KATA PENGANTAR

Pedoman Manajemen mutu ini menjelaskan garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Madukoro. Semua ketentuan maupun
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen
ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas Madukoro. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku
tanggal 21 Februari 2022.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan

gambaran secara umum system manajemen mutu dalam mencapai
komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga
tujuan Puskesmas Madukoro secara keseluruhan dalam aspek mutu
tercapai.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MADUKORO

Janges Bramantyo, S.Kep

Penata/III.c
NIP. 197304261999031002
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan
Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada
satu atau bagian wilayah kecamatan. Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan diwilayah kerjanya dan berfungsi menyelenggarakan UKM dan UKP
tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Puskesmas dalam Sistem Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota,
merupakan bagian dari dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai UPTD dinas
kesehatan kabupaten/kota. Oleh sebab itu, Puskesmas melaksanakan tugas
dinas kesehatan kabupaten/kota yang dilimpahkan kepadanya, antara lain
kegiatan dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
Kabupaten/kota dan upaya kesehatan yang secara spesifik dibutuhkan
masyarakat setempat (local specific).
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas tersebut, Puskesmas
harus melaksanakan manajemen Puskesmas secara efektif dan efisien. Siklus
manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan rangkaian kegiatan rutin
berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam penyelenggaraan berbagai
upaya kesehatan secara bermutu, yang harus selalu dipantau secara
berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan sepanjang waktu, agar
kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam satu siklus “Plan-Do-
Check-Action (P-D-C-A)”.
Upaya kesehatan bermutu merupakan upaya yang memberikan rasa
puas sebagai pernyataan subjektif pelanggan, dan menghasilkan outcome
sebagai bukti objektif dari mutu layanan yang diterima pelanggan. Oleh
karena itu Puskesmas harus menetapkan indikator mutu setiap pelayanan
yang dilaksanakannya atau mengikuti standar mutu pelayanan setiap
program/pelayanan yang telah ditetapkan, yang dikoordinasikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota.
Untuk terselengaranya upaya kesehatan bermutu bagi masyarakat di
wilayah kerjanya, maka Tim Manajemen Puskesmas harus mampu bekerja
dengan baik dan profesional, dibawah koordinasi dan supervisi kepala
Puskesmas yang menjalankan fungsi kepemimpinannya yang baik dan tepat
sesuai situasi dan kondisi. Upaya kesehatan yang diberikan harus selalu
memperhatikan kepentingan, kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai
konsumen eksternal, kepentingan dan kepuasan dari seluruh staf
Puskesmas sebagai konsumen internal, serta pemerintah daerah
kabupaten/kota sebagai pemilik/owner.
 Upaya kesehatan Puskesmas yang dilaksanakan secara merata
dan bermutu sesuai standar, diwujudkan dengan bukti adanya perbaikan dan
peningkatan pencapaian target indikator kesehatan masyarakat dan
perseorangan. Seperti menurunnya angka-angka kesakitan penyakit yang
menjadi prioritas untuk ditangani, menurunnya angka kematian balita,
angka gizi kurang dan atau gizi buruk balita dan maternal, menurunnya
jumlah kematian maternal, teratasinya masalah-masalah kesehatan
masyarakat dalam wilayah kerjanya, dan lainnya.
Diperlukan dukungan sumber daya yang memadai baik dalam jenis,
jumlah maupun fungsi dan kompetensinya sesuai standar yang ditetapkan,
dan tersedia tepat waktu pada saat akan digunakan. Dalam kondisi
ketersediaan sumber daya yang terbatas, maka sumber daya yang tersedia
dikelola dengan sebaik-baiknya, dapat tersedia saat akan digunakan sehingga
tidak menghambat jalannya pelayanan yang akan dilaksanakan.
1. Profil Organisasi
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Madukoro
Alamat : Jl. Laks. R. Mulyadi Km.10 Madukoro Kec. Kotabumi
Utara
Produk : Jenis Pelayanan Jasa Dibidang Kesehatan Dengan
Kegiatan melalui UKM dan UKP meliputi : Promotif, Preventif, Kuratif,
Rehabilitatif

A. GAMBARAN UMUM WILAYAH KERJA

1. WILAYAH KERJA
UPTD Puskesmas Madukoro, terletak di Kecamatan Kotabumi utara dengan
luas wilayah kerja 10.186 Ha, dan terdiri dari 8 desa sebagai berikut :.
UPTD Puskesmas Madukoro, terletak di Kecamatan Kotabumi utara dengan luas
wilayah kerja 10.186 Ha, dan terdiri dari 8 desa sebagai berikut :
Tabel 1.1
Luas Wilayah UPTD Puskesmas Madukoro
No Nama Desa Luas Wilayah ( Ha)
1 Madukoro 3.246 Ha
2 Madukoro Baru 1.270 Ha
3 Wonomarto 1.270 Ha
4 Sawojajar 1.960 Ha
5 Talang Jali 690 Ha
6 Kalicinta 850 Ha
7 Margorejo 1.200 Ha
8 Banjarwangi 700 Ha

Adapun batas – batas wilayah kerja Puskesmas adalah sebagai berikut :

1. Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Sungkai Selatan
2. Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Kotabumi
3. Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Sungkai Selatan
3. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Abung Timur

Gambar 1
Peta Wilayah Puskesmas Madukoro

Tabel 1.2
Kondisi Desa Wilayah UPTD Puskesmas Madukoro
LUAS
JUML RATA-
NO DESA/KEL WIL JUMLAH KEPADATAN
PDDK RATA
(km2)
1 BANJAR WANGI 700,0 1.001 259 3,86 1,43

2 KALICINTA 850,0 5.973 1.747 3,42 7,03

3 MADUKORO 3.246,0 6.376 1.790 3,56 1,96

4 MADUKORO BARU 1.270,0 2.662 750 3,55 2,10

5 MARGOREJO 1.200,0 4.025 1.113 3,62 3,35

6 SAWOJAJAR 1.960,0 4.863 1.248 3,90 2,48

7 TALANG JALI 690,0 3.408 980 3,48 4,94

8 WONOMARTO 1.270,0 3.558 1.134 3,14 2,80

Jumlah
11.186,0 31.866 9.021 3,53 3

2. PENDUDUK
 Jarak Puskesmas dengan pusat kota Kabupaten Lampung Utara adalah
sekitar 10 Km, dengan jumlah penduduk sebagai berikut :

Tabel 1.3
Data Sasaran UPTD Puskesmas Madukoro Tahun 2021
JML
JML
ANAK JML TOTAL
NAMA BAYI JML JML JML
No BALITA WUS PENDUDUK
DESA (0-6 BUMIL BULIN PUS
(6 bln-59 (15-49 th)
bln)
bln)
1 2 3 4 5 7 8 9 10
BANJAR
1 20 83 20 20 189 142 1.011
WANGI
2 KALICINTA 121 494 119 121 1.129 843 6.023
3 MADUKORO 121 526 127 121 1.205 900 6.429
MADUKORO
4 52 219 53 52 503 376 2.686
BARU
5 MARGOREJO 59 332 80 59 761 567 4.060
6 SAWOJAJAR 89 401 97 89 919 687 4.904
7 TALANG JALI 49 282 68 49 644 482 3.437
8 WONOMARTO 39 293 71 39 673 503 3.589
JUMLAH 550 2.630 635 550 6.024 4.499 32.138

Karakteristik penduduk dilihat dari mata pencahariannya adalah :

1. Buruh tani 39 %
2. Petani 28 %
3. PNS, ABRI, Swasta 14 %
4. Purnawirawan ABRI 12 %
5. Tukang Bangunan 6 %
6. Wiraswasta 3 %

3. SUMBER DAYA KESEHATAN

Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Madukoro mempunyai Puskesmas
/PPK tingkat pertama dua buah (termasuk BPAL), Lima Puskesmas Pembantu,
Enam Poskesdes, satu buah Klinik Rawat Inap, Tiga Belas Bidan Praktek
Mandiri, Enam Perawat Praktek Mandiri, dokter umum praktek 3 orang dan
dokter gigi praktek satu orang. Dapat dilihat secara terinci pada tabel
berikut :

Tabel 1.4
 Data Pemberi Pelayanan Di wilayah Kerja UPTD Puskesmas Madukoro
Tahun 2021
No Jenis Pemberi Pelayanan Kesehatan Jumlah
1 Puskesmas / PPK tingkat pertama 2 buah (tmsk BPAL)
2 Puskesmas Pembantu 5 buah
3 Poskesdes 6 buah
4 RS Pemerintah / swasta -
5 Klinik Swasta 1 Buah
6 Bidan Praktek Mandiri 13 Buah
7 Perawat Praktik Mandiri 6 Buah
8 Dokter Umum Praktek 3 Orang
9 Dokter Gigi Praktek 1
10 Apotik 1
11 Toko Obat 1

Tabel 1.5
Jumlah Tenaga Kesehatan Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Madukoro
Tahun 2021

Jml Standar
Jml
Puskesmas Jml
No Jenis Tenaga Yang Keterangan
Pedesaan Non Kurang
Ada
Rawat Inap(*)
1 2 3 4 6 7
1 Dokter Umum 2 1 1 TKS
2 Dokter Gigi 1 1
3 Kesmas 1 1
4 Perawat 12 5 2 TKS
5 Bidan 10 4 6 TKS
6 Perawat Gigi 1 1 1 TKS
7 Tenaga 1 TKS
2 2
Administrasi
8 Tenaga Gizi 2 1
9 Tenaga Kesling 3 1 1 TKS
10 Ahli Tek Lab 2 1
11 Farmasi(Ass
1 1
Apoteker)
12 Farmasi(Apoteke
0 1
r)
13 Pekarya 0 1
14 Sopir 1 1 1.TKS
15 Jaga Malam 1 1 1.TKS
16 Kebersihan 1 1 1.TKS
17 Perawat(5 2 11 1 TKS
Pustu, 6
 poskesdes)
18 Bidan(5 Pustu, 17 11 6 TKS
6 poskesdes)
JUMLAH 57 46

Data sarana / inventaris yang ada untuk alat medis dan non medis dari
segi jenis dan jumlah cukup memadai. Untuk menunjang Pelayanan UPTD
Puskesmas Madukoro mempunyai dua buah mobil Puskesmas Keliling dan
Empat belas kendaraan roda dua. Dapat di lihat di tabel berikut:

Tabel 1.6
Data Alat Medis dan Non Medis di UPTD Puskesmas Madukoro
Tahun 2021
No Jenis Jumlah Keterangan
1. Alat Medis - Dari segi jenis dan jumlah
cukup memadai.
2. Alat non medis - Dari segi jenis dan jumlah
cukup memadai.
3. Puskesmas Keliling 2 buah Kondisi Cukup Baik
4. Kendaraan Roda Dua 14 buah 14 buah kondisi baik.

