BAB III

Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

1. Hak pasien dan keluarga (PKP)
Hak pasien dan keluarga untuk mengimplementasikan tentang UU No 44
tahun 2009 tentang klinik pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan
keluarga yaitu: memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di klinik.
Untuk mengimplementasikan tentang UU No.44 tahun 2009 tentang klinik
pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan keluarga yaitu :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di klinik
2. Memeperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi
dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di klinik
8. Meminta konsultan tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai (SIP) baik didalam maupun di luar klinik
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk
data-data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan
medis, tujuan Tindakan medis, alternatif Tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap Tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga jesehatan terhadap penyakit yang di deritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan sakit
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
pengobatan di klinik
15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
pengobatandan mengajukan usul,saran, perbaikan atas perlakuan klinik
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai denan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
 17. Menggugat atau menuntut klinik apabila diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Selain hak pasien dan keluarga tentunya diperlukan pula kewajiban pasien
berdasarkan UU RI No.29 Pasal 53 tahun 2009 tentang praltil kedokteran
yaitu :
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan kesehatan
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dib
uat

Dengan demikian akan berjalan searah dan sesuai dengan undang-undang

perlindungan hak pasien dan keluarga Ketika menjalani proses pelayanan
diklinik.

1.1 Bukti klinik Mensosialisasikan Hak Dan Kewajiban Pasien

1.2 Bukti pertugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya

Pasien atas nama andika datang diantar oleh bapaknya ke klinik,

sebelum andika diperiksa, tenaga tim perawat menjelaskan terlebih
dahulu hak dan kewajiban pasien yang ada di klinik sumarno medika,
seperti bukti gambar dibawah ini.

1.3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya

Setelah dijelaskan perawat tentang hak dan kewajiban kepada keluarga

pasien, pasien sangat merespon baik, mengerti dan memahami hak dan
kewajiban yang ada di klinik sumarno medika.

1.4 Pemenuhan hak pasien kebutuhan khusus atau dalam kondisi

khusus
1.5 MEDIA ATAU TEMPAT UNTUK MENYAMPAIKAN KELUHAN PELAYANAN
BAGI PASIEN ATAU KELUARGA
2. Pasien Dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)

2.1 Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dan

terdokumentasi direkam medis pasien
 2.2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan

Berikut ini adalah tujuan dan sasaran penulisan rencana asuhan:

 Mendorong asuhan keperawatan berbasis bukti dan untuk memberikan

kondisi yang menyenangkan dan akrab di klinik atau fasilitas
kesehatan.
 Mendukung perawatan klinik yang melibatkan seseorang secara utuh
termasuk fisik, psikologis, sosial dan spiritual dalam kaitannya dengan
manajemen dan pencegahan penyakit.
 Membuat program seperti jalur perawatan dan bundel perawatan. Jalur
perawatan melibatkan upaya tim untuk mencapai konsensus terkait
standar perawatan dan hasil yang kita harapkan. Sementara bundel
perawatan terkait dengan praktik terbaik terkait perawatan yang kita
berikan untuk penyakit tertentu.
 Identifikasi dan merinci tujuan dan hasil yang kita harapkan.
 Meninjau komunikasi dan dokumentasi rencana perawatan.
 Mengukur asuhan keperawatan.

 Berikut ini adalah beberapa alasan atau fungsi dan pentingnya penulisan
rencana asuhan :

