII

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
7.1. Pros
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
7.1.1. Prosed
Maksud dan Tujuan :
Puskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika Puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petu
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dal
pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran

pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
SPO untuk menilai kepuasan
pelanggan atau
pelanggan, form survei pasien
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan
SPO identifikasi pasien
pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mencega
h terjadinya kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
7.1.2. Info
Maksud dan Tujuan :

Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipaha
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang
Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
Media informasi di tempat

pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang

Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg

fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
7.1.3. Hak
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, p
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh p
bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tangg
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana diteta
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, keb
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, keti
melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tenta
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Hak dan kewajiban
Pasien
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pemahaman thd hakhak dan kewajiban

pasien
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga

UU No 36/2009 tentang kesehatan,
UU No 44/2009 tentang rumah sakit
2. Hak dan kewajiban

Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Pasien dan petugas

pendaftaran
SK dan SPO penyampaian hak

dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
thd persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
SPO pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran

petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi,
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer
pasien
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal
SPO rapat antar unit kerja, SPO
transfer pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas

Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan
di Puskesmas
Proses pendaftaran
yang memerhatikan
hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)

Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
7.1.4. Tahap
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang le
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan d
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
SPO alur pelayanan pasien
2. Sejak awal pasien/keluarga

Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Pemberian informasi
ttg alur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadual
pelayanan
SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg

jenis dan jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan

Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke
sarana kesehatan lain
MOU dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan

Kriteria :
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
7.1.5. Kenda
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan diale
yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan up
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
hambatan
budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan
petugas
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi
untuk mengatasi hambatan
hambatan
dalam pelayanan.
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan upaya
untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan

Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
7.2. Pengka
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
7.2.1. Proses kajian
Maksud dan Tujuan :
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus d
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, Puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksa
setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan ka
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
SPO pengkajian awal klinis
Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter dan
perawat
3. Pemeriksaan dan diagnosis

Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis
standar asuhan
Proses kajian awal

Persyaratan kompetensi, pola
medis dan kajian awal ketenagaan, dan kondisi
keperawatan
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Observasi proses
SPO pelayanan medis, SPO
penegakan diagnosis asuhan keperawatan
dan pemberian
asuhan, mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
Standar profesi pelayanan medis,

Standar asuhan keperawatan
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
pengulangan yang
tidak perlu
SPO pelayanan medis

Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
7.2.2. Hasil k
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petuga
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pa
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian m
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam r
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam Medis

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi ttg
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait

Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
7.2.3. Pasien
Maksud dan Tujuan :
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darur
atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasie
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila Puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan ruju
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
SPO Triase

Pedoman Triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi
pasien sebelum
dirujuk. Proses
komunikasi ke
fasilitas rujukan yang
menjadi tujuan
rujukan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
Standar :
7.3. Keputus
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria :
tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
7.3.1. Tenaga kese
Maksud dan Tujuan :

Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar pro
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga
pasien, petugas
Pelaksanaan kajian
dan penanganan
pasien secara tim bila
diperlukan
SPO pembentukan tim

interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter dan
perawat
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis
sesuai pendelegasian
wewenang
SPO pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
7.3.2. Terdap
Maksud dan Tujuan :

Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah d
dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat
Persyaratan peralatan klinis di
Standar peralatan klinis di puskesmas
pemeriksaan yang memadai untuk
puskesmas, Daftar inventaris
melakukan pengkajian awal pasien
peralatan klinis di puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Petugas pemeliharaan, pelaksanaan

Petugas sterilisasi
pemeliharaan sesuai
SPO dan jadual
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin
sarana Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas
sterilisasi
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
SPO pemeliharaan peralatan

SPO sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana
(gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan
Standar :
7.4. Rencana
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan m
pasien/keluarga.
Kriteria :
7.4.1. Terdapat pro
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yan
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan k
dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun
rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Kebijakan dan SPO penyusunan

rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter dan
perawat
Pemahaman tentang
kebijakan dan
prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter dan
perawat
Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SPO
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter dan
perawat
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Maksud dan Tujuan :
7.4.2. Rencan
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimil
pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas

kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan
klinis
Proses penyusunan
rencana layanan:
apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,

petugas pemberi
proses penyusunan
pelayanan
rencana layanan

ketetapan untuk melibatkan
pasien dalam menyusun rencana
layanan, dan SPO melibatkan
pasien dalam penyusunan
rencana layanan
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis
Proses pemberian
layanan

hak pasien untuk memilih tenaga
kesehatan

Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
7.4.3. Rencan
Maksud dan Tujuan :

Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehata
dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu
SPO layanan terpadu
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu
SPO layanan terpadu

Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
Pelaksanaan layanan
terpadu
SPO layanan terpadu
4. Risiko yang mungkin terjadi

Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis
layanan
Pelaksanaan
identifikasi risiko
SPO penyusunan layanan

terpadu
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg

samping dan risiko
efek samping dan risiko
pengobatan
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
Pendokumentasian
rencana layanan
terpadu
Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pendidikan pasien
SPO pendidikan/penyuluhan
pasien

Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
7.4.4. Persetu
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputus
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu t
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peratura
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misaln
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Pasien/Keluarga
pasien yang ditunjuk
Pemberian informasi
ttg tindakan
medis/pengobatan
yang berisiko
SPO informed consent
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
SPO informed consent
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas,
rekam medis
Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan

consent
informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut

Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
7.5. Rencana
Kriteria :
yang jelas
7.5.1. Terdapat pros
Maksud dan Tujuan :

Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
SPO rujukan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses rujukan ke
sarana kesehatan lain
SPO rujukan
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan

persiapan paisen
rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
petugas pemberi
layanan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
SPO rujukan

Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
7.5.2. Rencan
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah di
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan
pemberian informasi
ttg rujukan pada
pasien
SPO rujukan
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas
pemberi layanan
isi informasi rujukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan

Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
7.5.3. Fasilitas
Maksud dan Tujuan :

Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan peneri
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
SPO rujukan, sample resume

klinis pasien yang dirujuk
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan

Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
7.5.4. Selama
Maksud dan Tujuan :

Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang m
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi sta
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang
kompeten.
2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Pasien, petugas
pemberi pelayanan
Monitoring pasien
SPO rujukan
selama proses rujukan
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya

Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
7.6. Pelaksana
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
7.6.1. Pedoman pela
Maksud dan Tujuan :

Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang aka
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di Puskesmas, ses
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjam
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pen
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
SPO pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses penyusunan
dan penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan

Pedoman pelayanan klinis dari
organisasi profesi
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
Rekam medis
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas

pemberi layanan
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
Pelaksanaan informed Rekam medis

consent

Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
7.6.2. Pelaksa
Maksud dan Tujuan :

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kem
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas

penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan
(emergensi)
Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas

penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan
Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan

Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Pelaksanaan rujukan
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Pelaksanaan
kewaspadaan
universal
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Panduan Kewaspadaan Universal

Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
7.6.3. Penang
Maksud dan Tujuan :

Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
SK Kepala Puskesmas dan SPO

penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk
darah
Dokter, perawat,
bidan
Pelaksanaan
pemberian darah dan
produk darah
Rekam medis pasien yang

mendapat transfusi atau produk
darah

Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
7.6.4. Hasil pe
Maksud dan Tujuan :

Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayana
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Petugas pemberi
layanan
Pelaksanaan
pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Data hasil monitoring dan
evaluasi
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
Proses analisis
pencapaian indikator
Data hasil analisis hasil

monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Petugas pemberi
layanan
Tindak lanjut hasil

monitoring dan
evaluasi
Data tindak lanjut

Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
7.6.5. Seluruh
Maksud dan Tujuan :

Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi se
pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan in
tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas

ditindak lanjuti
pemberi layanan
Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,

pasein/keluarga
analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut
keluhan

Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
7.6.6. Pelaksan
Maksud dan Tujuan :

Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Pasien, Petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria :
7.6.7. Pasien d
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fa
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pela
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mere
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi pelayanan
Pelaksanaan
pemberian informasi
ttg hak menolak dan
tidak melanjutkan
pengobatan

tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan
pemberian informasi
ttg konsekuensi
keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petuas
pemberi layanan
Pelaksanaan
pemberian informasi
ttg tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan
pemberian informasi
tentang tersedianya
alternatif pelayanan
dan pengobatan

Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
7.7. Pelayanan a
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan ane
sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan b
yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yan
Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa da

pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
SK tentang jenis-jenis sedasi

yang dapat dilakukan di
puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi
lokal dan sedasi
SPO pemberian anestesi lokal

dan sedasi di puskesmas
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

dan sedasi petugas melakukan
layanan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
SK dan SPO monitoring status

fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi,

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Pencatatan
pemberdian anestesi
lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayana
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan b
yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis

gigi
melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat
pembedahan
dilakukan di puskesmas. SPO
tindakan pembedahan

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana
gigi
asuhan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian.
SPO tindakan pembedahan

Pasien, dokter, dokter
gigi
minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
Penjelasan pada
pasien sebelum
melakukan
pembedahan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed SPO informed consent

gigi
consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan

gigi
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi
fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Standar :
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
7.8. Penyuluhan
7.8.1.Pasien/keluarg
Maksud dan Tujuan :

Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan d
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan peny
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komun
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis
Pendidikan/penyuluha SK dan SPO

n pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/penyuluha pasien
n pada pasien pada
rekam medis
2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Materi
Panduan penyuluhan pada pasien
pendidikan/penyuluha
n pada pasien, Catatan
n pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media

Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metoda
Panduan penyuluhan pada pasien
n pada pasien pada
rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien
rekam medis
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Penilaian efektivitas
n pada pasien pada
rekam medis

Standar :
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
7.9. Makanan dan
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
7.9.1. PPilihan berb
Maksud dan Tujuan :

Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, r
pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan maka
dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi d
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan s
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Makanan atau nutrisi yang

sesuai untuk pasien, tersedia
secara reguler
Pasien, petugas
pemberi nutrisi
Ketersediaan
pemberian nutrisi
secara reguler
SPO pemberian nutrisi pada

pasien rawat inap
2. Sebelum memberi makan

Petugas pemberi
pasien, telah dipesan makanan
nutrisi
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
Pemesanan makanan
untuk pasien rawat
inap

pasien rawat inap
3. Pesanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
Petugas gizi
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien
rawat inap

pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan

makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
Pasien, petugas
pemberi nutrisi
Variasi pilihan
makanan

pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Pasien, keluarga,
petugas pemberi
nutrisi
Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila

tentang pembatasan
keluarga menyediakan makanan
diit pasien

Kriteria :
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
7.9.2. Penyiapa
Maksud dan Tujuan :
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diter
makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutris
produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi

mengurangi risiko kontaminasi
nutrisi
dan pembusukan
Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan
distribusi makanan yang aman
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi

mengurangi risiko kontaminasi
nutrisi
dan pembusukan
Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas

waktu, dan memenuhi permintaan pemberi nutrisi
khusus
Distribusi makanan
SPO distribusi makanan

Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
7.9.3. Pasien ya
Maksud dan Tujuan :

Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ad
nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pasien yang pada asesmen

berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, petugas
pemberi nutrisi, ahli
gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,

untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi,
dan memonitor terapi gizi
petugas pemberi
nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
SPO asuhan gizi
Komunikasi dan
SPO asuhan gizi
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

gizi
pasien terhadap terapi
gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Pencatatan respon
pasien terhadap terapi
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
7.10. Pemulanga
7.10.1. Pemulangan d
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan,
menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter,
perawat
Pelaksanaan
pemulangan pasien
dan tindak lanjut
SPO pemulangan pasien dan

tindak lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
4. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Pelaksanaan
Kriteria pemulangan pasien dan
pemulangan pasien
tindak lanjut
dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,

penanganan bagi pasien yang
perawat
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan

pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
7.10.2. Pasien/
Maksud dan Tujuan :

Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut ya
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter,
perawat
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
SPO pemulangan pasien dan

tindak lanjut pasien, SPO
rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui
bahwa informasi yang
diberikan dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
SPO evaluasi terhadap prosedur
prosedur penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi
evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
7.10.3. Pelaksan
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, Puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memp
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan r
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
Proses transportasi
rujukan
SPO tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas

sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi SPO rujukan

tentang alternatif
sarana tujuan rujukan,
peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SPO rujukan,
Pasien, dokter,
perawat
Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasiensesuai kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Pasien, pemberi
Pelaksanaan
layanan, rekam medis persetujuan rujukan
SPO rujukan, form persetujuan

rujukan
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
g didapat tentang kebutuhan pasien dapat