4. PERAN SERTA MASYARAKAT

Di wilayah Puskesmas Madukoro mempunyai Seratus Delapan
Puluh orang kader yang semua aktif dan tersebar di delapan wilayah, Untuk
Madukoro lima belas kader, Sawojajar dua puluh lima kader, Wonomarto
Dua Puluh Lima kader, Banjarwangi sepuluh kader, Talang jali dua puluh
lima kader, Kalicinta Dua Puluh Lima kader, Margorejo dua puluh lima kader
dan Madukoro Baru tiga puluh orang kader.
Semua tokoh masyarakat aktif dalam kegiatan puskesmas semua
berjumlah dua puluh lima Toma dengan rincian Madukoro, Kalicinta,
Margorejo masing – masing empat Toma, Banjarwangi, Sawojajar, Talang Jali
masing – masing tiga Toma dan Madukoro Baru, Wonomarto Masing – Masing
dua Toma.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat selain melibatkan
kader dan Toma juga pamong desa yang berjumlah tiga puluh delapan
 orang, semua desa mempunyai lima pamong desa yang aktif kecuali
Banjarwangi tiga pamong desa .

Dalam menangani persalinan selain dengan bidan juga terdapat

Dua Puluh Tujuh dukun yang aktif dan terlatih tetapi merekapun masih
di dampingi oleh bidan. Untuk Madukoro, Kalicinta masing - masing tiga
dukun terlatih, Madukoro Baru, Sawojajar, banjarwangi, wonomarto Masing-
masing dua dukun terlatih, Margorejo enam dukun terlatih dan yang paling
banyak talang jali tujuh dukun terlatih.

Tabel 1.7
Data Kader, Toma, Pamong Desa dan Dukun di Wilayah
UPTD Puskesmas Madukoro Tahun 2021

Kader Toma Pamong Desa Dukun

No Nama Desa Terlatih Tidak
Jml Aktif Jml Aktif Jml Aktif
Jml Aktif Terlatih

1 MADUKORO 15 15 4 4 5 5 3 3 3

MADUKORO
2 30 30 2 2 5 5 2 2 2
BARU

3 TALANG JALI 25 25 3 3 5 5 7 7 7

4 KALI CINTA 25 25 4 4 5 5 3 3 3

5 MARGOREJO 25 25 4 4 5 5 6 6 6

6 SAWOJAJAR 25 25 3 3 5 5 2 2 2

7 WONOMARTO 25 25 2 2 5 5 2 2 2

8 BANJAR WANGI 10 10 3 3 3 3 2 2 2

JUMLAH 180 180 25 25 38 38 27 27 27

5. Pendidikan Masyarakat dan Sarana Pendidikan

Sarana pendidikan di wilayah Kerja UPTD Puskesmas Madukoro Cukup
memadai dengan rincian:
1. Terdapat 25 Sekolah Taman Kanak Kanak dan PAUD
2. Terdapat 23 Sekolah Dasar Negri, 3 MI Swasta.
3. Terdapat 8 Sekolah Menengah Tingkat Pertama.
4. Terdapat 8 Sekolah Menengah Tingkat Atas.
 Tingkat pendidikan masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Madukoro adalah sebagai berikut :
1. Tidak Tamat Sekolah Dasar 35 %
2. Tamat Sekolah Dasar 34 %
3. Tamat SLTP 16 %
4. Tamat SLTA 12%
5. Tamat Perguruan Tinggi 3 %

6. Kesehatan Lingkungan
Jumlah rumah di wilayah UPTD Puskesmas Madukoro yaitu 8423 dan
yang dilakukan inspeksi sebanyak 3643 dan yang telah memenuhi
persyaratan Prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) rumah tangga
sebanyak 1456 (40% target 60%). Di Wilayah kerja UPTD Puskesmas
Madukoro dari 120 Tempat tempat Umum (TTU) yang ada yang memenuhi
syarat kesehatan sebanyak 108 TTU (90% dari target 80%) dan dari 49
sarana industri yang ada yang memenuhi syarat 33 sarana (67,3% dari
target 75%).

Sarana ibadah yang ada yaitu 49 masjid, 2 pesantren, 10 gereja. Sarana

perkantoran yang ada yaitu kantor pos 1 buah, balai desa 8 buah, Sarana
Kesehatan yang ada 12 tempat, tempat umum yang lain yaitu pasar
empat, terminal satu, dan salon kecantikan tiga. Sebagian besar penduduk
sudah menggunakan sumur gali untuk memenuhi kebutuhan air bersih
sehari – hari.