 Menentukan peran perawat. Ini membantu untuk mengidentifikasi

peran khusus perawat dalam merawat pasien secara keseluruhan tanpa
harus bergantung sepenuhnya pada perintah atau intervensi dokter.
 Memberikan arahan untuk perawatan individual klien. Ini
memungkinkan perawat untuk berpikir kritis tentang keadaan setiap
pasien dan untuk mengembangkan tindakan yang tepat untuk individu.
 Dokumentasi. Ini harus secara akurat menguraikan pengamatan yang
harus dilakukan, tindakan keperawatan apa yang harus Anda lakukan,
dan instruksi apa yang dibutuhkan oleh pasien atau anggota keluarga.
Jika asuhan keperawatan tidak terdokumentasi dengan benar dalam
rencana asuhan, maka tidak ada bukti asuhan telah terlaksana.
 Berfungsi sebagai panduan untuk menetapkan staf tertentu untuk
pasien tertentu. Ada beberapa kasus ketika hanya staf dengan
keterampilan khusus yang dapat melakukan perawatan kepada pasien.
 Berfungsi sebagai panduan untuk penggantian. Rekam medis juga
berguna bagi perusahaan asuransi untuk menentukan apa yang akan
mereka bayarkan sehubungan dengan perawatan pasien/klien di klinik.
  Bermanfaat bagi pasien. Itu tidak hanya menguntungkan perawat tetapi
juga klien dengan melibatkan mereka dalam perawatan diri mereka
sendiri.

Komponen Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan (askep) biasanya mencakup diagnosis

keperawatan, masalah klien, hasil yang diharapkan, dan tindakan dan alasan
keperawatan. Komponen-komponen tersebut terurai di bawah ini:

1. Penilaian kesehatan pasien, hasil pemeriksaan medis, dan laporan

diagnostik. Ini adalah langkah pertama untuk dapat merancang rencana
perawatan. Secara khusus, penilaian pasien terkait dengan bidang dan
kemampuan berikut: fisik, emosional, seksual, psikososial, budaya,
spiritual / transpersonal, kognitif, fungsional, terkait usia, ekonomi dan
lingkungan. Informasi dalam bidang ini bisa subjektif dan objektif.
2. Menguraikan harapan pasien. Ini bisa jangka panjang dan pendek.
3. Tindakan keperawatan terdokumentasi dalam rencana perawatan.
4. Dasar pemikiran untuk tindakan agar menjadi perawatan berbasis
bukti.
5. Evaluasi. Ini mendokumentasikan hasil intervensi atau tindakan
keperawatan.
3.1 prosedur pendaftaran yang ditetapkan

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. :
Dokumen 008/001-SOP/KSM/
01/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal : 7 Januari 2023
Terbit
Halaman : 2 Halaman
KLINIK dr Melisa Septi
SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
1. Pengertia Tahapan paling awal yang dilaksanakan oleh pasien untuk
n memperoleh akses pelayanan Kesehatan yang diperlukan
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk
2. Tujuan
pendaftaran pasien
 SK Kepala Klinik SUMARNO MEDIKA No
3. Kebijaka
006/001-SK/KSM/I/2022 Tentang pengumpulan data
n
kinerja
A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
4. Referensi
Tahun 2014 tentang Klinik
1. Petugas informasi menyapa pasien dengan ramah dan
meminta pasien memberi kartu berobat , kemudian
petugas memberikan informasi kepada pasien tersebut,
lalu pasien dipersilahkan duduk diruang tunggu yang
telah disediakan.
2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan
nama pasien.
3. Petugas pendaftaran mengambil kertas rekam medik
5. Langkah- pasien dengan nomor yang sudah diberi tanda di kartu
langkah jaminan nya.
4. Petugas pendaftaran menanyakan keluhan pasien
kemudian cek tensi pasien
5. Petugas pendaftaran mengecek di e-clinic dan
mendaftarkan pasien di e-clinic tersebut serta
menginput di p-care.
6. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien
menunggu diruang tunggu depan ruangan dokter.