Keselamatan pasien dan petugas sudah
amatan pasien, terutama dalam identifikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.2. Informasi tentang
n mudah diakses dan dipahami oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.3. Hak dan kewajiban
ak dan kewajiban petugas, pasien dan

k memastikan agar seluruh petugas
n berusaha memahami tanggungjawab
jibannya sebagaimana ditetapkan.
eluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan

hak pasien dan keluarga, ketika mereka
mendapatkan informasi tentang hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.4. Tahapan pelayanan
Informasi tentang tahapan pelayanan

u dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
ggalkan tempat pelayanan dan tindak
Skor
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.5. Kendala fisik,
an berbagai bahasa dan dialek, budaya

iantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mberikan pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
n perlu mendapat pelayanan klinis di

jenis pelayanan yang harus diberikan.
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh

nang yang melaksanakan kajian. Setiap
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.2. Hasil kajian dicatat
s mudah diakses oleh petugas yang

mbungan dan keselamatan pasien. Rekam
anjut dan evaluasinya.

sangat perlu bahwa kajian medis, kajian
ditemukan kembali dalam rekam medis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.3. Pasien dengan
aan dengan kebutuhan darurat, mendesak,

periksa dokter sebelum pasien yang lain,
dan pasien memerlukan rujukan ke
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3. Keputusan Layanan
layanan klinis.
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
oleh tim kesehatan antar profesi yang

masi untuk :
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3.2. Terdapat peralatan
ari pasien. Oleh karena itu, proses kajian

ungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
7.4. Rencana Layanan
ng jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

koordinasi.
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai

ayanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Skor
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
7.4.2. Rencana layanan
10
menyusun rencana layanan klinis yang

nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.3. Rencana layanan
erikan, pendidikan kesehatan pada pasien

akan layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.4.4. Persetujuan tindakan
ent/informed choice. Untuk

erlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
wat inap dan sebelum suatu tindakan atau

undang-undang dan peraturan yang
mberikan persetujuan (misalnya, diberikan

ujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
ang dibutuhkan oleh pasien. Proses

saat yang tepat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.2. Rencana rujukan dan
dengan cara yang mudah dipahami oleh

asi yang perlu disampaikan kepada pasien
kan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.5.3. Fasilitas rujukan
da fasilitas kesehatan penerima rujukan

ut.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.5.4. Selama proses
merujuk pasien koma yang membutuhkan

gas berbeda. Kompetensi staf yang
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
g rencana layanan yang akan diberikan,

ng berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
ang optimal. Untuk menjamin
sana balita sakit dengan pendekatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan layanan
sien gawat darurat 24 jam
uai dengan panduan dari Kementerian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.3. Penanganan,
rosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.4. Hasil pemantauan
icator-indikator klinis yang ditetapkan.

ecara kuantitatif antara lain adalah:
psi pasien terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
20% - 79 % terpenuhi sebagian

7.6.5. Seluruh petugas
uhan pasien diidentifikasi selama proses

lanjuti, dan menggunakan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

7.6.6. Pelaksanaan layanan
perlu. Untuk itu diperlukan upaya

i pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
5
10
80% terpenuhi

7.6.7. Pasien dan keluarga
enolakan untuk dirujuk ke fasilitas
nakan atau meneruskan pelayanan atau
ut dan tanggung jawab mereka berkenaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7. Pelayanan anestesi lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

kebutuhan pasien
dang memerlukan tindakan bedah minor

kebijakan dan prosedur yang berlaku di
perbedaan antara dewasa dan anak atau
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.7.2. Pelayanan bedah di
i dengan kebutuhan pasien
dang memerlukan tindakan bedah minor

g berlaku di Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.8. Penyuluhan/pendidikan
7.8.1.Pasien/keluarga
tkan penyuluhan kesehatan dan edukasi

klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
n dengan pendekatan komunikasi
Skor
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi
7.9.1. PPilihan berbagai variasi
pasien dan preferensi diet, rencana

si dalam menyediakan makanan, konsisten
ya yang kompeten memesan makanan atau
g dilarang / kontra indikasi dengan
nan yang konsisten dengan status gizinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.2. Penyiapan,
ktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan

Makanan dan produk nutrisi termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
7.9.3. Pasien yang berisiko
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko

keluarga pasien, bekerjasama
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
ng perlu dilakukan pada saat pemulangan.

an tidak dapat dilaksanakan, Puskesmas
erhatikan lingkaran dinamis proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.2. Pasien/ keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.3. Pelaksanaan rujukan
han pasien agar pasien memperoleh

dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA PASIEN (LKBP)
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2
Pedoman Tentang
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas.
Pedoman Pendidikan Pasien.
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.6.1. EP. 1
7.8.1. EP. 2
KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
Kebijakan Tentang
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
SK Kapus Hak dan kewajiban pasien

kepada pasien dan petugas.
7.1.3. EP. 3
SK Kapus identifikasi hambatan dalam

pelayanan
7.1.5. EP. 1
SK Kapus penyusunan pelayanan

medis dan pelayanan terpadu.
7.4.1. EP. 1
SK Kapus ketetapan pasien dlm

menyusun rencana layanan.
7.4.2. EP. 1
SK Kapus hak pasien dalam memilih

tenaga kesehatan.
7.4.2. EP. 4
SK Kapus Penanganan gawat darurat.

6
SK Kapus Penanganan Resiko tinggi.
7.6.2. EP. 2
.
7.6.2.
EP. 3
7.6.6. EP. 1
.
SK Kapus ttg pengulangan yang tidak

perlu.
SK Kapus ttg layanan klinis yg
menjamin layanan berkesinambungan.
SK Kapus hak pasien menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan.
SK Kapus ttg jenis sedasi yg dilakukan 7.7.1. EP. 1

.
oleh puskesmas.
7.7.1.
SK Kapus ttg tenaga
EP. 2
kesehatan yg mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
10
SK Kapus monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
7.6.6.
EP. 2
7.6.7. EP. 1
7.7.1. EP. 4
11
SK Kapus jenis pembedahan minor yg

dapat dilakukan di puskesmas.
7.7.2. EP. 1
12
SK Kapus pendidikan/penyuluhan pada

pasien.
7.8.1 EP. 1
13
SK Kapus penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien.
7.10.1 EP. 2
KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
Kerangka Acuan tentang

Kerangka acuan program pelatihan
gawat darurat (triase)
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.2.3. EP. 2
SPO YANG DIPERSYARATKAN

NO
SPO tentang
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 1
7.1.1. EP. 3
7.1.3. EP. 5
Prosedur Pendaftaran
Prosedur MEnilai Kepuasan Pelanggan
7.1.1. EP. 5
Prosedur Identifikasi pasien

Prosedur Penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain.
7.1.1. EP. 7
7.1.2. EP. 3
Prosedur Koordinasi komunikasi antar

pendaftaran dan unit penunjang
terkait.
Posedur alur pelayanan pasien
Prosedur identifikasi hambatan dlm

pelayanan.
Prosedur Pengkajian Awal Klinis
7.2.1. EP. 1
7.2.2. EP. 1
7.2.2. EP. 2
Prosedur Pelayanan Medis.

.
Prosedur Asuhan Keperawatan
7.2.1. EP. 3
7.2.1. EP. 4
7.2.1. EP. 3
7.1.3. EP. 7
7.1.4. EP. 1
7.1.4. EP. 2
7.1.5. EP. 1
10
Prosedur Triase
7.2.3. EP. 1
11
Prosedur Rujukan pasien Emergency
7.2.3. EP. 4
12
Prosedur pembuatan tim interprofesi.
7.3.1. EP. 2
13
Prosedur Pendelegasian wewenang.
7.3.1. EP. 3
14
Prosedur Pemeliharaan Alkes. Prosedur 7.3.2. EP. 2

