LAPORAN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MARABATUAN
AUDIT PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS TAHUN 2023

I. Latar Belakang
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi bila dikaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks bukan hanya
catatan biasa, karena didala0 catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien, yaitu akan dijadikan dasar didalam mnentukan
Tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun Tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang dating ke Puskesmas.
Menurut permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, rekam medis adalah berkas
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap fasilitas Kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis bertujuan
tercapainya tertib administrasi, pendokumentasian pelayanan yang telah
diberikan tenaga Kesehatan kepada pasien.
Kelengkapan dokumen rekam medis menjadi komponen sangat penting
dalam akreditasi Puskemas, akreditasi Puskesmas adalah suatu penilaian atau
pengakuan yang diberikan pemerintah kepada suatu pelayanan yang berkaitan
dengan mutu Puskesmas. Mutu pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang
menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan Kesehatan yang dapat
menimbulkan kepuasan pada pasien.
Salah satu tugas primer rekam medis yaitu, untuk kepentingan pelayanan
pasien, rekam medis mendokumentasikan Kesehatan yang diberikan petugas
Kesehatan, penunjang medis, dan tenaga lain yang bekerja didalam fasilitas
Kesehatan dengan dengan demikian rekam medis yang rinci bermanfaat untuk
pengambilan keputusan tentang terapi, Tindakan, dan penentuan diagnosis.
Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi aktif tenaga lain yang sama-
sama terlibat dalam menangani pasien.
Rekam medis yang lengkap akan memenuhi aspek kekuatan hukum. Oleh
karena itu, rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia, informasi
 tentang pemberian Kesehatan yang jelas, ketersediaan sumber data merupakan
syarat utama keberhasilan pengukuran mutu. Untuk itulah perlu dilakukan audit
internal.
II. Tujuan Audit
Untuk menilai kesesuaian antara pelaksanaan pengisian kelengkapan penulisan
identitas pasien baru didalam rekam medis dengan standar yang diacu
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKPP : Penyelenggaraan Rekam medis : Pengisian Kelengkapan
penulisan identitas pasien baru
IV. Objek Audit
Petugas Loket Pendaftaran
V. Jadwal dan Alokasi Waktu
05 Januari 2023, jam 10.00-10.30 Wita
VI. Metode Audit
Wawancara, observasi dan telusur dokumen
VII. Kriteria Audit
Standar akreditasi BAB 3.8.1.ep 1 Sampai 2, permenkes
no.269/Menkes/Per/III/2008, SOP Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi
rekam medis
VIII. Instrumen Audit
Panduan Observasi, Form wawancara
DOKUMENTASI
 LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MARABATUAN
KAJIAN AWAL PASIEN TAHUN 2023
I. Latar Belakang
Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarga.
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelyanan, perlu
dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelyanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat
dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelyanan
kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan
demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Temuan pada kajian
awal dapat digunakan untuk menegakkan di6gnosis dan menetapkan
pelayanan/Tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya. Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat
keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan.
Oleh karena itu, sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis,
kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik.
Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan Kembali dala0
rekammedis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
petugas yang melayani pasien. Mengingat sangat pentingnya kajian awal
pasien, untuk kelancaran pelayan Kesehatan, maka perlu dilakukan audit
internal.
II. Tujuan Audit
Untuk menilai kesesuaian antara pelaksana kajian awal pasien dengan
standar yang diacu.
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKPP : Kajian awal pasien
IV. Objek Audit
 Petugas ruang umum, Lansia, PKPR, Gigi

