3.1.1.3. Pedoman Mutu PUSKESMAS JAMPANG...

1 Pedoman Mutu Jampang
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Visi Indonesia Sehat tahun 2025 adalah tercapainya hak hidup sehat
bagi seluruh lapisan masyarakat melalui sistem kesehatan yang dapat
menjamin hidup dalam lingkungan yang sehat, perilaku masyarakat yang
proaktif memelihara kesehatannya serta mampu akses dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu sesuai yang tertera dalam kebijakan
pembangunan jangka panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025.
Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Keberhasilan pembangunan Kesehatan berperan penting dalam
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Visi misi Kabupaten Bogor menuangkan prioritas pembangunan
yaitu peningkatan pelayanan publik dalam mengembangkan daya saing
daerah menuju Kabupaten Termaju di Indonesia. Salah satu pencirinya
adalah Peningkatan Mutu Dan Aksesibilitas Pelayanan Pendidikan dan
Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas adalah pelayanan
yang sesuai dengan peraturan dan perundangan dan pada sisi lain mampu
memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat. Beberapa dimensi
pelayanan yang berkualitas adalah berkaitan dengan persyaratan
bangunan, sarana dan prasarana, administrasi dan manajeman, pelayanan
kesehatan masyarakat dan pelayanan perseorangan. Pada pelaksanaan
harus tetap memperhatikan hak dan kewajiban pasien dan sasaran serta
senantiasa menjaga keselamatan pasien. Seluruh upaya tersebut
diperlakukan panduan dalam penyelenggaraannya yang menjadi pedoman.
Dalam rangka visi Puskesmas Jampang yaitu Mewujudkan
masyarakat Jampang yang mandiri untuk hidup sehat, dengan meletakkan
misi meningkatkan akses, kuantitas dan kualitas pelayanan kesehatan
masyarakat, mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
termasuk program Jaminan Kesehatan Nasional dan meningkatkan
kuantitas dan kualitas serta profesionalisme tenaga kesehatan serta

Meningkatkan manajemen pelayanan kesehatan yang akuntabel.
Pedoman Mutu layanan Puskesmas Jampang yang saat ini menjadi
acuan kualitas pelayanan dirasa masih banyak memerlukan perbaikan dan
tambahan sehingga dapat dijadikan perbaikan dan peningkatan mutu
selanjutnya.
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas Jampang.
1. Profil Puskesmas Jampang

a. Gambaran Umum Puskesmas Jampang
Puskesmas Jampang dibangun pada tahun 1990 dan
diresmikan pada tanggal 13 September 1990 terletak di Desa
Jampang Rt 02 RW 02 dengan luas tanah 254 m2. Tahun 2015
Puskesmas Jampang relokasi di jln Perum Telaga Kahuripan Desa
Jampang Rt 3 RW 2 Kecamatan Kemang, dengan luas tanah 1719
m2 dibangun pada bulan Agustus sampai bulan Desember 2015,
dengan luas bangunan 669m2 terdiri dari lantai atas 304 m2 dan
lantai dasar 365 m2.
Pada tanggal 22 Februari 2016 sudah digunakan sebagai
pelayanan, dan pada tanggal 16 Maret 2016 diresmikan oleh Bupati
Kabupaten Bogor menjadi Puskesmas Dengan Tempat Perawatan
(DTP) dengan ijin operasional Keputusan Bupati Bogor nomor
445.9/001/0002/BPMPTSP/2016. Pada tahun 2017 ditetapkan
sebagai Puskesmas Santun Lansia.
Puskesmas Jampang secara geografis terletak pada 6,48 LS
dan 106 BT dan secara administratif berada di Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat.
Wilayah kerja Puskesmas Jampang terdiri dari 3 desa yaitu :
Desa Jampang, Desa Tegal dan Desa Pondok Udik.
Puskesmas Jampang terletak di Desa Jampang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor yang dibatasi oleh :
 Sebelah Utara : Puskesmas Parung Kecamatan Parung
 Sebelah Timur : Puskesmas Tajur Halang Kecamatan Tajur
Halang.
 Sebelah Selatan : Puskesmas Kemang Kecamatan Kemang.
 Sebelah Barat : Puskesmas Cibeuteung Udik Kecamatan
Ciseeng.
 Luas Wilayah Kerja 1.193.53 Ha.
SAWAH DARAT JUMLAH

No. DESA (Ha) (Ha) (Ha)
1 Jampang 140.50 147.30 287.80
2 Pondok Udik 161.19 81.81 243.00
3 Tegal 5 657.73 662.73

Jumlah 306.69 886.84 1193.53
Sumber : Kantor Kecamatan Kemang
b. Kependudukan
NE BA BU B BU
N DES PND O B LI TE U LIN
15- 45-
O A DK NA A TA KI MI 5-14 >7
44 75
Th 5
TA YI L Th Th
L
1 Jam
1324 30 26 1,3 29 5,11 6,73 2,48 15
pang
6 5 1 40 457 5 281 3 1 7 6
2 Pd.U
1012 23 19 1,0 22 3,91 5,14 1,90 11
dik
9 3 9 24 349 6 215 0 7 1 9
3 Tega
1925 41 36 1,8 42 7,43 9,78 3,61 22
l
3 3 7 12 643 9 408 2 3 2 7
Puskesma 4262 50
95 82 4,1 144 95 16,4 21,6 8,00 2
s 8
1 8 76 8 1 904 54 58 0
c. Distribusi Ketenagaan
STATUS
JENIS TENAGA JUMLAH KEPEGAWAIAN
Dokter Umum 3 PNS
Dokter Gigi 1 PTT
Perawat 6 5 PNS, 1 PTT
6 PNS, 1 PTT, 5
Bidan Puskesmas 12 Sukwan/honor
Bidan Desa 3 2 PNS 1 PTT
Perawat Gigi 1 PNS
Nutrisionis/ Tenaga Gizi 0
Tenaga Sanitarian 0
Pelaksana Analis/Laboratorium 1 Sukwan/honor
Pelaksana Farmasi 1 Sukwan/honor
Non Kesehatan lainnya 8 Sukwan/honor
Tenaga Administrasi 0
Jumlah 35
Puskesmas Jampang sebagai Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

Bogor mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut
diatas, Puskesmas Jampang menyelenggarakan fungsi UKM dan UKP.
d. Visi Puskesmas
“ TERWUJUDNYA MASYARAKAT PUSKESMAS JAMPANG YANG MANDIRI
UNTUK HIDUP SEHAT ”
e. Misi Puskesmas
1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
2. Mendorong kemandirian individu, keluarga, dan masyarakat untuk
hidup sehat.
3. Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang
berkualitas, merata dan terjangkau.
4. Menggerakkan dan mengkoordinir sumberdaya kesehatan yang ada.
f. Strategi Puskesmas
1. Penguatan kerjasama lintas sektor untuk mewujudkan
pembangunan yang berwawasan kesehatan.
2. Melibatkan seluruh elemen masyarakat dalam setiap program
kesehatan.
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM serta melengkapi sarana
dan prasarana.
4. Meningkatkan kerjasama dengan jaringan dan jejaring yang ada di

wilayah kerja.
g. Struktur Puskesmas
h. Jenis Pelayanan di puskesmas Jampang
NO JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN

I UKP
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum Setiap Hari Kerja
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Setiap Hari Kerja
3. Pelayanan KIA/KB Setiap Hari Kerja
4. Pelayanan kesehatan Anak/MTBS Setiap Hari Kerja
5. Pelayanan TB dan Kusta Setiap Hari Rabu
6. Pelayanan Imunisasi Setiap Hari Kamis Minggu III&IV
7. Pelayanan Gawat Darurat Setiap Hari 24 Jam
8. Pelayanan Rawat Inap/Persalinan Setiap Hari 24 Jam
9. Pelayanan Farmasi Setiap Hari Kerja
10. Pelayanan Laboratorium Setiap Hari Kerja
11. Pelayanan Konseling :
- Lansia Setiap Hari Jum’at
- Gizi Setiap Hari Kamis
- Jiwa Setiap hari Selasa
II UKM ESENSIAL
1 Pelayanan Promosi Kesehatan-UKS Setiap Hari Kerja
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan Setiap Hari Kerja
3 Pelayanan KIA-KB bersifat UKM Setiap Hari Kerja
4 Pelayanan Gizi bersifat UKM Setiap Hari Kerja
5 Pelayanan Pencegahan dan Setiap Hari Kerja

Pengendalian Penyakit
6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Setiap Hari Kerja
Masyarakat Terintegrasi
III UKM PENGEMBANGAN Setiap Hari Kerja
2 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Setiap Hari Kerja
3 Pelayanan Kesehatan Tradisional Setiap Hari Kerja