6. Bagan -
Alir

7. Alat dan 1. Kartu berobat

Bahan 2. Kertas resep
3. Rak arsip
4. Meja kursi
 5. Atk
6. komputer

8. Unit a. Klinik
Terkait b. Masyarakat
9. Rekam No Yang Isi Tanggal Mulai
Historis Diubah Perubahan diberlakukan
Perubaha
n

3.2 Bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan

3.3 Prosedur skrining yang ditetapkan

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

SOP No. :
Dokumen 008/001-SOP/KSM/
01/2022
No. Revisi :
Tanggal : 7 Januari 2023
 Terbit
Halaman : 2 Halaman
KLINIK dr Melisa Septi
SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
Skrining pasien rawat jalan untuk memisahkan pasien
dengan keluhan infeksi saluran nafas dan bukan infeksi
saluran nafas. Pasien yang akan dilayani di ruang pelayanan
Ispa antara lain apabila memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. Pengertia - Demam (suhu diatas 37.5) Riwayat demam
- Terdapat keluhan gangguan saluran nafas seperti
n
batuk, pilek, sesak nafas mendadak
- Gangguan indera penciuman
Riwayat perjalanan dari luar kota/luar negeri yang akan
melaporkan ke Klinik
Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah petugas untuk
2. Tujuan
melakukan skrining sebelum pasien masuk ke ruang tunggu
SK Kepala Klinik SUMARNO MEDIKA No
3. Kebijakan
006/001-SK/KSM/I/2022 Tentang pengumpulan data kinerja
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi hk.01.07/Menkes/247/2020 Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
5. Langkah- 1. Petugas menyapa pasien
langkah 2. Petugas mempersilahkan pasien mencuci tangan di
tempat yang telah disediakan
3. Petugas memberikan edukasi pentingnya penggunaan
masker dan kewajiban memakai masker Ketika berobat
ke Klinik kemudian memberikan masker apabila ada
pasien yang belum memakai masker dari rumah
4. Petugas meminta izin untuk mengukur suhu dengan
thermometer tembak dan memberitahu hasil
pengukuran pada pasien
5. Petugas menanyakan tujuan / keluhan pasien yang
akan berobat
6. Petugas mengisi form skrining dan memutuskan
apakah pasien masuk kriteria pasien dengan gejala ispa
 atau bukan
7. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke ruang sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan

6. Bagan Alir Petugas menyapa pasien

Petugas mempersilahkan
pasien mencuci tangan di
tempat yang telah di
sediakaan

Petugas memberikan
edukasi pentingnya
penggunaan masker dan
kewajiban memakai
masker Ketika berobat ke
Klinik kemudian
memberikan masker
apabila ada pasien yang
belum memakai masker
dari rumah

Petugas meminta izin

untuk mengukur suhu
dengan thermometer
tembak dan memberitahu
hasil pengukuran pada
pasien
Petugas mengisi form
Petugas
skrining menanyakan
dan memutuskan
tujuan / keluhan
apakah pasien pasien
masuk
yang akan
kriteria berobat
pasien dengan
gejala ispa atau bukan
 Petugas mempersilahkan
pasien masuk ke ruang
sesuai dengan kriteria yang
telah di tetapkan

10. Unit c. Klinik

Terkait d. Masyarakat
11. Rekam No Yang Isi Tanggal Mulai
Historis Diubah Perubahan diberlakukan
Perubaha
n

3.4 Bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan

4.1 Kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangka
dalam rekam medis

4.2 kajian awal sekurang-kurang nya memuat data A sampai E

4.3 Kajian Ulang Dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam
medik

Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan subjektif

dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost
effectiveness. CPPT juga merupakan hasil asuhan pelayanan medik pasien
atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi
terhadap pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis pasien di catatan
terintegrasi.Penulisan dalam CPPT ini mempunyai sistematika model SOAP.

Adapun kebijakan mengenai CPPT Sesuai Surat Keputusan Direktur Rumah

Sakit Umum Nomor 102 Tahun 2018 Tentang Keseragaman Pelayanan.

Tujuan:

1. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian

pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui
perkembangan kondisi pasien.
2. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada
catatan terintegrasi agar terjadi keseragaman dalam penulisan di lembar
CPPT dalam rekam medis pasien.