V. Jadwal dan Alokasi waktu

27 Februari 2023, jam 11.00 – 12.30 Wita
VI. Metode Audit
Wawancara, check List, telaah dokumen
VII. Kriteria Audit
Standar Akreditasi BAB 3.2.1 EP 1, SOP Kajian awal pasien
VIII. Instrumen Audit
Panduan wawancara, check list, form observasi
DOKUMENTASI
 LAPORAN AUDIT PUSKESMAS MARABATUAN
ALUR PENDAFTARAN TAHUN 2023
I. Latar Belakang
Pendaftaran adalah suatu kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di Puskesmas diteruskan ke pencatatan data medis pasien, selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis, dilanjutkan dengan penanganan
status rekam medis pasien, yang meliputi pengeluaran status dari tempat
penyimpanan untuk dilanjutkan ke ruang yang di tuju.
Prosed4r pendaftaran di setiap Puskesmas bisa berbeda, yang pertama bisa
secara offline. Yang kedua secara online. Prosedur daftar di Puskesmas harus
membawa persyaratan yang di butuhkan. Diantaranya membawa kartu identitas
berupa KTP, Kartu Keluarga, Kartu JKN bila ada. Dan bagi pasien lama,
membawa kartu berobat Puskesmas. Pasien yang mendaftar secara offile,
pasien bisa langsung dating mengambil nomor antrian. Pasien menunggu
diruang tunggu hingga nomor dipanggil. Setelah dipanggil, pasien menyerahkan
berkas persyaratan ke petugas.
Proses oendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien.
Puskesmas adalah fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bertanggung
jawab atas Kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian
wilayah kecamatan. Pendaftaran rawat jalan merupakan tempat pertama yang
dikunjungi pasien atau keluarga pasien sebelum mendapatkan pelayanan
Kesehatan. Dalam pelayanan rawat jalan para petugas harus cekatan dalam
melayani pasien baru maupun pasien lama. Proses pendaftaran pasien
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan. Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi
sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Jika
kebutuhan pasien tidak terpenuhi, maka dapat dilakukan rujukan kefasilitas
Kesehatan lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
 prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

II. Tujuan Audit

Untuk melakukan penilaian kesesuaian alur pendaftaran di Puskesmas
dengan standar yang di acu
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKPP : Alur pendaftaran
IV. Objek Audit
Petugas pendaftaran, petugas informasi, petugas rekam medis
V. Jadwal dan Alokasi Waktu
16 Maret 2023, Jam 10.00 – 12.00 Wita
VI. Metode Audit
Wawancara, cek list, observasi, telusur dokumen
VII. Kriteria Audit
Standar Akreditasi BAB 3.1.1. EP 1 s/d 2, SOP Alur Pendaftaran
VIII. Instrumen Audit
Panduan observasi, panduan wawancara, telusur dokumen dan cek list
DOKUMENTASI
 LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MARABATUAN
STUNTING TAHUN 2023
I. Latar Belakang
Stunting adalah masalah gizi kronis akibat kurangnya asupan gizi dala0
jangka waktu Panjang sehingga mengakibatkan terganggunya pertumbuhan
pada anak. Stunting juga menjadi salah satu penyebab tinggi badan anak
terhambat, sehingga lebih rendah dibandingkan anak-anak seusianya.
Seribu hari pertama kehidupan anak (1000 HPK) adalah sejak hari pertama
kehamilan sampai anak umur dua tahun yang dapat menentukan masa depan
manusia. Fase ini disebut sebagai periode emas karena pada masa ini terjadi
pertumbuhan otak yang sangat pesat. Masalah gizi sering terjadi pada 1000
HPK adalah BBLR (Bayi berat lahir rendah) anak balita pendek (stunting) gizi
kurang (underweight) dan gizi lebih (overweight). Masalah ini merupakan
masalah kompleks, terdapat beberapa factor yang menjadi penyebab timbulnya
penyakit gizi dan dampaknya adalah terganggunya perkembangan otak dan
kecerdasan, pertumbuhan fisik serta gangguan metabolism tubuh.
Monitoring Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervise, lapora
capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan dan triwulan.
Audit internal program gizi khususnya stunting merupakan salah satu
mekanisme untuk menilai kinerja tenaga pelaksana gizi yang dilakukan oleh tim
audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
II. Tujuan Audit
Untuk melakukan penilaian kesesuaian antara pencegahan dan penurunan
stunting di Puskesmas Marabatuan dengan standar yang ditetapkan.
III. Lingkup Audit
UKM : Program Gizi
IV. Objek Audit
Petugas Gizi
V. Jadwal dan Alokasi Waktu
06 April 2023, Jam 10.00 – 12.00 Wita