7. Data Kesakitan dan Kematian

Jumlah kunjungan UPTD Puskesmas Madukoro Tahun 2021 dari bulan
januari sampai dengan Desember 2021 sebanyak 11.752 kunjungan
sakit dan 21.390 Kunjungan sehat sehingga jumlah total kunjungan
Puskesmas yaitu 33.142 Kunjungan. Dari 11.752 kunjungan sakit di
dapatkan data sepuluh penyakit terbanyak yang dapat dilihat di tabel
berikut :
Tabel 1.8
Sepuluh besar Penyakit UPTD Puskesmas Madukoro Tahun 2021
NO ICD X NAMA PENYAKIT JML
1 J 00 Nasopharingitis Akut ( Commond cold ) 2348
2 I 10 Hypertensi 1401
3 K 30 Dispepsia ( Gangguan fungsi lambung ) 1107
4 M06.9 Rheumatoid arthritis 1010
 5 K.29.7 Gastritis 601
6 L 23 Dermatitis Kontak/Alergi 423
7 G 44 Cephalgia 356
8 E 11 Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (NIDDM) 202
9 M 79.1 Mialgia 162
10 A.91 Demam Berdarah Dengue (DHF) 83

Tabel 1.9
Jumlah Kunjungan Puskesmas Tahun 2021
No Bulan Sakit Se Hat Jumlah
BPJS Non BPJS
1 Januari 1.476 2.500 800 4.776
2 Februari 1.775 2.500 700 4.975
3 Maret 1.660 2.520 812 4.992
4 April 848 802 0 1.650
5 Mei 646 326 0 972
6 Juni 787 465 650 1.902
7 Juli 721 977 712 2.410
8 Agustus 847 825 903 2.575
9 September 691 797 804 2.292
10 Oktober 771 669 809 2.249
11 November 832 637 888 2.357
12 Desember 698 505 789 1.992
Jumlah 11.752 13.523 7.867 33.142

B. Visi, Misi, Motto, dan Tata Nilai Puskesmas

1. Visi : Mewujudkan Masyarakat Kotabumi Utara Sehat yang Mandiri
dan Berkeadilan.
2. Misi :
a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
Kotabumi Utara.
b. Mendorong Kemandirian Keluarga dan Masyarakat untuk Hidup
Sehat.
c. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang bermutu merata
dan Terjangkau.
d. Memelihara dan Meningkatkan Kesehatan, kesehatan
perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.
3. Motto:
“Kami SEHAT Masyarakat SEHAT”
4. Tata Nilai :
“S E H A T”
S : Sigap
E : Empati
H : Hangat
A : Aman
T : Terpadu
 STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS MADUKORO
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS
Janges Bramantyo,S.Kep

Kepala Tata Usaha

Ns. Maria Supriyati,S.Kep

Penanggung Jawab UKM Esensial Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab

Penanggung Jawab
& Keperawatan Kesehatan Pengembangan Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Penanggung Jawab
Mutu
Masyarakat UKP, Kefarmasian dan Puskesmas & Jejaring Bangunan Prasarana
Laboratorium Puskesmas & Peralatan
Dr. Rika Septicia
Sri Sulasmi,S.Kep Sri Sulasmi,S.Kep dr.SiTI Hantina Johan Lise Marlina Viniwati, Puspa Lelita, Amd.Ak
Hasan
Amd.Keb

Koordinator Koordinator Koordinator

Koordinator
1. Kesling : Kurnia Kasanah,Amd.Kl 1. Lansia : Erni Yulianti,S.Kep,Ns 1. BP : dr.Siti Hantina Johan
2. Gizi : Heni Sukasih,Amd.Gz 2. Jiwa : Maria Supriyati,S.Kep,Ns 2. KIA : dr.Rika Septicia Hasan 1. Pustu Madukoro : Fitri Marlina Dewi, Amd.Keb
3. Promkes: Rico Arifin J, SKM 3. UKS : Rosi Handoko,S.Kep 3. Apotek : Dewi Ellyana,Amd.Farm 2. Pustu Margorejo : Evi Herawati, Amd.Keb
4. Kia : Lise Marlina V, Amd.Keb 4. Pendaftaran : Lestari P,Amd.Keb 3. Pustu Kali Cinta : Septa Puspita Sari, Amd.Keb
5. P2 : Gusti K, S.Kep,Ns 5. Gigi : drg. Mary Septarika RG 4. Pustu Talangjali : Sriani Purba Indah,Amd.Keb
6. Perkesmas : Ns.Devi Wahyu N,S.Kep 6. Laboratorium : M.Effendi, Amd.Ak 5. Pustu Sawojajar : Meri Arnida, Amd.Keb
6. Poskesdes Madukoro Baru : Kalista Loleh, Amd.Keb
7. Poskesdes Sawojajar : Siti Munawaroh, Amd.Keb
8. Poskesdes Wonomarto : Adias Sari Purbawati,Amd.Keb
9. Poskesdes Tangjali : Fernia Muliyana F, Amd.keb
10. Poskesdes Kali Cinta : Arlina Tati Jaya, Amd.Keb
11. Poskesdes Banjarwangi : Lailatul Khusna, Amd.Keb
 STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS MADUKORO