Prosedur:

1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan

asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
2. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan
direview serta diverifikasi dengan mencatat kemajuannya dalam
catatan terintegrasi.
3. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian sasaran,
DPJP melakukan verifikasi dengan memberikan paraf dan cap nama,
gelar serta SIP DPJP pada pojok kanan bawah tiap lembar CPPT.
4. Dokter membuat hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan
rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam
medis pasien didalam catatan terintegrasi.
5. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi dan fisioterapi dalam membuat asuhan
yang diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi dan terkoordinasi,
yaitu:
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit struk rawat
inap tercetak.
 Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
pengkajian awal pasien.
 Rencana asuhan dicatat direkam medis dalam bentuk kemajuan
terukur pencapaian sasaran.
 Dokter dan perawat mencatat atau merevisi kemajuan pasien
sesuai kebutuhan pasien berdasarkan hasil pengkajian ulang.
 DPJP mereview dan melakukan verifikasi rencana asuhan dan
mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi.
6. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi atau
menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi seragam
adalah dokter, perawat, bidan, ahli yang memberikan asuhan kepada
pasien.
7. Perintah yang harus tertulis adalah pemberian oksigen, pemberian
terapi obat-obatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian
diet, pemberian fisioterapi dan konsultasi.
8. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan termasuk
hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien.
9. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan
tersebut diatas oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwenang.
10. Untuk penulisan di catatan terintegrasi, dokter menggunakan
bolpoint warna biru, selain dokter menggunakan tinta warna hitam.
11. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

0. Subjective (Data Subjektif)
Berisikan keluhan yang dirasakan oleh pasien sekarang / saat ini.
1. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
2. Asessment (Pengkajian)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis
 differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil data
subjektif dan data objektif.
3. Plan (Rencana)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi
 Semua petugas kesehatan menulis SOAP lurus ke bawah
dikolom hasil pemeriksaan, analisis, rencana
penatalaksanaan pasien.
 Kolom penatalaksanaan (SOAP) oleh tenaga kesehatan
adalah semua rencana tindakan yang dilakukan terhadap
pasien.
 Konsul dilakukan oleh perawat, bidan dan petugas tenaga
kesehatan lainnya ke dokter umum ditulis dikolom instruksi
tenaga kesehatan di sebelah kanan.
 Konsul dilakukan oleh dokter umum ke DPJP maka
instruksi DPJP tetap ditulis di kolom penatalaksanaan
sebagai bagian dari Plan (SOAP).

12. Tanggal dan Jam

Semua petugas kesehatan menulis waktu pelaksanaan pencatatan yaitu
tanggal, bulan, tahun dan jam dalam WIB.
13. Nama dan Paraf
Setiap petugas kesehatan menulis CPPT dilengkapi paraf dan cap nama
dan gelar petugas kesehatan
14. CatatanBerisi catatan dari DPJP untuk perhatian semua petugas
kesehatan.

5. Rencana Pemberian Asuhan (PKP 5)

5.1 Bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik
pasien

Elemen Penilaian PAP1

1. Klinik menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk
bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a)
sampai dengan
3. e) pada maksud dan tujuan PAP 1.

Elemen Penilaian PAP2

1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di
dan antarberbagai unit pelayanan.
 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3).
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan.
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.

Elemen Penilaian PAP 2.1

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA
lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien yang telah di periksa.
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien.
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien.
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang.
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP.

Elemen Penilaian PAP 2.2

1. klinik menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi.
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang. (lihat KKS 3).
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi.
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas
rekam medik pasien.

Elemen Penilaian PAP 2.3

1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis.
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat
di rekam medis pasien.
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien.
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis.
Elemen Penilaian PAP 2.4
1. Pasien dan    keluarga    diberikan   informasi   tentang    hasil  
asuhan   dan pengobatan. (lihat juga HPK 1.1, EP 1).
2. Pasien dan    keluarga    diberikan    informasi    tentang hasil   
asuhan    dan pengobatan yg tidak (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2).