Komplementer
4 Pelayanan Kesehatan Olahraga Setiap Hari Kerja
6 Pelayanan Kesehatan Lansia Setiap Hari Kerja
7 Pelayanan Kesehatan Kerja Setiap Hari Kerja

IV PELAYANAN PENDUKUNG
1 Ambulans 24 Jam/Setiap hari
i. Tata Tertib Pegawai

1. UMUM
a. Setiap pegawai wajib mentaati peraturan perundangan yang berlaku.
b. Setiap pegawai wajib mentaati taat tertib yang berlaku di Puskesmas
Jampang.
2. DISIPLIN
a. Hari Kerja
Senin sampai dengan Sabtu, pada hari libur sesuai dengan jadwal piket
yang telah ditetapkan, Puskesmas menyesuaikan.
b. Absensi
Wajib mengisi bukti kehadiran dengan sistem daftar hadir manual.
c. Apel Pagi
Pegawai wajib apel pagi pada setiap hari Senin, kecuali piket pagi
keperawatan, piket siang dan piket sore malam.
d. Waktu Jam Kerja
a. Reguler
Senin – Kamis : Pukul 07.15 s/d 15.00 WIB
Jumat : Pukul 07.15 s/d 11.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.15 s/d 12.15 WIB
b. IGD
Pagi : Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
Sore / Malam : 14.00 s/d 08.00 WIB
e. Seragam Dinas
1) Senin – Selasa : PDH lengkap atribut
2) Rabu : Baju hitam putih, lengkap atribut
3) Kamis : Atasan batik, lengkap atribut
4) Jumat : Olahraga
5) Sabtu : Bebas Rapih (bukan kaos&jeans)

6) Hari besar Nasional dan setiap tanggal 17 memakai segaram kopri
lengkap.
Bagi perempuan seragam berkerudung :
1) Senin : Warna coklat
2) Selasa : Warna hijau
3) Rabu : Warna hitam
4) Kamis, Jumat, Sabtu : Menyesuaikan
Sepatu hitam bertali dan berkaus kaki.
j. Motto Puskesmas
Puskesmas Jampang memiliki motto
“KESEHATAN ANDA HARAPAN KAMI ”
k. Tata Nilai Puskesmas

Puskesmas Jampang memiliki tata nilai “SEHAT”
Inisial Kepanjangan
S Sopan dan Santun dalam bersikap
E Empati terhadap masalah client
H Hati yang tulus melayani
A Amanah dalam memberikan pelayanan
T Terdepan dalam Pelayanan
1.2 Kebijakan Puskesmas

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Jampang
berkomitmen untuk meberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada pedoman ini.
1.3 Proses Pelayanan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 menegaskan adanya
dua fungsi Puskesmas sebagai berikut,
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama, yakni kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama, yakni kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan.
Fungsi UKM dan UKP harus seimbang, agar upaya peningkatan

derajat kesehatan masyarakat dapat tercapai. Penguatan UKM di
Puskesmas mutlak diperlukan, yang mencakup dua macam UKM, yaitu UKM
esensial dan UKM pengembangan.
Puskesmas wajib melaksanakan UKM esensial yang meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan.

2. Pelayanan kesehatan lingkungan.
3. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana.
4. Pelayanan gizi.
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas dapat menambah pelayanannya dengan melaksanakan

UKM pengembangan bila UKM esensial telah dapat dilaksanakan. Terdapat
tiga kegiatan utama berikut yang harus dilakukan:
1. Mengupayakan agar pembangunan semua sektor berwawasan kesehatan.
Pembangunan di sektor lain harus memperhitungkan kesehatan, yakni
mendukung atau minimal tidak merugikan kesehatan. Wujud kegiatannya
adalah dengan mengembangkan konsep institusi sehat seperti sekolah
sehat, pesantren sehat, masjid sehat, pasar sehat, warung sehat, kantor
sehat, dan lain-lain.
2. Memberdayakan masyarakat, yakni mengorganisasikan gerakan atau peran
serta masyarakat untuk pembangunan kesehatan, yang berupa berbagai
bentuk UKBM seperti Posyandu, Posbindu Penyakit Tidak Menular, UKS,
dan lain-lain.
3. Memberdayakan keluarga, yakni menggugah partisipasi segenap keluarga
(sebagai kelompok masyarakat terkecil) untuk berperilaku hidup sehat,
mencegah jangan sampai sakit, bahkan meningkatkan derajat kesehatannya.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dalam menjalankan
perannya sebagai penanggung jawab wilayah, Puskesmas memiliki dua
upaya yang harus dilaksanakan secara seimbang, yakni UKP dengan
pendekatan JKN dan Penguatan Pelayanan Kesehatan, serta UKM dengan
pendekatan Pemberdayaan Keluarga, Pemberdayaan Masyarakat, dan
Pembangunan Berwawasan Kesehatan. Kedua upaya tersebut secara
sinergis akan menuju kepada tercapainya keluarga-keluarga sehat di wilayah
kerja Puskesmas.
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, Puskesmas
didukung oleh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan. Jaringan pelayanan Puskesmas mencakup fasilitas
berikut:
1. Puskesmas pembantu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
permanen di suatu lokasi dalam wilayah kerja Puskesmas.
2. Bidan desa yang ditempatkan dan bertempat tinggal pada satu desa dalam
wilayah kerja Puskesmas.
Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan adalah klinik, rumah sakit,
apotek, laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Puskesmas
dapat berkoordinasi dan memberikan instruksi langsung kepada jaringannya
dalam melaksanakan peran dan fungsinya. Puskesmas menjalankan peran
dan fungsinya agar dapat melaksanakan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam mencapai tujuan menuju Indonesia Sehat
1.4 Ruang Lingkup

Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan Standar Akreditasi

Puskesmas yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, maanjemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaran Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Non Esensial, serta Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan sasaran
keselamatan pasien serta dengan menerapkan manajemen resiko.
1.5 Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis / UKP
1.6 Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Kepmenkes Nomor 828 Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
1.7 Istilah dan Definisi

1. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan.
2. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah
supaya tidak terulang kembali/perbaikan sehingga tidak terjadi
pelanggaran pada hari-hari berikutnya.
3. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong
pegawai menaati standar dan peraturan sehingga tidak terjadi
pelanggaran atau bersifat mencegah tanpa ada yang memaksakan

yang pada akhirnya akan menciptakan disiplin diri
4. Pedoman mutu : Acuan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.
5. Kepuasan pelanggan : Tingkat perasaan dimana seseorang
menyatakan hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang
diterima dan yang diharapkan.
6. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan
lainnya di tempat praktek.
7. Dokumen : kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh
berdasarkan sistem pengelolaan data yang disebut dengan proses
dokumentasi.
8. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.
9. Efektivitas : suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam memilih
tujuan yang hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang
digunakan, disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan
hasil yang memuaskan.
10. Efisiensi : suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan
oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output. Oleh sebab
itu efisiensi dapat diukur sebagai ratio output terhadap input.
11. Proses : adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi
secara alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang,
keahliaan atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu
hasil. Suatu proses mungkin dikenali oleh perubahan yang
diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di bawah
pengaruhnya.
12. Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan
mutu.
13. Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan
kebutuhan untuk kualitas serta penerapan manajemen sistem
kualitas.
14. Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh
sebuah organisasi tentang mutu.
15. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan.
16. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).
17. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar
akreditasi Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan
Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1 Persyaratan umum

Puskesmas Jampang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
(Bab III, VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
2.2 Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Jampang harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Jampang dan dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen , proses perubahan, penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dokumen yang disusun dilaksanakan berdasarkan identfikasi
kebutuhan Puskesmas yang mengacu pada standar yang telah
ditetapkan. Bila dokumen sudah ada maka dapat dilaksanakan
identifikasi apakah dokumen tersebut masih relevan atau tidak dengan
situasi dan kondisi saat ini
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas Jampang, Penanggung Jawab Pokja

Administrasi dan Manajemen, Penanggung jawab Pokja UKM, dan
Penanggung Jawab Pokja UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu
b. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi, dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi atau tumpang tindih dokumen antar unit
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Jampang
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai
Manajemen Representatif sebagai Petugas Pengendali Dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
1. Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
c. Pemberian nomor mengikuti pedoman tata naskah