Strerilisasi Alat dan pelaksanaanya.
7.3.2. EP. 3
15
Prosedur Pemeliharaan sarana gedung
7.3.2. EP. 3
16
Prosedur Evaluasi kesesuaiana layanan

klinis.
7.4.1. EP. 3
18
Prosedur melibatkan pasien dlm

penyususnsn rencana layanan.
Prosedur layanan terpadu
19
Prosedur penyusunan layanan terpadu
7.4.3. EP. 4
20
Prosedur pemberian informasi ttg efek

samping dan resiko pengobatan
7.4.3. EP. 5
21
Prosedur pendidikan penyuluhan

pasien
7.4.3. EP. 7
22
Prosedur Informed Consent
23
Prosedur Evaluasi Informed Consent,

hasil evalusi dan tindak lanjut
17
7.4.3. EP. 1,2,3
7.4.4. EP. 1,3

7.7.2. EP. 4
Prosedur Rujukan
.
.
.
24
7.4.2. EP. 1
.
(Sampel resume klinis pasien
rujukan).
Prosedur kriteria pasien yang perlu
dirujuk.
Prosedur form persetujuan
rujukan
7.4.4. EP. 5
7.5.1. EP. 1,2,4
7.5.2. EP. 1,2
7.5.4. EP. 1
7.10.2.
EP. 1
7.10.3. EP. 2
7.5.3.
EP. 1
.
7.10.3. EP.
3
.
25
26
Prosedur Persiapan Rujukan

Prosedur Pelayanan Klinis
7.10.3. EP. 4
7.5.1. EP. 3
7.6.1. EP. 1
27
Prosedur Penanganan gawat darurat
7.6.2. EP. 2
28
Prosedur Penanganan Resiko tinggi.
7.6.2. EP. 3
29
Prosedur Panduan Kewaspadaan

Universal.
7.6.2. EP. 5
30
Prosedur Identifikasi dan penanganan

keluhan.
7.6.5. EP. 1
7.6.5. EP. 2
31
Prosedur menghindari pengulangan yg

tidak perlu.
7.6.6. EP. 1
32
Prosedur layanan klinis yg menjamin

kesinambungan laynan.
7.6.6. EP. 2
33
Prosedur hak pasien menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan.
7.6.7. EP. 1
34
Prosedur pemberian anestesi dan

sedasi di puskesmas.
7.7.1. EP. 3
35
Prosedur monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi.
7.7.1. EP. 4
35
Prosedur tindakan pembedahan.
36
Prosedur penyuluhan pada pasien.
37
Prosedur pemberian nutrisi pada

pasien rawat inap.
38
Prosedur pemberian edukasi pada

keluarga dlm menyediakan makan
pasien.
39
Prosedur penyiapan makanan

dandistribusi makanan yang aman.
Prosedur distribusi
makanan dan bahan makanan.
Prosedur distribusi
makanan.
7.7.2. EP. 1,2,3,5,7

7.8.1. EP. 1
7.9.1. EP. 1,2,3,4
7.9.1. EP. 5
7.9.2. EP. 1
.
7.9.2.
EP. 2
.
7.9.2. EP. 3
40
Prosedur asuhan gizi.
7.9.3. EP. 1,2
41
Prosedur pemulangan pasien dan

tindak lanjut pasien.
42
Prosedur alternatif penangan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan.
7.10.1. EP. 5
43
Prosedur evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti evaluasi
dan tindak lanjut.
7.10.2. EP. 3
44
45
Prosedur transportasi rujukan.

prosedur rujukan
7.10.3. EP. 1
7.10.3. EP.2
7.10.1. EP. 1
7.10.2. EP. 1
DOKUMEN TELUSUR
NO
1
2
Dokumen
Bagan Alur Pendaftaran
Form Survei Pasien.
Hasil Survei dan tindak lanjut survei.
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 2
7.1.1. EP. 5
7.1.1. EP. 6
Ada media Informasi di pendaftaran
7.1.2. EP. 1
Hasil Evaluasi terhadap penyampaian

informasi ditempat pendaftaran.
7.1.2. EP. 2
Informasi ttg fasilitas rujukan (tempat

rujukan).
MOU Rujukan.
7.1.2. EP. 5
.
7.1.2. EP.
7.5.2. EP.
6
6
Informasi ttg hak dan kewajiban

pasien.
Bukti penyampaian informasi hak dan

kewajiban pasien.
Dokumen persyaratan kompetensi

petugas.
Persyaratan Kompetensi petugas
pendaftaran.
3
7.1.3. EP. 1
7.1.3. EP. 3
7.1.3. EP. 4
.
7.1.3. EP. 5
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien.
7.1.3. EP. 8
10
Jadwal pelayanan (brosur/papan