Elemen Penilaian PAP 3

1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3).
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3).
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP 3.1

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning
system (EWS).
3.  Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning
system (EWS).
4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

Elemen Penilaian PAP 3.2

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
selama 24 jam setiap hari di seluruh area klinik serta peralatan
medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3,
EP 3).
2. Di seluruh area klinik bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
dari 5 menit.
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.
Elemen Penilaian PAP
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2).
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6)
pada maksud dan tujuan.
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1 

 PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA

TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Elemen Penilaian PAP 3.6

1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan
regulasi.
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala.

 PELAYANAN PASIEN RESTRAIN

Elemen Penilaian PAP 3.7

1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) sesuai dengan regulasi.
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

Elemen Penilaian PAP 3.8

1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah,
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi.
4. Ada bukti  pelaksanaan   asuhan   terhadap  populasi  pasien 
dengan   risiko

5.2 Bukti Pelaksanaan Asuhan Dan Terdokumentasi Di Rekam Medik

Pasien
Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas
rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang
mana kala pasien datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang
bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat
pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi
tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak
ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan
akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat
penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi
untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai
kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan
untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar.
Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam
medis.Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan
unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya.
Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis
pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian
penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit
rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah
Sakit.Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas
medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para
petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi
dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam
peningkatan kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai
pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien.

Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien
mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.
Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis
digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan
kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan
statistik pelayanan kesehatan.

Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli

Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para
ahli, terdiri atas:

1. Menurut Edna K Huffman

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama
dirawat atau menjalani pengobatan.

2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989

Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.

3. Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan

riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. Menurut Waters dan Murphy

“Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama

perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Isi Rekam Medis

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu
menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan
di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang
tentang apa yang akan terjadi.

Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian

rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas
kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf  dalam pengisian lembar-
lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).

Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).

 Data Medik

Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,

paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non
keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan
dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik
secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam
medik (Permenkes, 1992: 28).

Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan
diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis
rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :

1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien

gawat darurat

Berisi identitas pasien, hasil  anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang,

riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil
pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik
karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi
selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2. Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali
persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan
oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil
pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.

3. Pendelegasian membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang  membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

 Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan
mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa
contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan
radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan
laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari
kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan
kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28).
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak
mungkin tertib  administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1. Aspek Administrasi 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya 

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti
untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek Penelitian
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam
medis, terdiri atas:

 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter
gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan  praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.Setiap catatan
dalam rekam medis  harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam
medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi
tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).Dalam hal terjadi kesalahan saat
melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan
tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.

 Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.

 Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh  dokter, dokter gigi
dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis
paling sedikit 25 tahun.

 Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan  Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang
direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

 Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis

dilakukan oleh  pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah
daerah, organisasi profesi.

Alur Rekam Medis

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga
penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah
sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :

1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien
Rawat Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku
register nama pasien, nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial
pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk
diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus
memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada
petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan
tersebut.
6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
 7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan
nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan
yang diberikan dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi
harian pasien Rawat jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan,
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
11.  Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam
Medisnya (Januarsyah, 1999:

6 PROMOTIF DAN PREVENTIF

6.1 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DILAKUKAN SECARA
BERKALA
6.2 BUKTI PELAKSANAAN DAN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM
PROMOTIF DAN PREVENTIF
7. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
7.1 PROSEDUR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH SESUAI KEBUTUHAN

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No. :
Dokumen 008/001-SOP/KSM/
01/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal : 7 Januari 2023
Terbit
Halaman : 2 Halaman
 KLINIK dr Melisa Septi
SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
Pemberian anestesi local adalah Tindakan menghilangkan
rasa sakit atau nyeri secara local tanpa disertai hilangnya
kesadaran.
- Anestesi permukaan adalah pengolesan atau
penyemprotan analgetik local diatas selaput mukosa
seperti mata, hidung, faring.
- Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan
analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat
lesi, luka atau insisi. Cara filtrasi yang sering
digunakan adalah blockade lingkar dan larutan obat
disuntikan intradermal atau subcutan.
- Anestesi regional intravena adalah penyuntikkan
larutan alagetik lokal intravena.