Puskesmas
d. Pemberian nomor dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Dokumen
Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel tidak
terkendali
1. Tata cara pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
juga bisa untuk unit kerja lainnya
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen yang baru adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA”, dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di tempat yang telah ditentukan atau
bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit Kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotokopi dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen asli tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan 2 tahun.
c. Dokumen di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh Pelaksana
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Puskesmas, maka
dokumen dikelompokkan pada masing-masing bab/kelompok
pelayanan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi
1. Kebijakan
2. Pedoman/Manual
3. Standar Operasional Prosedur
4. Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Jampang antara lain :
1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu
terhadap kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan
dan diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah
dilakukan efektif dan efisien
2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman, Prosedur, dan Dokumen Eksternal

tertentu yang dibutuhkan Puskesmas Jampang harus dikendalikan
dengan menggunakan
a. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen
copy/ salinan resmi yang dikendalikan
b. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk
dokumen yang tidak dikendalikan.
c. Cap “KADALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk
dokumen Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa).
3. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam
Puskesmas Jampang harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
4. Manajemen Representatif bertanggung jawab untuk membuat dan
memelihara Daftar Induk Dokumen, baik Dokumen Internal maupun
Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang tidak
sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
5. Manajemen Representatif bertanggung jawab atas penyimpanan semua
dokumen asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang
meliputi Pedoman, Prosedur, dan dokumen terkait lainnya.
Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan
tanggal berlaku meliputi :
a. Pedoman/Kebijakan
b. Prosedur
1. Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal
berlaku adalah formulir, dikendalikan dengan menggunakan judul.
2. Management Representatif harus memeriksa Pedoman Mutu, Prosedur
Mutu, dan Instruksi Kerja untuk memastikan bahwa keseluruhannya
masih berlaku.
3. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan
tanggung jawab Management Representatif.
4. Formulir yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Formulir dan

ditandatangani oleh Management Representatif, Management
Representatif menyimpan formulir Asli untuk menunjukkan bahwa
formulir tersebutlah yang berlaku dan digunakan di unit kerja terkait.
5. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Management Representatif, sedangkan semua salinannya dimusnahkan
untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
Dokumen Eksternal dikendalikan dengan cara:

1. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan
a. Standar nasional / internasional
b. Buku-buku panduan
c. Peraturan Perundang-Undangan
2. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Management Representatif.
Tanggung jawab dan Wewenang:
1. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan

perubahan atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian
diserahkan kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau
mengesahkannya.
2. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagaiberikut :
Tabel 4 Tanggung Jawab dan Wewenang Pengendalian Dokumen
Jenis Diperiksa
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Dokumen Oleh
Pedoman Mutu Tim Mutu Management Kepala

Representatif Puskesmas
Prosedur Staf pada Bagian Koordinator Kepala

masing - masing Pokja Puskesmas
Distribusi dokumen dilaksanakan dengan cara:
1. Management Representatif bertanggung jawab atas distribusi dokumen

seperti Pedoman/Kebijakan, Prosedur, dan dokumen eksternal lainnya
serta memelihara daftar distribusinya.
2. Management Representatif harus menjamin bahwa dokumen yang
berlaku senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatan nya
sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
Perubahan Dokumen
1. Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan,
maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut
dituangkan dalam Formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan.
2. Setiap perubahan terhadap dokumen harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan
revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang
terjadi antara revisi 00 dengan revi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
3. Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan
oleh Management Representatif dan diberi cap “KADALUWARSA”.
Kemudian, Management Representatif mendistribusikan kembali
dokumen tersebut dengan revisi baru.
4. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah
sama dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain
hanya dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
IdentifikasiDokumen
1. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
a. PD : Pedoman
b. SK : Surat Keputusan
c. SOP : Standar Operasional Prosedur
2.3 Pengendalian Rekaman

Pengendalian rekaman yang dimaksud adalah semua rekaman
pelaksanaan atau bukti telusur yang harus dikendalikan dengan cara:
1. Identifikasi
Setiap rekaman harus dapat dengan mudah diidentifikasi dan dapat
dengan mudah mengetahui tujuan penggunaan rekaman tersebut.
2. Penyimpanan
Rekaman harus disimpan dalam keadaan baik dan aman baik berupa
rekaman tertulis diatas kertas maupun dalam media elektronik
3. Keamanan
Bila rekaman dalam bentuk hard copy, dokumen disimpan dalam lemari
yang terkunci. Untuk data elektronik, terdapat upaya yang sesuai untuk
menjamin data tidak hilang.
4. Mudah Diperoleh
Setiap rekaman harus disimpan sedemikian rupa sehingga dapat
diambil kapan saja dibutuhkan dengan cepat dan mudah.
5. Masa Simpan
Setiap rekaman ditentukan masa simpannya yaitu sesuai kebutuhan
rekaman tersebut.
6. Pemusnahan
Untuk menjamin rekaman yang sudah lewat masa simpannya dapat
dimusnahkan dengan aman, maka rekaman mutu dimusnahkan di
bawah pengawasan Tim Mutu.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
3.1 Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab
Klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang terdapat pada Pedoman Mutu ini
3.2 Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring, dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3.3 Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu Pelayanan Klinis dan kebijakan mutu Pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Jampang adalah

sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab UKP, penanggungjawab

ADMEN dan penanggungjawab UKM wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat
3. Tata nilai tersebut adalah :
S Sopan dan Santun dalam bersikap
E Empati terhadap masalah client
H Hati yang tulus melayani
Amanah dalam memberikan

A
pelayanan
T Terdepan dalam Pelayanan
4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan

disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
6. Melaksanakan upaya perbaikan dengan menerapkan budaya 5S ( Senyum,
Sapa, Salam, Sopan, Santun ), dan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,
Rajin).
7. Melakukan upaya perbaikan dan peningkatan mutu kinerja pelayanan
secara berkesinambungan.
8. Memberikan pelayanan yang bekualitas dan professional kepada semua
lapisan masyarakat.
9. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak.
a. Penilaian kinerja manajemen.
b. Pelaksanaan audit internal.
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
11. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas.
12. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang
diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut
terhadap audit sebelumnya.
13. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam
setahun, yaitu pada bulan juli dan desember.
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi
paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf
dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Melakukan pengamatan terhadap kejadian-kejadian yang berkaitan
dengan risiko keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD, KTC) dan sigap
mengambil tindakan.
g. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di puskesmas melalui pencapaian layanan mutu klinis dan
sasaran keselamatan pasien.
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan

pasien.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
f. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
19. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan
20. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
21. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pengadaan mesin antrian.

b. Penambahan ruang TB.
c. Perbaikan akses jalan masuk.
d. Labolatorium untuk pemeriksaan BTA.
e. Pembuatan ruangan tempat berdahak.
f. Pemasangan handrilling dan pemasangan toilet khusus lansia.
g. Ruangan strerilisasi alat.
h. Penyekatan ruang konseling.
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
3.5 Tanggung Jawab dan Wewenang

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab Pelayanan Klinis/UKP, dan seluruh karyawan wajib
dalam upaya penyelenggaraan dalam peningkatan mutu
3.6 Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung Jawab Mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
3.7 Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan/rapat
pokja, diskusi, email, sms, memo, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi internal.
3.8 Pengorganisasian
1. Struktur Manajemen Tim Manajemen Mutu, Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien dan Audit Internal Puskesmas Jampang
Ka.PKM Jampang
dr. Vera Linda
Ketua Tim Mutu Klinis dan Ketua Tim Sekretaris

Keselamatan Pasien Manajemen Mutu Ayu Rizki Y
drg Taufik Hidayah. I Runi Khaerunnisa
Anggota :
Dewi Komalasari
Kurniati
Sri Miastuti
Admen UKP UKM Tim Audit Internal

Siti Rogayah Kasuhaevi Indrawati Ni Nyoman Suardi
Pepen Komarudin Ika Herawati Ismawati Diah Anggota :
Ramayanti M. Holilulloh Abdi Retno Asri Lusi Nurwiani
Noli Haryono
Yanti Prihatin
2. Uraian Tugas Tim Mutu
I. Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas.
Bertanggungjawab terhadap jalannya manajemen mutu,audit internal
dan keselamatan pasen di puskesmas Jampang.
B. Ketua Tim Manajemen Mutu.
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu di
puskesmas Jampang.
C. Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan upaya keselamatan pasien
di puskesmas Jampang.
D. Penanggung Jawab Audit Internal.
Bertanggung jawab atas pelaksanaan audit internal di Puskesmas.
II. Wewenang Ketua Tim Manjemen Mutu
1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin agar sistem
manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara.
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
agar ditetapkan dan dipelihara.
3. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan
kepada seluruh pegawai Puskesmas.
4. Bertanggung jawab dalam menyusun manual mutu dan kinerja
bersama dengan kepala puskesmas.
5. Menganalisis kinerja mutu dari tiap unit kerja.
6. Menetapkan jadwal internal audit secara periodik dan berkelanjutan.
7. Mewajibkan setiap unit kerja untuk memiliki dokumen kerja sesuai
tugas pokok dan fungsinya.
8. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan
mendeskripsikannya dalam program kerja yang harus dilaksanakan
oleh tim kerja dan unit kerja terkait.
9. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama unit kerja lainnya.
III. Wewenang Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Mengkoordinir kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk
menjamin agar sistem manajemen mutu klinis dan keselamatan pasien
ditetapkan dan dipelihara.
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
klinis dan keselamatan pasien agar ditetapkan dan dipelihara.
3. Menganalisis kinerja mutu Klinis dan keselamatan pasien.
IV. Uraian Tugas
A. Ketua Tim Manajemen Mutu
1. Melakukan koordinasi penilaian dan pemantauan atau evaluasi