pengumuman)
7.1.4. EP. 3
11
MOU rujukan klinis, diagnostik,

konsultatif.
12
Bukti dokumen tindak lanjut ttg

hambatan dalam pelayanan.
13
Dokumen persyaratan kompetensi pola 7.2.1. EP. 2

ketenagaan dlm pelayanan klinis
7.3.1. EP. 1
7.3.1. EP.4
14
Bukti pelaksanaan pelatihan unit

gawat darurat.
15
16
17
18
19
20
Daftar inventaris alkes

Jadwal pemeliharaan alkes dan sarana
gedung.
7.1.4. EP. 4
7.6.2. EP. 4
7.1.5. EP. 2
7.2.3. EP. 2
7.3.2. EP. 1
7.3.2. EP. 2
7.3.2. EP. 3
Hasil Evaluasi kesesuaian pelayanan

7.4.1. EP. 4
klinis.
Bukti
.
tindak lanjut thd evaluasi tsb. Bukti
7.4.1. EP. 4
evaluasi dlm pelaksanaan tindak lanjut
7.4.1. EP.
tsb
5
Rencana layanan didokumentasikan
dalam Rekam Medis
7.4.3. EP. 6
Form Informed Consent

Dokumen pelaksanaan Informed
Consent pada rekam medik. Layanan
yg diberikan ditulis dalam Rekam
Medik.
7.4.4. EP. 2
7.4.4. EP. 4
.
7.6.1.
EP. 5,,6,7,8
21
Persyaratan kompetensi petugas dlm

melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaan thd pasien rujukan.
7.5.4. EP. 2
22
Daftar kasusu gawat darurat/resiko

tinggi yg biasa ditangani.
7.6.2. EP. 1
23
Daftar indikator klinis untuk memantau

pelayanan klinis.
7.6.4. EP. 1
24
Hasil identifikasi keluhan analisis dan

tindak lanjut penanganan keluhan.
Dokumentasi
identifikasi, analisis dan tindak lanjut
penanganan keluhan.
7.6.5. EP. 3
.
.
7.6.5.
EP. 4
25
Panduan penyuluhan pada pasien.
26
Daftar menu pasien rawat inap.

Pencatatan respon terhadap asuhan
gizi
27
7.8.1. EP. 2.3

7.9.1. EP. 4
7.9.3. EP. 4
28
Kriteria pemulangan pasien dan tindak

lanjut.
7.10.1. EP. 3
29
Umpan balik dari sarana kesehatan

lain.
7.10.1. EP. 4
DA PASIEN (LKBP)
Pj Program
Skor
Keterangan
Pj Program
Skor
Keterangan
v
v
V
V
Pj Program
Skor
Keterangan
Pj Program
Skor
Keterangan
Pj Program
Skor
Keterangan

Pemetaan BAB VII

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemetaan BAB VII

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan

Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui dan

5. Terdapat cara mengetahui

6. Terdapat tindaklanjut jika

Hasil survei dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Tersedia media informasi

Media informasi di tempat

Hasil evaluasi thd penyampaian

3. Pelanggan dapat memperoleh

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

5. Tersedia informasi tentang

6. Tersedia informasi tentang

SPO penyampaian informasi,

Ketersediaan informasi ttg

MOU dengan tempat rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Pemahaman thd hakhak dan kewajiban

Dokumen Eksternal sebagai acuan

2. Hak dan kewajiban

3. Terdapat upaya agar

Pasien dan petugas

SK dan SPO penyampaian hak

4. Pendaftaran dilakukan oleh

Persyaratan kompetensi petugas,

5. Terdapat kriteria petugas yang

Persyaratan kompetensi petugas

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran

Proses koordinasi dan

SPO koordinasi dan komunikasi

8. Terdapat upaya Puskemas

Bukti sosialisasi hak dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Tersedia tahapan dan prosedur

SPO alur pelayanan pasien

2. Sejak awal pasien/keluarga

3. Tersedia daftar jenis pelayanan

SPO alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman ttg

4. Terdapat kerjasama dengan

MOU dengan sarana kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Pimpinan dan staf Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang

2. Ada upaya tindak lanjut untuk

Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak lanjut

3. Upaya tersebut telah

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

7.2.1. Proses kajian

Maksud dan Tujuan :