VI. Metode Audit

Wawancara, telusur dokumen
VII. Kriteria Audit
Standar Akreditasi Puskesmas BAB 4.1.1 EP 1 s/d 5
VIII. Instrumen Audit
Panduan wawancara dan telusur dokumen
DOKUMENTASI
 LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MARABATUAN
AUDIT INTERNAL UKM (UCI DESA/KELURAHAN)
TAHUN 2023
I. Latar Belakang
Pemberian imunisasi merupakan upaya Kesehatan masyarakat yang
bersifat preventif yang terbukti paling cost-efeective serta berdampak positif
untuk mewujudkan derajat Kesehatan ibu dan anak di Indonesia. Dengan
memberikan perlindungan komunitas (herd immunity) melalui cakupan
imunisasi yang tinggi dan merata disemua wilayah, kementrian Kesehatan
telah melakukan perubahan atas rencan strategiskemenkes tahun 2022-2024
dengan target indicator yang harus dicapai yaitu 100% mulai tahun 2023.
Imunisasi dasar lengkap yang dilaksanakan ditujukan untuk mencapai
kekebalan kelompok (herd immunity) yaitu adalah suatu kondisi dimana
Sebagian besar masyarakatnya telah terlindungi dari suatu penyakit. Cakupan
vaksinasi yang tinggi dan merata akan membentuk kekebalan kelompok
sehingga dapat mencegah penularan suatu penyakit yang sebenarnya dapat
dicegah dengan imunisasi.
Salah satu indicator mutu dalam program imunisasi adalah capaian UCI
seluruh desa. UCI juga merupakan salah satu indicator kinerja Puskesmas.
Pelayanan imunisasi merupakan salah satu kegiatan pemenuhan hak anak
untuk terbebas dari penyakit menular.
Universal Child immunizati6n (UCI) adalah suatu keadaan tercapainya
imunisasi dasar secara lengkap pada semua bayi (anak dibawah umur 1
tahun). Cakupan desa UCI dinyatakan dalam persentase. Mengingat
pentingnya UCI desa sebagai indicator kinerja Puskesmas, maka perlu
dilakukan audit internal agar capaiannya terpenuhi 100%.
II. Tujuan Audit
Untuk menilai kesesuaian antara cakupan capaian UCI desa dengan target
yang ditetapkan.
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKM : UCI Desa/Kelurahan
IV. Objek Audit
Petugas Imunisasi

V. Jadwal dan Alokasi waktu

04 Mei 2023, jam 10.00 – 12.00 Wita
VI. Metode Audit
Wawancara, telusur dokumen
VII. Kriteria Audit
Peraturan Bupati
VIII. Instrumen Audit
Wawancara
DOKUMENTASI
 LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS MARABATUAN AUDIT INTERNAL
ASUHAN KEPERAWATAN TAHUN 2023

I. Latar Belakang
Asuhan keperawatan adalah seluruh rangkain proses keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat
keperawatan yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat Kesehatan yang optimal. Asuhan
keperawatan juga diartikan sebagai rangkaian interaksi antara perawat dengan
pasien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian dalam merawat dirinya.
Tujuan dari asuhan keperawatan adalah : 1. Membantu individu, keluarga
atau masyarakat untuk mandiri, 2. Mengajak individu, keluarga atau
masyarakat untuk berpartisipasi langsung dalam bidang Kesehatan, 3.
Membantu individu, keluarga atau masyarakat mengembangkan potensi dalam
memelihara Kesehatan secara optimal, 4. Membantu individu, keluarga atau
masyarakat agar tidak bergantung pada orang lain dalam menjaga
kesehatannya, 5. Membantu individu, keluarga, atau masyarakat untuk dapat
memperoleh derajat Kesehatan yang optimal.
Standar asuhan keperawatan terbagi menjadi beberapa tahapan, yaitu :
pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi,
evaluasi. Evaluasi adalah tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna untuk menilai apakah tujuan dari Tindakan keperawatan yang
dilakukan telah tercapai atau perlu pendekatan lain.
Dengan asuhan keperawatan maka dapat dipertanggungjawabkan
berdasarkan ilmiah yaitu : logis, sistematis, dinamis dan terstruktur. Jadi dapat
diartikan proses keperawatan adalah sebagai alat bagi perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien yang memiliki arti *enting
bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan pasien.
Sebagai seorang perawat, proses keperawatan tersebut dapat digunakan
sebagai pedoman dalam menyelesaikan masalah pasien dengan menunjukkan
 profesionalisme yang tinggi dan dapat memberikan kebebasan pada pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai kebutuhan. Mengingat
sangat pentingnya asuhan keperawatan ini, maka perlu dilakukan audit
internal.
II. Tujuan Audit
Untuk melakukan penilaian kesesuaian asuhan keperawatan di Puskesmas
Marabatuan yang dilakukan oleh petugas dengan prosedur yang ada.
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKPP : Asuhan Keperawatan
IV. Objek Audit
Petugas ruang pemeriksaan umum, lansia, gigi, PKPR
V. Jadwal dan Alokasi Waktu
26 April 2023, jam 10.00-10.30 Wita
VI. Metode Audit
Check List, Wawancara, Observasi
VII. Kriteria Audit
SOP Asuhan Keperawatan, Standar Akreditasi BAB 3.2.1
VIII. Instrument Audit
Check List (Terlampir)
Panduan Observasi (Terlampir)
Panduan Wawancara (Terlampir)
DOKUMENTASI