mutu Puskesmas dengan melaksanakan :
a. Survey Kepuasan Masyarakat dan menetapkan Indeks Kepuasan
Masyarakat.
b. Mengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas, mulai
dari pencatatan, pelaporan, rencana tindak lanjut dan penanganan
pengaduan.
c. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap Standar
Puskesmas dan Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua) kali
dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta melakukan
upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target
yang diharapkan.
d. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja
program mulai dari monitoring, penilaian, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasinya.
2. Mengkoordinasikan pelaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Melakukan Rencana Tindak Lanjut dan evaluasi, melaporkan kepada
kepala Puskesmas Jampang, hasil penerapan dan implementasi
sistem mutu serta langkah-langkah upaya peningkatan,
pengembangan dan pengendalian mutu.
Sekretaris Tim
Tugas :
1. Membantu Ketua Tim Manjemen Mutu untuk membuat, mengelola

dan mendistribusikan dokumen mutu.
2. Membantu Ketua Tim Manajemen Mutu untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputi ruangan, media komunikasi dan materi
4. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan
laporan pencapaian indicator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu layanan
5. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan system
manajemen mutu : notulen rapat periodic, pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan system manajemen mutu dan lain –
lain.
6. Memastikan implementasi sistem managemen mutu sesuai dengan
rencana
7. Mengkoordinir rapat periodic dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem managemen mutu
8. Mengendalikan , memelihara dokumen, melakukan back up dokumen
mutu
9. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodic dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan system manajaemen
mutu
Penanggung Jawab Admen

Tugas :
1. Mengkoordinasikan pengembangan, penerapan dan peningkatan
efektivitas Sistem Manajemen Mutu di bidangnya masing-masing.
2. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kegiatan.
3. Membuat dokumen mutu sesuai dengan pembagian tugas.
4. Membuat pedoman peningkatan kinerja.
5. Membuat rencana perbaikan mutu dan kinerja.
6. Memastikan kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
sesuai dengan SOP.
7. Melakukan tindakan korektif dan preventif.
8. Melakukan evaluasi kegiatan.

9. Membuat dokumen hasil kegiatan evaluasi.
10. Memastikan semua temuan audit (internal/eksternal) telah dilakukan
tindakan.
11. perbaikan dan pencegahan secara efektif.
Penanggung Jawab UKP

Tugas:
a. Melaksanakan kegiatan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan
pasien Puskesmas.
b. Membantu membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas.
c. Bersama dengan Penanggung Jawab rawat jalan dan Rawat Inap
menyusun prosedur-prosedur kegiatan yang terkait pelayanan dirawat
jalan maupun di Rawat Inap.
d. Bersama dengan Penanggung Jawab rawat jalan dan Rawat Inap
mengidentifikasi dan mengelola program-program mutu pelayanan
rawat jalan dan Rawat Inap.
e. Memastikan pelayanan dirawat jalan dan Rawat Inap dilaksanakan
sesuai dengan prosedur pelayanan yang ditentukan.
f. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan
kegiatan di rawat jalan dan Rawat Inap
g. Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang
medis.
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kegiatan
Puskesmas.
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam pembuatan laporan kegiatan
Puskesmas.
j. Melaksanakan monitoring, analisis, evaluasi dan tindak lanjut hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rawat jalan dan rawat inap.
Penanggung Jawab UKM

Tugas:
1. Mengumpulkan dan memperlajari data kinerja dan gambaran status

kesehatan di wilayah kerja pkm jampang.
2. Menganalisis data untuk mengetahui kesenjangan permasalahan yang
ada di wilayah kerja.
3. Menyusun perencanaan kegiatan tahunan yang disusun berdasarkan
permasalahan yang ada dengan mempertimbangkan kebutuhan client
dan sumber daya yang ada di masyarakat dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector.
4. Melaksanakan kegiatan UKM baik pelayanan promotif, preventif, kuratif,
maupun rehabilitative melibatkan lintas program dan lintas sector
dengan mengikuti standar operasional prosedur yang telah ditetapkan.
5. Mendokumentasi hasil kegiatan setiap bulan dan melaporkannya
secara berjenjang.
6. Mengevaluasi hasil kerja secara berkala.
Uraian Tugas Audit Internal

Tugas:
1. Melakukan kordinasi dan penyusunan pedoman, prosedur,
rencana, jadwal audit internal di puskesmas Jampang.
2. Merencanakan pelaksanaan audit internal.
3. Membuat instrument audit internal.
4. Melaksanakan audit internal.
5. Melakukan analisa hasil audit internal.
6. Melaporkan hasil audit internal kepada ketua Tim Manajemen Mutu.
7. Membuat rencana tindak lanjut dan evaluasi bersama Tim
Manajemen Mutu.
B. Ketua Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai
2. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu
sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan.
3. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait

dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna
kelancaran pelaksanaan kegiatan.
4. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
anggotanya.
5. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara
periodik baik lisan maupun tertulis guna pertanggung jawaban
pelaksanaan tugas.
6. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Jampang.
Anggota
Tugas :
1. Membantu merencanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien di Puskesmas Jampang.
2. Membantu menyusun indikator peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Jampang.
3. Membantu mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas dengan unit terkait di
Puskesmas.
4. Membantu melaksanakan pengukuran indikator mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien di Puskesmas.
5. Membantu melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
serta menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan kepada Ketua Tim.
3.9 Indikator Mutu Kinerja, Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
No
JENIS PROGRAM/KEGIATAN TARGET (%)
.
1 2 3
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG-UKS
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung

100.00
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Persentase rumah tangga yang menerapakan PHBS 80.00
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 100.00

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 65.00
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 80.00
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
8 Cakupan Pemberdayaan
Aktif (untuk kota) Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 50.00
Rumah
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
9 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100.00

penjaringan Kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00

4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00
No JENIS PROGRAM/KEGIATAN TARGET

.
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 97.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 80.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 97.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90.00
KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) 95.00
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 86.00
3 Cakupan Neonatus dengan Kompilasi yang ditangani 90.00
4 Cakupan Kunjungan Bayi 80.00
5 Cakupan pelayanan anak Balita 100.00
KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif 100.00
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 100.00

bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 90.00
10 Cakupan pemberian PMT-P Pada bumil KEK 100.00
11 Persentase balita gizi buruk 0.16

.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 90.00
4 Cakupan Polio 4 90.00
5 Cakupan Campak 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 100.00
7 Cakupan BIAS TT 100.00
8 Cakupan BIAS Campak 100.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 90.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 100.00
15 Cakupan Penemuan Penderita TB 82.00

16 Cakupan Penenganan Penderita TB 85.00
17 Cakupan Penemuan Penderita Penyakit DBD 100.00
18 Cakupan Penanganan Penderita Penyakit DBD
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100.00
20 Cakupan Desa KLB yang dilakukan PE <24Jam 100.00
21 Cakupan Penemuan dan Penanganan penderita penyakit 100.00

HIV/AIDS
UPAYA PENGOBATAN
Kunjungan rawat jalan 100.00
Kunjungan rawat jalan gigi 100.00
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium puskesmas 20.00
Indeks Kepuasan Masyarakat 70.00
Cakupan Pelayanan Kesehatan Masyarakat 70.00
Cakupan jumlah pemeriksaan laboratorium yang di rujuk 10.00
UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00
B. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
2 Cakupan keluarga rawan selesai dibina 100.00
.
C. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan penanganan penyakit akibat kerja (PAK) dan 100.00
penyakit akibat hubungan kerja ( AHK)
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 100.00

Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 100.00

Perawatan Kesehatan Gigi
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 100.00

Kesehatan Jiwa
F. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 100.00

Militus ke RS
KESEHATAN PENDENGARAN
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 100.00
ditangani
G. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00
H. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 13.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00

3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 100.00

(TOGA)
No. Jenis Pelayanan Indikator Target
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PENDAFTARAN Waktu tunggu pendaftaran pasien ≤ 10 90 %

DAN REKAM menit
MEDIS
Kelengkapan pengisian identitas pasien 100%
di rekam medis
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
2. PELAYANAN Tersedia dokter dengan SIP yang berlaku 100%

UMUM
Waktu pelayanan pasien ≤ 10 menit 90 %
Kelengkapan pengisian Rekam medis 100%