Kepala Puskesmas
Janges Bramantyo, SKep

Ketua Tim Mutu

Dr. Rika Septicia Hasan

PJ. Mutu UKM PJ. Keselamatan

PJ. Mutu Admen PJ. Mutu UKP PJ. Audit Internal PJ. Managemen Resiko PJ. PPI PJ. K3
Sri Sulasmi, Pasien
Ns Maria Dr. Siti Drg. Marry Ns. Gusti Kurniawati, Rosi Handoko, S.Kep, Satria Tri Wibowo,
S.Kep Ns. Devi
Supriyat, S.Kep Hantina Johan Rajaguguk S.Kep Ns Str.KL
Wahyuningsih, S.Kep
2. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas

Madukoro dalam memberikan pelayanan yang berkualitas, efisien, terpercaya, terbaik
dan ramah demi terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri. Kebijakan
mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

1. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaran Upaya Kesehatan Masyarakat yang terdiri atas :

1) Kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) Esensial dan

Keperawatan Kesehatan Masyarakat

- Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes)

- Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana

(KB)

- Pelayanan Gizi

- Pelayanan Kesehatan Lingkungan

- Pelayanan Pencegahan dan Pengendaian Penyakit

- Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

2) Kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) Pengembangan

- Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah

- Pelayanan Kesehatan Kerja

- Pelayanan Kesehatan Olahraga

- Pelayanan Gigi Sekolah

- Pelayanan Kesehatan Jiwa

- Pelayanan Lanjut Usia

- Pembinaan Pengobatan Tradisional (Batra)

- Tanaman Obat Keluarga

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP

- Pendaftaran dan rekam medis

- Pelayanan Umum

- Pelayanan Lansia

- Pelayanan Tindakan

- Pelayanan KIA - KB dan Imunisasi

- Pelayanan Konsultasi Gizi dan Sanitasi

- Pelayanan Laboratorium

- Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut

- Pelayanan Laboratorium

- Pelayanan Farmasi

- Pelayanan PAL dan PDP (Perawatan dan Pengobatan HIV- AIDS)

- Pelayanan Kesehatan Haji

- Pelayanan PANDU PTM

- Pelayanan Promosi Kesehatan

- Pelayanan Pusling Tanggap Siaga

c. Indikator Mutu

1. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS (UKP)

N Jenis Pelayanan Indikator Standar
o
1 Pelayanan Pemberi Pelayanan Tindakan 100%
Tindakan bersertifikat kegawat daruratan
Senin – kamis
Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Informed consent 80%

Waktu tanggap pemberian

pelayanan rujukan dengan kondisi
gawat darurat
Waktu tanggap pemberian
pelayanan kegawat daruratan
Ketersediaan alat – alat penunjang 100%
pelayanan tindakan
Senin – kamis
2 Pendaftaran dan Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
Rekam Medis ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Waktu penyediaan Rekam Medis
pasien <10 menit
Waktu kembali Rekam Medis ke <24 jam
petugas Rekam Medis
Kelengkapan Rekam Medis 100%
Senin – kamis
3 Pelayanan Umum Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Waktu tunggu pelayanan umum < 40 menit

Informed Consent 85%

Dokter/Perawat pemberi pelayanan 100%

di Ruang Pelayanan Umum
Senin – kamis
4 Pelayanan KIA Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
 Sabtu
08.00 – 12.00wib
Waktu tunggu pelayanan KIA
- Pemeriksaan anak sakit <15
menit
- Pemberian Imunisasi <15 menit
- Pelayanan ANC dengan
pemeriksaan Laboratorium <30
menit
- Pelayanan ANC tanpa
pemeriksaan Laboratorium <15
menit
- Pelayanan KB Implan <30 menit
- Pelayanan KB IUD <30 menit
- Pelayanan KB Suntik 15 menit
Informed consent 80%

Bidan terlatih pemberi pelayanan di 100%

Ruang KIA
Senin – kamis
5 Pelayanan Gigi Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Lama waktu pelayanan pencabutan
gigi tanpa penyulit <30 menit
Lama waktu pelayanan pencabutan
gigi permanen dengan penyulit <60
menit
Lama waktu pelayanan pengobatan
gigi <15 menit
Lama waktu pelayanan pencabutan
gigi sulung <10 menit
Informed Consent 80%
Senin – kamis
6 Pelayanan Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
Laboratorium ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Ketersediaan alat pemeriksaan 100%

Waktu tunggu pelayanan

 laboratorium
Lama waktu Pemeriksaan
Laboratorium
- Pemeriksaan Hematologi <60
menit
- Pemeriksaan Hb, Gula Darah, AU,
Chol, (POCT) < 5 menit
- Pemeriksaan Leukosit/Trombosit
<15 menit
- Pemeriksaan Urine Carik Celup <
5 menit
- Pemeriksaan PP Test <5 menit
- Pemeriksaan RDT <30 menit
- Pemeriksaan BTA Mikroskopis
<60 menit
- Pemeriksaan Malaria Mikroskopis
<60 menit
- Pemeriksaan Golongan darah <10
menit
Senin – kamis
7 Pelayanan Farmasi Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Ketersediaan obat berdasarkan 100%
kebutuhan
Waktu tunggu pelayanan obat jadi 5 menit/100%