Obat anestesi lokal/regional adalah obat yang menghambat

1. Pengertian hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal
idenya adalah yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan
secara permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat,
masa kerja cukup lama, larut dalam air, stabil dalam
larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan dan
efeknya reversible.
Contoh obat anestesi lokal :
- Lidokain (liqnikaon, xylocaine) adalah anestesi lokal
kuat yang digunakan secara topikal dan suntikan. Efek
anestesi lebih kuat, cepat, ekstensif, disbanding
prokain.

Bupivakin adalah anestesi golongan amida dengan mula

kerja lambat dan masa kerja panjang.
Untuk menghilangkan rasa sakit sementara Ketika
2. Tujuan melakukan Tindakan bedah minor dan berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pemberian anestesi lokal pada saat
melakukan Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya
 yang menimbulkan rasa sakit di klinik

Pelaksanaan pemberian anestesi lokal pada saat melkukan

Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya yang
menimbulkan rasa sakit di klinik harus mengikuti Langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO pemberian anestesi lokal.
a. Kuesioner asupan masyarakat terhadap klinik
b. KEPMENPAN No.25 tahun 2004 tentang pedoman
4. Referensi
umum penyususnan umum indeks kepuasaan
masyarakat unit pelayanan instansi pemerintah.
12. Langk a. Petugas mengindentifikasi pasien, mencocokkan
ah- identitas pasien dengan rekam medis.
b. Petugas menganamnesa pasien.
langkah c. Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis.
d. Petugas memposisikan luka yang akan dilakukan
anestesi agar terlihat kasat mata.
e. Petugas memberikan informed concent pada pasien
dan keluarga tentang Tindakan anestesi yang akan
dilakukan.
f. Pasien menandatangani lembar informed concent
setelah diberi informed concent oleh petugas.
g. Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk
melakukan Tindakan ansetesi.
h. Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci
tangan.
i. Petugas menggunakan sarung tangan steril
j. Petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain
mebukakan obat anestesi
k. Petugas memberikan informasi kalau akan segera
dilakukan penyuntikan pembiusan untuk
menghilangkan rasa sakit
l. Petugas menyuntikkan obat nestesi lokal langsung ke
lesi, luka dan sekitarnya secara blockade lingkar dan
obat disuntikkan intradermal atau subcutan
m. Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi
bereaksi dan pasien sudah tidak merasakan sakit pada
luka dan sekitarnya
n. Petugas menanyakan kepada pasien dengan
 memberikan rangsangan nyeri pada sekitar luka ,
apakah masih nyeri atau tidak dan sudah merasa
baal/kesemutan pada kulit sekitar luka
o. Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas
membersihkan luka yang terkena kotoran dengan
larutan NaCl 0.9%
p. Petugas melakukan Tindakan bedah minor

13. Bagan -
Alir
14. Unit e. Klinik
Terkait f. Masyarakat
15. Reka No Yang Isi Tanggal Mulai
m Diubah Perubahan diberlakukan
Historis
Perubaha
n

8. Pelayanan Rujukan

PELAYANAN RUJUKAN
SOP No. :
Dokumen 008/001-SOP/KSM/
01/2022
No. Revisi :
Tanggal : 7 Januari 2023
Terbit
 Halaman : 2 Halaman
KLINIK dr Melisa Septi
SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
System rujukan adalah suatu system jaringan pelayanan
Kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggung jawab secara timbal balik atas masalah yang
timbul, baik secara horizontal (komunikasi antar unit yang
sederajat) ataupun secara vertikal ke fasilitas pelayanan yang
lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi
wilayah administrasi.
1. Pengertian
- Rujukan internal adalah horizontal yang terjadi antar
unit pelayanan di dalam institusi tersebut.
Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-
unit dalam jenjang pelayanan Kesehatan, baik horizontal
(dari klinik rawat jalan ke rumah sakit) maupun vertikal
1. Untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan Kesehatan secara terpadu