( SOAP )
Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
3. PELAYANAN GIGI Tersedia dokter gigi dengan SIP yang 100%

berlaku
Penanganan karies dentin dengan 100%

tumpatan resin komposit sesuai SOP

( SOAP )
4. PELAYANAN KIA Tersedia tenaga bidan dengan izin yang 100%

DAN KB berlaku( SIKB)
Waktu pelayanan pasien ≤ 30 menit 90%

( SOAP )
5. LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan LAB ≤ 90%

15 Menit
Kepatuhan penggunaan APD 100%
6. FARMASI Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 15 menit 90%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
Kepuasan peanggan ≥ 90%
7. PELAYANAN Waktu tanggap UGD ≤ 5 menit 100%

GAWAT DARURAT
Kepauasan pelanggan ≥ 90%
8. RANAP Kunjungan / Visit setiap pasen rawat inap 100%

oleh dokter
NO Admen / Bagian Indokator Mutu Target

ADMEN
1 Kedisiplinan Petugas Ikut Apel Pagi , jam 100%

petugas kedatangan 7.30
2 Ketepatan laporan Setiap Tanggal 3 Tiap Bulanannya 100%
bulanan
3 Administrasi dan RUK ada
manajemen
RPK ada
Lokmin Bulanan 100%
Lokmin Triwulan Beserta LINSEK 100%
Audit Internal 100%
Rapat Tinajuan Manajemen 100%
Kaji Banding 100%
NO Admen / Bagian Indokator Mutu Target
Monitoring dan penilaian kinerja 100%
Evaluasi Manajemen Alat dan 100%
Lingkungan
Evaluasi Kepegawian 100%
Target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
NO INDIKATOR SPM 2016

1 Cak Kunjungan Bumil ( K4) 97%
2 Cak. Komplikasi Kebidanan Yg Ditangani 97%
3 Cak. Pertolongan Persalinan o/ Nakes berkomptensi 80%
4 Cak. Pertolongan Nifas 90%
5 Cak. Neonatus Dengan Komplikasi Ditangani 90%
6 Cak. Kunjungan Bayi 80%
7 Cak. Desa UCI 90%
8 Cak. Pelayanan Anak Balita 100%
9 Cak. Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 90%
10 Cak. MP-ASI Pada Anak 6-24 Bulan Dari Gakin 100%
11 Cak. Pemberian PMT-P Pada Bumil Kek 100%
12 Cak. Penjaringan Kesehatan Siswa Sd Dan Setingkat 100%
13 Cak. Pelaksanaan BIAS Campak 100%
14 Cak. Pelaksanaan BIAS DT/TT 100%
15 Cak. Peserta KB Aktif 100%
16 Cak. Penemuan Dan Penanganan Penderita Penyakit 70%
17 A. AFP Rate Per 100.000 Pddk Usia < 15 Th 100%
B. Penemuan Penderita Pnemonia Balita 100%
C. Penemuan Pasien Baru Tb BTA Positif 100%
D. Penderita DBD Yg Ditangani 100%
E. Penemuan Penderita Diare 100%
18 Cakupan Desa Siaga Aktif 100%
19 Cakupan Desa Siaga Aktif 80%
20 Cakupan Desa KLB yg dilakukan PE<24 jam 100%
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 Umum
Rapat Tinjauan Manjemen dilakukan dua kali dalam setahun yaitu di Bulan
Juli dan Desember
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik sasaran/masyarakat
3. Pencapaian sasaran mutu
4. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manjemen yang lalu
6. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan
4.3 Luaran Tinjauan

Hasil yang diharap dari tinjauan manjemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manjemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.
4.4 Langkah-Langkah Tinjauan Manajemen

1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen meliputi : rencana,
waktu, agenda dan sasaran yang diundang,
2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,
3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan

manajemen, memimpin proses diskusi selama pertemuan berlangsung,
4. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan umpan balik rapat
tinjauan manajemen,
5. Penanggungjawab manajemen mutu melakukan pemantauan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1 Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi sumberdaya untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis
5.2 Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
1. Perencanaan
Perencanaan tenaga kesehatan di Puskesmas harus sesuai dengan
tingkat kebutuhan Puskesmas dalam membantu terwujudnya tujuan.
Perencanaan yang baik dimulai dengan menetapkan program
kepegawaian dan anlisis beban kerja.
2. Pengorganisasian
Pengorganisasian karyawan Puskesmas mengacu kepada peraturan dan
perundangan pemerintah daerah yang berlaku dimana setiap karyawan
akan ditetapkan pembagian kerja, hubungan kerja, delegasi wewenang
integrasi dan koordinasinya dalam struktur organisasi Puskesmas.
3. Pengarahan
Pengarahan karyawan Puskesmas ditentukan dengan kebijakan Kepala
Puskesmas. Tiap karyawan akan diarahkan agar dapat bekerjasama dan
bekerja efektif serta efisien dalam membantu tercapainya tujuan
Puskesmas. Tiap karyawan diharuskan memliki rencana kerja program
masing- masing dan langkah- langkah strategi untuk pencapaian
rencana kegiatan tersebut. Rencana kerja meliputi rencana kerja

tahunan dan rencana kerja bulanan.
4. Pengendalian
Pengendalian atau controlling karyawan Puskesmas meliputi kehadiran,
kedisiplinan, perilaku, kerjasama, pelaksanaan pekerjaan dan menjaga
situasi lingkungan pekerjaan. Pengendalian dilakukan melalui penilaian
yang dilakukan setiap tahun berupa Daftar Penilaian Prestasi Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil (DP3).
5. Pengembangan
Pengembangan karyawan Puskesmas dilakukan melalui pendidikan dan
pelatihan ( Diklat ) yang sesuai dengan kebutuhan pekerjaan. Ada dua
macam pendidikan dan pelatihan yang dijalankan, yaitu diklat teknis dan
diklat fungsional.
6. Kompensasi
Sebagai aparatur pemerintah, kompensasi yang diberikan kepada
karyawan Puskesmas adalah gaji pokok pegawai yang diterima rutin
setiap bulan, tunjangan fungsional dan tunjangan kinerja.
7. Pengintegrasian
Pengintegrasian antara kepentingan Puskesmas dan kepentingan
karyawan selama ini dijalankan secara demokratis agar tercipta
kerjasama yang serasi dan saling menguntungkan. Program-program
Puskesmas yang merupakan tujuan Puskesmas harus dijalankan oleh
setiap karyawan..
8. Kedisiplinan
Kedisiplinan karyawan Puskesmas yang juga aparatur pemerintah
adalah kesadaran mereka sebagai pegawai untuk mentaati peraturan-
peraturan kepegawaian yang berlaku saat ini. yang bersangkutan
A. Uraian Pekerjaan dan Uraian Jabatan Karyawan Puskesmas

1. Uraian Pekerjaan dan spesifikasi Pekerjaan
Berdasarkan jabatan fungsional yang ada di Puskesmas, maka uraian
jabatan yang diformasikan adalah:
a. Dokter , lulusan Pendidikan Kedokteran Umum dan Profesi dokter,

jabatan minimal pertama diangkat adalah Dokter Pertama golongan
ruang III.
b. Dokter gigi, lulusan Pendidikan Kedokteran gigi dan Profesi dokter
gigi, jabatan minimal adalah Dokter gigi Pertama golongan ruang III,
c. Apoteker, lulusan Pendidikan Apoteker dan Profesi apoteker, jabatan
minimal adalah Apoteker Pertama golongan ruang III b,
d. Perawat, lulusan Pendidikan Akademi perawat atau S1
Keperawatan, jabatan minimal adalah Perawat Pelaksana/IIc
( lulusan D III ) atau Perawat Pertama golongan ruang IIIa ( Lulusan
S 1 Keperawatan),
e. Bidan, lulusan Pendidikan Diploma I/III Akademi kebidanan, jabatan
minimal adalah Bidan Pelaksana Pemula golongan ruang II a
(Lulusan DI kebidanan) atau Bidan Pelaksana / II c ( lulusan D III
Kebidanan)
f. Sanitarian dan Nutrisionis, lulusan Pendidikan Akademi Kesehatan
Lingkungan / gizi, jabatan minimal adalah Sanitarian atau nutrisionis
pelaksana / II c ( lulusan D III )
g. Perawat gigi dan analis kesehatan , lulusan Sekolah Pembantu
Rawat Gigi atau Sekolah Menengah Analis Kesehatan, jabatan
minimal adalah perawat gigi pelaksana pemula dan pranata
laboratorium kesehatan pelaksana pemula ( Lulusan SPRG dan
SMAK)
2. Uraian Jabatan
a. Kepala Puskesmas, seorang sarjana kesehatan , minimal golongan
IIIb,
b. Kepala Urusan Tata Usaha, Sarjana umum/ kesehatan, minimal
golongan III a, eselon IV b,
c. Kepala Unit Program atau pengelola Program , seorang tenaga
fungsional yang diberi tugas tambahan
B. Pengembangan Karyawan Puskesmas