Waktu tunggu pelayanan obat 10 menit/100%

racikan
Pelaksanaan PIO terdokumentasi

Peresepan sesuai formularium 100%

Kelengkapan penulisan resep 100%

Senin – kamis
8 Pelayanan PAL dan Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
PDP ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Waktu tunggu pelayanan umum

Informed Consent 80%

 Dokter/Perawat pemberi pelayanan 100%
di Ruang Pelayanan Umum
Kepuasan Pelanggan 85%
Senin – kamis
9 Pelayanan Lansia Jam Buka Pelayanan sesuai 08.00 – 12.00wib
ketentuan Jumat
08.00 – 11.00wib
Sabtu
08.00 – 12.00wib
Waktu tunggu pelayanan umum

Informed Consent 80%

Dokter/Perawat pemberi pelayanan 100%

di Ruang Pelayanan Umum

2. INDIKATOR MUTU PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT(UKM)

Indikator Kinerja Sasaran Target
I Promosi Kesehatan
A Kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) pada
Sasaran Tatanan
1 Persentase rumah tangga ber-PHBS 8806 75%
2 Persentase institusi pendidikan ber-PHBS 35 75%
3 Persentase institusi pelayanan kesehatan ber-PHBS 30 100%
4 Persentase institusi tempat-tempat umum (TTU) ber- 64 75%
PHBS
5 Persentase institusi tempat kerja ber-PHBS 17 75%
B Pemberdayaan Masyarakat
1 Persentase desa mengalokasikan dana desa untuk 8 100%
bidang kesehatan
2 Persentase jumlah pelaku usaha mendukung upaya 4 100%
kesehatan
C Penyuluh Kelompok/Masa
1 Cakupan penyuluhan kelompok (9Posy, sekolah, Kls 432 100%
Ibu, Ponpes, PKK, Karang Taruna)
2 Persentase tema pesan sesuai isu bidang kesehatan 5 100%

II Kesehatan Lingkungan
A Penyehatan Air
1 Persentase sarana air minum yang memenuhi syarat 1.599 80%
kesehatan
B Higien dan Sanitasi Tempat-tempat Umum dan Industri
1 Persentase TPM memenuhi standar persyaratan 31 80%
kesehatan
C Pengawasan Sanitasi tempt-tempat umum dan industri
1 Persentase TTU memenuhi standar persyaratan 67 80%
 kesehatan
2 Persentase industri memenuhi standar persyaratan 39 80%
kesehatan
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban
Keluarga
1 Persentase Desa ODF 8 100%
E Pengamanan tempat pengelolaan pestisida
1 Persentase tempat pengelolaan pestisida memenuhi 3 100%
standar persyaratan kesehatan

III Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana

A Kesehatan Ibu
1 Cakupan K1 619 100%
2 Cakupan K4 619 100%
3 Cakupan Bumil Risti ditangani 100%
4 Cakupan persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan 591 100%
5 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF1) 591 100%
6 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF3) 591 100%
B Kesehatan Bayi
1 Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1) 591 100%
2 Cakupan kunjungsn neonatal kedua (KN2) 591 100%
3 Cakupan kunjungan bayi 551 100%
4 Cakupan neonatal risti ditangani 100%
5 Cakupan BBLR (<2500 gr) ditangani 100%
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
1 Deteksi dini tumbuh kembang (DDTK) Bayi 0-11bl) 579 60%
2 Deteksi dini tuymbuh kembang (DDTK) Anbal dan 4070 60%
Apras
D Keluarga Berencana
1 Cakupan peserta KB aktif 4466 60%

IV Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

1 Cakupan balita ditimbang (D/S) 2922 86%
2 Cakupan balita gizi buruk yng mendapat perawatan 6 100%
3 Cakupan bayi usia 0-6 bulan mendapat asi eksklusif 371 52%
4 Cakupan rumah tangga mengonsumsi garam 0 100%
beryodium
5 Cakupan balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitmin 2632 91%
Aa
6 Cakupan ibu hamil mendapatkan TTD minimal 90 635 96%
tablet selama kehamilan
7 Cakupan ibu hamil KEK mendapat PMT 55 50%
8 Cakupan balita kurus mendapat PMT 70 50%
9 Cakupan remaja putri mendapat TTD 2266 33%
10 Cakupan ibu nifas mendapat kapsul Vitamin A 448 94%
11 Cakupan Bayi Baru Lahir mendapat IMD (inisiasi 446 50%
menyusui dini)
12 Cakupan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 446 8%
 13 Cakupan balita yang memiliki buku KIA (K/S) 2922 96%
14 Cakupan balita ditimbang yang naik berat badannya 1486 90.5%
(N/D)
15 Cakupan balita yang ditimbang tidak naik berat 1486 2.4%
badannya 2x berturut-turut (2T
16 Cakupan balita ditimbang yang tidak naik berat 1486 4.8%
badannya (T)
17 Cakupan balita dibawah garis merah (BGM) 1486 1.2%
18 Cakupan Ibu Hamil Anemia 637 27%
19 Prevalensi kekurangan Gizi (Underweight) pada anak 1486 16.5%
balita
20 Prevalensi Wasting (Kurus dan sangat kurus) pada 1486 7%
anak balita
21 Prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) 2921 20%
pada anak balita
22 Prevalensi Gizi (Obesitas) Lebih pada anak Balita 1486 21.2%

V Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit

A Pengendalian penyakit TB Paru
1 CDR TB paru dan diobati 107 100%
2 Ssuspect TB diperiksa sesuai standar 621 100%
B Pengendalian penyakit HIV
1 Penderita TBC diperiksa HIV 34 100%
2 Ibu Hamil diperiksa HIV 471 100%
C Pengendalian penyakit diare (prioritas pada balita)
1 Cakupan kunjungan kasus diare balita 493 100%
2 Persentase penanganan diare pada balita sesuai
standar
D Pengendalian Penyakit ISPA (Prioritas pada balita)
1 Cakupan Kunjungan ISPA Balita 251 100%
2 Persentase penanganan ISPA balita sesuai standar 251 100%
E Pengendalian penyakit demam berdarah dengue (DBD)
1 Persentase penanganan kasus DBD sesuai standar 100%
F Pengendalian penyakit rabies
Persentase penanganan kasus GHTR sesuai standar
G Pengendalian Penyakit Hepatitis
1 Persentase ibu hamil terdeteksi hepatitis 471 100%
H Pengendalian penyakit kecacingan
1 Persentase anak usia1-4 th memperoleh pengobatan 2344 100%
kecacingan
2 Persentase anak usia 5-6 th memperoleh 1197 100%
pengobatan kecacingan
3 Persentase anak usia 7-12 th memperoleh 3705 100%
pengobatan kecacingan
I Surveilans dan Imunisasi
1 Universal Child Immunization (UCI) per desa
1.1 Imunisasi BCG 551 100%
1.2 Imunisasi DP HB 1 551 100%
 1.3 Imunisasi DP HB 3 551 100%
1.4 Imunisasi Polio 4 551 100%
1.5 Imunisasi Campak 551 100%
2 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
3 Imunisasi TD pada anak SD kelas 2 dan 3
J Pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular
(PTM)
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Jumlah orang usia 15-59 tahun di kab/kota yang 20433 100%
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar
2 Pelayanan kesehatan pada lanjut usia
Kesehatan sesuai standar minimal 1 kali 3241 100%
3 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
Jumlah penderita hipertensi usia>=15 tahun di 6652 100%
dalam wilayah kerjanya yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
4 Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
(DM)
Mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 308 100%
5 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) Berat
Jumlah ODGJ Beratyang mendapatkan pelayanan 54 100%
kesehatan jiwa sesuai standar
Deteksi dini dan penanganan kasus gangguan jiwa

VI Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

1 Cakupan skrining kesehatan sesuai standar anak 666 100%
usia pendidikan dasar (SD kelas 1)
2 Cakupan skrining kesehatan sesuai standar usia 1138 100%
produktif (≥15 th di SLTA)
3 Persentase sekolah menyelenggarakan UKS di 28 100%
tingkat SD/MI
4 Persentase sekolah menyelenggarakan UKS di 8 100%
tingkat SMP/MTs
5 Persentase sekolah menyelenggarakan UKS di 8 100%
tingkat SMA/SMK/MA

3. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN STANDAR

O

1 Tidak terjadi salah identifikasi 100%

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%

 3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%

4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%

5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%

6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
6
akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung Jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan yang terdiri dari :
a. Penyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
1. Upaya kesehatan masyarakat esensial
2. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan
b. Pelayanan Klinis

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen
resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Madukoro dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019, Tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Akreditasi Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena
sebab tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat
kepuasan yang dialami pelanggan ketiika
mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh
produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan
5. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi
potensial yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10.Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas, dan waktu/telah dicapai) telah tercapai. Dimana
makin besar presentase target yang dicapai makin tinggi efektifitasnya.
11.Efesiensi
Efesiensi adalah suatu ukuran dalam membandinkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau
perkataan lain penggunaan yang sebenarnya.
12.Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
13.Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
14.Perencanaan Mutu
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15.Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek –
aspek mutu dalam aktifitas kesehatan organisasi.
16.Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
 mencapai maksud dan tujuan.

17.Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terseelenggaraannya suatu proses.

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Madukoro menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI
dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring, dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Sistem pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha
UPTD Puskesmas Madukoro. Sistem manajemen mutu mensyaratkan
suatu pengendalian dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal
yang merupakan regulasi Regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait
maupun input atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu
harapan harapan terhadap suatu produk atau output penyelenggaraan
puskesmas.dokumen juga merupakan dokumen internal, berupa
dokumen perencanaaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja,
kerangka acuan, SOP, instruksi kerja dll.
Pengendalian dokumen
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk
memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah : sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu
akreditasi puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah ; jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan
pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan.

1) Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit

2) Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan
ulang dokumen
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4) Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna.
5) Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
diidentifikasi.
6) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaanan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
 7) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadarluarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan
untuk maksud apapun.
C. Pengendalian Rekaman
1. Pengendalian rekam implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program. Dokumen juga berupa
rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen ini
harus terkendali Pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk
memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalm instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Rekaman adalah ; dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
puskesmas//fasilitaspelayanan kesehatan primer untuk peningkatan
mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah ; sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu
akreditasi puskesmas.catatan/rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan dalam artian harus diberi nomor agar
mudah untuk pengelolaanya. Catatan/rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendalikan.organisasi harus menetapkan SPO terdokumntasi untuk
menefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali. Untuk memperjelas
dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh contoh
dokumen didalam pedoman terkait namun didalam pelaksanaannya
diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan
 isi langkah pelayanann yang dilakukan di puskesmas.

Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan

dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai
dengan langkah langkah yang dilakukan didalam organisasi.

2. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing masing bab kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah pilah dalam bentuk tata
dokumen.Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam
buku.

Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Yosomulyo berlaku bagi

semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan
dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing masing.
Dokumen terkait
1. Prosedur pengendalian dokumen
2. Prosedur pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya, penanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
 Dokumen terkait : Prosedur kepuasan pelanggan, Prosedur penanganan
pengaduan

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas Madukoro dalam memberikan pelayanan yang berkualitas,
efisien, terpercaya, terbaik dan ramah demi terwujudnya masyarakat yang
sehat dan mandiri. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan
klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan sistem manajemen mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis, indikator
penyelengaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan menejemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerja sama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

E. Tanggungjawab, wewenang dan Komunikasi

Tanggungjawab wewenang dan komunikasi mulai dari kepala,wakil
manajemen mutu/penanggungjawab mutu, penanggungjawab upaya,
tanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan
 mutu. Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan.
1. setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami tugas
tanggung jawab dan wewenangnya
2. uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
3. dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh sub bagian kepegawaian
4. dokumen uraian tugas harus dikendalikan isinya diperbaharui jika
terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam
struktur organisasi pada masing masing pekerjaan.
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat
puskesmas dan bagian kepegawaian.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab managemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan,
diskusi dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama
antara manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan
yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan
sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja antar unit kerja
untuk masalah masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan
baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun incidental sesuai
dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodic juga perlu
dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajamen atau
pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja.

Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian

dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau
dinotulenkan.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
 g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya puskesmas.

2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen

a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.

3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ;
rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan
manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.

C. Luaran Tinjauan manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
 yang berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi yaitu
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan penyediaan
SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas kepada
Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen
SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
b. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
c. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi focus manajemen agar terjadi kenyamanan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
d. Lingkungan Kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

1. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
dan berdasarkan hasil analisis permasalahan di lapangan serta pencapaian
kinerja. Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari APBD dan APBN.
 Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas dan kapitasi
dari BPJS, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK).
b) Rencana upaya kesehatan di puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana
lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) untuk anggaran tahun berjalan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

3. Komunikasi dengan sasaran Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di UPTD Puskesmas Madukoro
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survey secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu ditelusuri
d. Hak dan kewajiban Sasaran
Hak sasaran :
 Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotif dan preventif
 Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya
 Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi.
 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien
 Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran
 Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
 Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
 Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan
 e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat

4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

 Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survey kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sector.
Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
 Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 1 kali sebulan
 Audit internal : dilaksanakan 4 kali setahun
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 4
kali setahun
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat
 Analisis data : dikelompokkan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yeng menjadi penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan. Peningkatan berkelanjutan : seluruh petugas upaya
kesehatan berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
 Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama.
 Tindakan preventif : diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

2. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

 Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD
  Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan
 Penyelenggara pelayanan klinis
 Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
 Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survey secara berkala kepada pelanggan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
 Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi
 Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu yang sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
 Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
 Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam
maupun diluar Puskesmas
 Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
  Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan puskesmas

Kewajiban Pasien
 Pasien dan keluargawajib mentaaati segala peraturan dan tata
tertib Puskesmas
 Pasien wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dan
perawatan dalam hal pengobatan
 Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
dokter/petugas kesehatan lain yang merawat
 Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Puskesmas atas
pelayanan yang diterimanya
 Pasien dan penanggungnya wajib melunasi semua biaya atas jasa
pelayanan Puskesmas yang telah disepakati/perjanjian yang telah
dibuat
 Pasien dan atau penanggungnya wajib memenuhi hal-hal ayng
disepakati dalam perjanjian yang telah dibuat.
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan pada
tempat yang tidak lembab dan terang
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

 Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana dan prasarana
untuk keselamatan pasien
 Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain
 Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya

 Penerapan manajemen risiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap

unit- unit pelayanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa
jauh tingkat safety atau keamanan yang dipunyai oleh unit pelayanan klinis
tersebut.
 BAB III
PENUTUP

Demikian Pedoman Manual Mutu Puskesmas Madukoro ini dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung-jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.