2. Tujuan 2. Meningkatkan kemampusn puskesmas dan

peningkatannya dalam rangka menangani rujukan
kasus “resiko tinggi” dan gawat darurat
3. Kebija
kan
- Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
- Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
4. Referensi Kedokteran
- Permenkes No.585 Tahun 1989 Persetujuan Tindakan
Medik

Prosedur standar merujuk pasien

5. Langkah a. Prosedur klinis :

- Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
-langkah dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding
- Petugas memberikan Tindakan pra rujukan sesuai
 kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
- Petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
b. Prosedur administratif :
- Petugas membuat catatan rekam medis pasien
- Petugas membuat rujukan pasien
- Petugas mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien

16. Bagan -
Alir
17. Unit A. Klinik
Terkait B. Masyarakat
18. Reka No Yang Isi Tanggal Mulai
m Diubah Perubahan diberlakukan
Historis
Perubaha
n

9. Bukti Rekam Medis Diisi Secara Lengkap Oleh Asuhan PPA

Tata Cara Penyimpanan, peminjaman dan Pemusnahan Rekam Medis

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. :
Dokumen 008/001-SOP/KSM/
01/2022
SOP No. Revisi :
Tanggal : 7 Januari 2023
Terbit
Halaman : 2 Halaman
KLINIK dr Melisa Septi
SUMARNO
Mawarini
MEDIKA
Penyimpanan berkas rekam medis adalah kegiatan
menyimpan berkas pasien di ruang filling setelah melalui
1. Pengertian proses pengolahan berkas rekam medis

Sebagai acuan penerapan Langkah untuk mengatur

penyimpanan berkas rekam medis secara teratur, tertib,
2. Tujuan sistematis, dan efektif agar dengan mudah, cepat dan tepat
dapat ditemukan Kembali apabila diperlukan

3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008
a. Rekam medis pada sarana pelayanan Kesehatan non
rumah sakit (klinik) wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal pasien terakhir pasien berobat
b. Setelah batas waktu yang ditentukan terlampaui,
rekam medis dapat di musnahkan
- Prosedur referensi status rekam medis :
 Dilihat dari kunjungan terakhir
 Setelah 2 (dua) tahun dari kunjungan terakhir
pasien tersebut tidak berkunjung ke klinik ,
berkas di ambil dari rekam medis yang masih
aktif, kemudian catat dalam buku retensi
rekam medis
 Retensi dilakaukan satu tahun sekali
- Prosedur pemisahan status rekam medis dari aktif
menjadi inaktif
 Dilihat dari kunjungan terakhir
 Rekam medis yang tidak aktif selama 2 (dua)
5. Langka tahun terhitung dari kunjungan terakhir
pasien, berkas dipisahkan di ruang
h-langkah lain/terpisah dari status rekam medis aktif ,
kemudian catat di buku catatan rekam medis
in aktif
 Status rekam medis inaktif di kelompokan
sesuai dengan tahun terakhir kunjungan
- Prosedur pemusnahan
 Status rekam medis yang sudah memenuhi
syarat untuk di musnahkan di laporkan
kepada kepala Klinik
 Kepala klinik membuat surat keputusan
tentang pemusnahan status rekam medis
 Khusus untuk arsip status rekam medis yang
rusak atau tidak dapat di baca dapat
langsung di musnahkan dengan terlebih
dahulu di catat dalam buku catatan
pemusnahan
 Pemusnahan di laksanakan dengan di bakar
biasa disaksikan oleh kepala klinik

6. Bagan -
 Alir
7. Unit A. Klinik
Terkait B. Masyarakat
No Yang Isi Tanggal Mulai
8. Rekam
Diubah Perubahan diberlakukan
Historis
Perubahan

Bukti Klinik Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis Pasien