1. Metode Pengembangan Karyawan
Program pengembangan karyawan Puskesmas terikat dengan program

pengembangan Aparatur/ Pegawai Negeri sipil yang dilakukan oleh
instansi pemerintah seperti Departemen Kesehatan, Pemerintah
Propinsi/ Daerah dan atau Badan Diklat terkait, seperti Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kesehatan ( Bapelkes). Sebagai aparatur
atau pegawai negeri sipil, ada dua macam Diklat yang dapat diikuti oleh
karyawan Puskesmas, yaitu diklat struktural dan diklat fungsional.
a. Diklat Struktural
Diklat struktural merupakan diklat penjenjangan jabatan struktural
yang dilaksanakan sebagai persiapan seorang pegawai negeri sipil
untuk menempati posisi eselonering jabatan tertentu sesuai
pangkat , jabatan , pengalaman dan prestasi yang bersangkutan..
b. Diklat Fungsional
Diklat fungsional merupakan diklat yang diperuntukan bagi PNS
yang menduduki jabatan fungsional tertentu yang dilakukan
sebagai pembekalan bagi yang bersangkutan untuk melaksanakan
tugas, tanggung jawab dan kewajibannya selanjutnya.
c. Diklat Teknis
Diklat teknis merupakan diklat fungsional tambahan bagi karyawan
yang dalam tugas fungsionalnya diserahi bidang pekerjaan tertentu
yang diharuskan memiliki keahlian lebih terhadap bidang pekerjaan
tersebut.
5.3 Infrastruktur
Manajemen infrastruktur yang dilaksanakan meliputi manajemen
prasarana yang ada di Puskesmas. Perencanaan dimulai dari pengajuan
Rencana Umum Kegiatan (RUK) yang berasal dari identifikasi kebutuhan
Puskesmas. Selanjutnya dibuat perencanaan kegiatan berdasarkan pagu
Anggaran. Pada pelaksanaan kegiatan diajukan kepada Penyedia melalui
Pejabat Pengadaan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah disusun dan sesuai dengan rincian anggaran yang telah disetujui.
Proses pelaksanaan kegiatan di monitoring secara langsung oleh bagian
rumah tangga dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Jika ada
ketidaksesuaian maka Kepala Puskesmas dapat mengajukan koreksi

kepada Penyedia agar ditindaklanjuti hingga sesuai dengan spesifikasi
yang diajukan.
Untuk kejadian infrastruktur yang mengalami malfungsi atau kerusakan
dan tidak membutuhkan biaya yang besar untuk proses perbaikan maka
dapat langsung diakomodir melalui dana operasional Puskesmas
Untuk infrastruktur yang memerlukan biaya besar maka diajukan
melalui Musrembang Desa, Keluarahan, dan Kecamatan untuk diakomodir.
5.4 Lingkungan Kerja

Manajemen lingkungan kerja dilaksanakan sebagai upaya memeilihara
lingkungan kerja agar tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan
penghematan. Manajemen lingkungan kerja dikelola oleh Staf Puskesmas
yang ditunjuk yaitu Sanitarian oleh Kepala Puskesmas. Dimana dalam
pelaksanaan kegiatannya dilaporkan secara berkesinambungan kepada
Kepala Puskesmas. Proses monitoring dilaksanakan dengan menggunakan
form ceklist kebersihan yang tersedia di dalam setiap ruangan yang
pelaksanaan kebersihannya menjadi tanggung jawab masing-masing
Penanggung Jawab ruangan dan di supervise oleh penanggung jawab
lingkungan kerja.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja
Proses perencanaan UKM dilaksanakan berdasarkan Program
Pemerintah yaitu berdasarkan Renstra (Rencana Strategis) dan PKP
(Pencapaian Kinerja Puskesmas) dan juga dilaksanakan berdasarkan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Jampang. Proses Identifikasi dilaksanakan melalui SMD
(Survei Mawas Diri) yang didalamnya memuat gambaran umum
kesehatan masyarakat dan juga melalui kegiatan tatap muka serta kotak
keluhan dan harapan masyarakat. Keseluruhan data tersebut kemudian
dianalisa untuk kemudian dibuat RUK (Rencana Usulan Kegiatan) dan
RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) sesuai dengan Pagu Anggaran.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang telah ada kemudian dibuat
rencana kerja masing-masing pemegang program, baik Rencana Kerja
Tahunan maupun Rencana Kerja Bulanan. Pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan berdasarkan Rencana Kerja dan dibuat Kerangka Acuan
Kerja-nya (KAK).
Kinerja yang dicapai dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) diukur berdasarkan cakupan yang diperoleh selama
proses kegiatan yang dilaksanakan selama satu tahun berjalan
dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Capaian kinerja yang
belum mencapai target kemudian di evaluasi dan di tindak lanjuti.
Proses monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap bulan dan dilihat

pencapaiannya setiap triwulan secara berkala yaitu pada bulan Maret,
Juni, September, dan Desember.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Sasaran program penyelenggaraan UKM adalah masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas sesuai dengan indicator masing-masing
program UKM baik esensial maupun pengembangan
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Tinjauan terhadap persyaratan sasaran hanya dilaksanakan jika dinilai
persyaratan sasaran yang telah ditetapkan sebelumnya tidak mewakili
sasaran program
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilaksanakan melalui pertemuan dengan
lintas sector, pertemuan dengan kader, maupun tatap muka pada saat
pelaksanaan kegiatan.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya UKM dikendalikan melalui proses
monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan secara berkala yaitu pada
setiap bulan dan pada setiap triwulan. Hasil monitoring dan evaluasi
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan dibahas dalam lokakarya
mini.
b. Validasi prosees penyelenggaraan upaya
Validasi proses dilaksanakan melalui proses audit internal dengan
acuan berupa indicator yang telah ditetapkan oleh tim mutu`
c. Identifikasi dan telusur
Setiap kegiatan didokumentasikan dalam bentuk laporan kegiatan dan
terekam dalam buku visum petugas. Untuk kegiatan berupa
pertemuan didokumentasikan dalam bentuk notulen pertemuan,
undangan, dan daftar hadir
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak Sasaran:
1. Memperoleh informasi mengenai kegiatan upaya kesehatan

masyarakat di Puskesmas,
2. Memperoleh pelayanan upaya kesehatan masyarakat yang layak
dan profesional tanpa mengalami diskriminasi berdasarkan ras,
suku, agama, jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan sumber
dana untuk membayar,
3. Memperoleh penjelasan mengenai JKN,
4. Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakukan kegiatan
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas terhadap masyarakat,
5. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan dan perundaang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Sasaran:
1. Memberi informasi yang benar dan lengkap tentang identitasnya.

2. Memberi informasi yang benar dan lengkap tentang progam
Upaya kesehatan masyarakat.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan lainya.
4. Mendukung dan berperan dalam upaya kesehatan masyarakat.
e. Manajemen resiko dan keselamatan
Dalam setiap kegiatan diharuskan untuk mengutamakan keselamatan
sasaran. Dilaksanakan proses identifikasi resiko-resiko yang mungkin
terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Resiko yang mungkin terjadi
dalam setiap pelaksanaan kegiatan dianalisis menggunakan metode
USG untuk menilai seberapa tinggi tingkat kegawatan yang mungkin
terjadi karena resiko tersebut. Resiko dengan nilai yang tinggi
dijadikan prioritas utama untuk diambil tindakan pencegahannya
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum
Sistem pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
dinilai berdasarkan nilai yang didapat dari proses audit internal. Audit
internal dilaksanakan sebanyak satu tahun sekali yaitu pada Bulan
Maret
2. Pemantauan dan pengukuran
1. Umpan balik sasaran

Umpan balik sasaran merupakan salah satu acuan yang
digunakan untuk menilai seberapa baik kinerja petugas dalam
melaksanakan kegiatan. Umpan balik disampaikan oleh
masyarakat berupa keluhan dan harapan yang kemudian
didokumentasikan oleh orang yang telah ditunjuk dalam tim mutu.
Keluhan dan harapan tersebut kemudian dianalisa sebagai bahan
masukan dalam perbaikan kinerja petugas dan rencana usulan
kegiatan (RUK) selanjutnya.
2. Audit Internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal dari tim pokja
yang berlainan. Pokja yang dimaksud bisa berasal dari tim audit
pokja Admen maupun tim audit pokja UKP. Hasil audit
didokumentasikan, dianalisa, dan dilaporkan kepada ketua tim
audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Proses pemantauan dilaksanakan oleh masing-masing pokja
dalam kegiatan monitoring dan evaluasi setiap bulan dan setiap
triwulan. Dan setiap satu tahun sekali juga dilaksanakan proses
audit internal untuk mengukur kinerja program. Proses perbaikan
kinerja akan dianalisa dari hasil audit tahun ke tahun secara
berkala
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam setiap program kegiatan diharapkan dapat mencapai hasil
kinerja sesuai dengan target pencapaian kinerja. Jika ada hasil yang
dinilai tidak sesuai dengan target maka dinilai seberapa besar
kesenjangan yang diperoleh karena ketidaksesuaian tersebut.
Kesenjangan yang diperoleh kemudian dianalisa untuk diperoleh
penyebab terjadinya dan rencana tindak lanjut yang akan
dilaksanakan. Setiap hasil audit dan rencana tindak lanjut dilaporkan
kepada ketua tim audit internal yang selanjutnya akan dilaporkan
kepada ketua tim mutu dan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen.
Hasil rapat tinjauan manajemen akan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan dibahas dalam lokakarya mini bulanan staf
Puskesmas untuk disusun tahap-tahap tindak lanjut permasalahan

yang dihadapi. Proses pengendalian ini mengikuti kaidah PDCA (Plan-
Do-Check-Action).
4. Analisis data
Proses analisis data dilaksanakan oleh tim audit internal yang
melaksanakan proses pemantauan (auditor).
5. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisa permasalahan yan telah didapatkan dianalisa dan
ditindaklanjuti oleh masing-masing pokja yang terkait. Proses PDCA
ini diharapkan dapat dilaksanakan untuk mencapai perbaikan mutu
yang berkelanjutan.
6. Tindakan Korektif
Tim mutu pokja UKM dharuskan untuk membuat analisa tindakan
korektif atau perbaikan yang akan dilakukan berdasarkan masalah
yang diperoleh pada saat audit internal
7. Tindakan Preventif
Tim mutu pokja UKM dharuskan untuk membuat analisa tindakan
preventif atau pencegahan pengulangan kejadian yang akan
dilakukan berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat audit
internal
6.2 Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Masukan atau input perencanaan pelayanan klinis berasal dari
masukan pasien yang terekam dalam kotak kritik dan saran serta
email yang terdapat dalam area pelayanan klinis Puskesmas. Hasil
atau masukan dari pasien yang didapatkan kemudian direkap dan
dianalisa permasalahannya. Permasalahan tersebut dapat dijadikan
acuan dalam proses perencanaan pelayanan klinis di Puskesmas.
Yang selanjutnya dapat diusulkan dalam Rencana Umum Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Hubungan atau komunikasi dengan pasien/pelanggan dilaksanakan
pada saat kegiatan pelayanan di dalam Puskesmas berupa kegiatan
pelayanan rawat jalan dan pelayanan penunjang medis lainnya.
Proses komunikasi juga dilaksanakan melalui kotak kritik dan saran,

email, serta survey kepuasan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Proses pembelian barang dalam hal menunjang pelayanan klinis
di Puskesmas diajukan kepada penyedia melalui Pejabat
Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Verifikasi baran yang dibeli
Proses pengecekan atau verifikasi barang yang telah dibeli
dilaksanakan oleh PPHP (Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan)
Puskesmas untuk dicek kesesuaian baik spesifikasi maupun
jumlah sesuai dengan perjanjian kerja
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Proses pelayanan klinis maupun penunjang lainnya yang tidak
dapat dilaksanakan di Puskesmas dapat dialihkan kepada pihak
lain atau pihak ketiga yang telah melalui uji kelayakan melalui
perjanjian atau MOU yang telah disepakati
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Proses pengendalian pelayanan klinis dilaksanakan melalui
kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan secara
berkala setiap bulan. Yang hasilnya dilaporkan kepada Ketua
Pokja UKP dan diketahui oleh Kepala Puskesmas untuk
ditindaklanjuti.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses dilaksanakan melalui proses audit internal dengan
acuan berupa indicator yang telah ditetapkan oleh tim mutu.
c. Identifikasi dan telusur
Setiap kegiatan pelayanan klinis yang berhubungan dengan
pasien harus tercatat dalam rekam medis pasien. Setiap kegiatan
berupa rapat atau pertemuan harus terekam dalam notulensi
pertemuan, undangan, dan terdapat daftar hadir.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai peraturan dan tata tertib di

Puskesmas
2. Memperoleh pelayanan medik yang layak dan profesional
tanpa mengalami diskriminasi berdasakan ras, suku, agama,
jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan sumber dana untuk
membayar.
3. Memperoleh informasi medik tentang penyakitnya.
4. Memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan
dilakukan oleh dokter baik mengenai tujuan tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
5. Menolak atau menyetujui tindakan medik yang akan dilakukan
oleh dokter dengan menandatangani informed concent,
kecuali dalam situasi darurat.
6. Memperoleh surat keterangan dokter bagi kepentingan pasien
yang bersifat non yustisial, seperti surat keterangan sakit,
surat keterangan untuk kepentingan asuransi, surat kematian
dan sebagainya.
7. Mendapatkan penjelasan tentang tagihan biaya yang harus
dibayar.
8. Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya.
9. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yg benar dan lengkap tentang penyakitnya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan tenaga
kesehatan lainnya.
3. Membayar imbalan jasa atas pelayanan yang didapat sesuai
dengan ketatapan yang berlaku bagi pasien umum
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan seperti spesimen (darah, urin, dahak, dll)
yang telah diambil dari pasien harus diberi tanda pengenal berupa
label yang jelas. Spesimen yang telah tidak terpakai dimusnahkan

menggunakan cara-cara tertentu atau prosedur yang sesuai.
Barang milik pelanggan seperti rekam medis disimpan di dalam
ruangan rekam medis yang terkunci dengan akses yang terbatas
sehingga dapat dipertanggung jawabkan kerahasiaan dan
keamanannya.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Setiap kegiatan pelayanan klinis harus memprioritaskan
keselamatan pasien sesuai dengan kaidah 6 (enam) sasaran
keselamatan pasien. Untuk itu diperlukan manajemen resiko yang
memadai agar resiko-resiko yang mungkin terjadi dapat dicegah.
Dan jika telah terjadi dapat segera ditangani. Analisa resiko yang
mungkin terjadi berkaitan dengan proses pelayanan klinis dapat
dianalisa dengan menggunakan metode FMEA (Failure Method
and Effect Analysis). Sehinggan dapat diketahui resiko-resiko apa
saja yang dapat menyebabkan kegawatan yang tertinggi. Area-
area dengan resiko tinggi dianalisa menggunakan metode 3H dan
1P. Hasil analisa berdasarkan FMEA dan 3H 1P dapat
menunjukkan prioritas area mana saja yang memerlukan
perbaikan terlebih dahulu
6.3 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikitor kinerja klinis
Indikator kinerja klinis ditetapkan berdasarkan kejadian atau
perilaku petugas yang sering ditemukan di lapangan dan di dinilai
beresiko baik untuk pasien maupun petugas
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pengukuran dilaksanakan menggunakan metoda kuantitatif
dengan indicator 6 sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Terkadang insiden keselamatan pasien tidak dapat terhindarkan.
Setiap insiden yang terjadi dicatat dalam buku laporan kejadian
insiden keselamatan pasien, dievaluasi dan dibuat rencana tindak
lanjutnya untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
d. Analisis dan tindak lanjut

Analisa dan tindak lanjut dilaksanakan sesegera mungkin
terutama jika berkaitan dengan resiko keselamatan pasien yang
tinggi
e. Penerapan manajemen resiko
Penerapan manajemen resiko yang telah dilaksanakan direkam
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1. Umum
Proses pengukuran kinerja pelayanan klinis dilaksanakan
dalam proses audit internal yang dilaksanakan satu tahun
sekali pada Bulan Maret
2. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dalam pelayanan klinis dilaksanakan
dengan menggunakan survey kepuasan pelanggan yang
dilaksanakan sebanyak satu tahun dua kali yaitu pada
bulan Mei dan November sebanyak 100 responden.
Umpan balik dengan pelanggan dihasilkan dari kritik dan
saran pasien baik melalui kotak kritik dan saran maupun
melalui email
b. Audit Internal
Audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal dari tim
pokja yang berlainan. Pokja yang dimaksud bisa berasal
dari tim audit pokja Admen maupun tim audit pokja UKM.
Hasil audit didokumentasikan, dianalisa, dan dilaporkan
kepada ketua tim audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Proses pemantauan dilaksanakan oleh pokja UKP dalam
kegiatan monitoring dan evaluasi setiap bulan. Dan setiap
satu tahun sekali juga dilaksanakan proses audit internal
untuk mengukur kinerja. Proses perbaikan kinerja akan
dianalisa dari hasil audit tahun ke tahun secara berkala
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Dalam setiap kegiatan pelayanan klinis diharapkan dapat

mencapai hasil kinerja sesuai dengan standar. Jika ada hasil
yang dinilai tidak sesuai dengan standar maka dinilai
seberapa besar kesenjangan yang diperoleh karena
ketidaksesuaian tersebut. Kesenjangan yang diperoleh
kemudian dianalisa untuk diperoleh penyebab terjadinya dan
rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan. Setiap hasil
audit dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada ketua tim
audit internal yang selanjutnya akan dilaporkan kepada ketua
tim mutu dan dibahas dalam rapat tinjauan manjemen mutu.
Hasil rapat tinjauan manajemen mutu akan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan dibahas dalam lokakarya mini
bulanan staf Puskesmas untuk disusun tahap-tahap tindak
lanjut permasalahan yang dihadapi. Proses pengendalian ini
mengikuti kaidah PDCA (Plan-Do-Check-Action).
4. Analisis data
Proses analisis data dilaksanakan oleh tim audit internal yang
melaksanakan proses pemantauan (auditor).
5. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisa permasalahan yan telah didapatkan dianalisa
dan ditindaklanjuti oleh masing-masing pokja yang terkait.
Proses PDCA ini diharapkan dapat dilaksanakan untuk
mencapai perbaikan mutu yang berkelanjutan.
6. Tindakan Korektif
Tim mutu pokja UKP dharuskan untuk membuat analisa
tindakan korektif atau perbaikan yang akan dilakukan
berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat audit internal
7. Tindakan Preventif
Tim mutu pokja UKP dharuskan untuk membuat analisa
tindakan preventif atau pencegahan pengulangan kejadian
yang akan dilakukan berdasarkan masalah yang diperoleh
pada saat audit internal
BAB VII
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN
UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Garis besar program mutu adalah penggalangan komitmen seluruh staf

untuk peningkatan mutu kinerja dan keselamatan pasien, menentukan indikator
mutu, membuat pedoman mutu, membuat kebijakan mutu, melakukan audit
internal, melakukan rapat tinjauan manajemen.
7.1 Pengukuran dan Analisis Mutu

Pengukuran mutu/ kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan
(pelayanan klinis). Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada
acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan
penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-indikator tersebut
paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target
pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data.
Indikator dapat meliputi indikator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian
indikator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk upaya
perbaikan.
7.2 Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan
keselamatan pasien.
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya

dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh
pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu
diawali dengan pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya
peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan
untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house).
Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta
lintas sektor terkait.
Masyarakat perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan atau umpan balik dari masyarakat
didapatkan melalui diskusi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait,
adanya kotak saran, dan survei mawas diri (SMD).
7.3 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Administrasi Dan Manajemen

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat secara tidak
langsung, maka perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja
Administrasi dan Manajemen, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja

a. Penyusunan indikator mutu/kinerja Administrasi dan Manjemen
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang
telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2. Audit internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan
kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh
tim audit internal dengan rencana program audit yang terjadwal 2 kali
dalam setahun yaitu bulan Maret dan September.
3. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi:
a. Melaksanakan rapat tinjauan manajemen

b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan

c. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
1) Hasil audit internal
2) Umpan balik pelanggan/sasaran
3) Kinerja proses/ hasil pelayanan
4) Hasil tindakan koreksi/pencegahan
5) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
Dengan output tinjauan meliputi:
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat
keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan
yang perlu diambil.
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen
7.4 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM
a. Penilaian mutu dan kinerja
1) Penyusunan indikator mutu/kinerja UKM
2) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang
telah disusun
3) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
4) Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang
diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan
keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti.
7.5 Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP

a. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
b. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang

ditetapkan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) dan penetapan area priroitras
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-
masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
e. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak
lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit
kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik
pelanggan
g. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
h. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
i. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan
Pasien
7.6 Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan UKM Maupun

Pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif. Resiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat
pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
ditindak lanjuti dengan secraa cepat dan dilaksanakan upaya
pencegahan agar tidak terjadi lagi.
7.7 METODE
Metode dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
adalah sebagai berikut:
1. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
2. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
3. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan

preventif
4. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial,
UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen
risiko, melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen
risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya
proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis
kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi
kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian
dengan menggunakan metoda CAPA (Corrective and Preventive
Action).
7.8 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas secara berkala sesuai jadwal
7.9 MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Ketua Tim Mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhannya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan pada saat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
setiap dua kali setiap tahun pada bulan Juni dan Desember
BAB VIII
PENUTUP
8.1 PENUTUP
Demikian Pedoman Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Jampang untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan Sistem Menejemen Mutu serta tugas dan
tanggungjawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Apabila Pedoman Mutu ini dapat lolos audit external dan mendapatkan
sertifikasi akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat pertama, hal tersebut bukanlah
merupakan hasil akhir dari proses implementasi Manajemen Mutu. Tetapi
merupakan awal dari penerapan Sistem Manejemen Mutu yang berkualitas secara
sistematis dan terorganisir serta untuk peningkatan pelayanan secara terus menerus.
Harapan kami semoga komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan
tetap kokoh serta dapat ditingkatkan secara berkesinambungan demi memberikan
pelayanan yang berkualitas serta memenuhi semua persyaratan dan harapan
pelanggan lebih baik.
DITETAPKAN DI : JAMPANG
TANGGAL : 06 Februari 2018
KEPALA PUSKESMAS JAMPANG,
dr. Vera Linda C.B

Pembina
NIP. 196611182002122003

3.1.1.3. Pedoman Mutu PUSKESMAS JAMPANG...

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3. Pedoman Mutu PUSKESMAS JAMPANG...

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Pedoman Mutu Jampang

1.1 Latar Belakang

kuantitas dan kualitas serta profesionalisme tenaga kesehatan serta

1. Profil Puskesmas Jampang

Wilayah kerja Puskesmas Jampang terdiri dari 3 desa yaitu :

Desa Jampang, Desa Tegal dan Desa Pondok Udik.

Puskesmas Jampang terletak di Desa Jampang Kecamatan Kemang

Kabupaten Bogor yang dibatasi oleh :

 Sebelah Utara : Puskesmas Parung Kecamatan Parung

 Sebelah Timur : Puskesmas Tajur Halang Kecamatan Tajur

 Sebelah Selatan : Puskesmas Kemang Kecamatan Kemang.

 Sebelah Barat : Puskesmas Cibeuteung Udik Kecamatan

 Luas Wilayah Kerja 1.193.53 Ha.

SAWAH DARAT JUMLAH

1 Jampang 140.50 147.30 287.80

2 Pondok Udik 161.19 81.81 243.00

3 Tegal 5 657.73 662.73

Jumlah 306.69 886.84 1193.53

Sumber : Kantor Kecamatan Kemang

Dokter Umum 3 PNS

Dokter Gigi 1 PTT

Perawat 6 5 PNS, 1 PTT

Bidan Desa 3 2 PNS 1 PTT

Perawat Gigi 1 PNS

Nutrisionis/ Tenaga Gizi 0

Pelaksana Farmasi 1 Sukwan/honor

Non Kesehatan lainnya 8 Sukwan/honor

Puskesmas Jampang sebagai Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten

4. Meningkatkan kerjasama dengan jaringan dan jejaring yang ada di

h. Jenis Pelayanan di puskesmas Jampang

NO JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN

2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan Setiap Hari Kerja

3 Pelayanan KIA-KB bersifat UKM Setiap Hari Kerja

4 Pelayanan Gizi bersifat UKM Setiap Hari Kerja

5 Pelayanan Pencegahan dan Setiap Hari Kerja

2 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Setiap Hari Kerja

3 Pelayanan Kesehatan Tradisional Setiap Hari Kerja

6 Pelayanan Kesehatan Lansia Setiap Hari Kerja

7 Pelayanan Kesehatan Kerja Setiap Hari Kerja

i. Tata Tertib Pegawai

5) Sabtu : Bebas Rapih (bukan kaos&jeans)

k. Tata Nilai Puskesmas

S Sopan dan Santun dalam bersikap

E Empati terhadap masalah client

H Hati yang tulus melayani

A Amanah dalam memberikan pelayanan

T Terdepan dalam Pelayanan

1.2 Kebijakan Puskesmas

1.3 Proses Pelayanan

Fungsi UKM dan UKP harus seimbang, agar upaya peningkatan

Puskesmas wajib melaksanakan UKM esensial yang meliputi:

1. Pelayanan promosi kesehatan.

Puskesmas dapat menambah pelayanannya dengan melaksanakan

1.4 Ruang Lingkup

Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan Standar Akreditasi

1.6 Landasan Hukum dan Acuan

1.7 Istilah dan Definisi

pelanggaran atau bersifat mencegah tanpa ada yang memaksakan

2.1 Persyaratan umum

2.2 Pengendalian Dokumen

Kepala Tata Usaha Puskesmas Jampang, Penanggung Jawab Pokja

c. Pemberian nomor mengikuti pedoman tata naskah

b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya

2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman, Prosedur, dan Dokumen Eksternal