PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN KIA

BULAN:.......................................................................................

N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu Tunggu
1 Waktu pelayanan ≤30                                                              
Tunggu menit  
pelayanan Jumlah
  KIA** kunjungan                                                              
pasien  
2 Waktu
Jumlah waktu
Pelayanan
pelayanan
KIA **
sesuai target
- Pemeriksaa
n anak sakit Jumlah
≤15mnt kunjungan
- Pemberian pasien
imunisasi≤1
5 menit
- Pelayanan
ANC dengan
pemeriksaa
n Lab
≤30 menit
- Pelayanan
ANC tanpa
pemeriksaa
n Lab ≤15
menit
- Lama
pelayanan
 KB
Implant :
≤30 menit
Jumlah pasien
yg menyatakan                                                                
puas
Kepuasan
2
pelanggan** Jumlah
seluruh pasien                                                                
yg disurvey
Jumlah pasien
yg mendapat
                                                               
Informed
Consent
Informed
3 jumlah yang
Consent**
mendapat/
perlu di                                                                
Informed
Consent
Bidan terlatih pemberi
4 pelayanan di Ruang Pelayanan                                                                
KIA*
Jam buka pelayanan sesuai
5                                                                
ketentuan*

Keterangan
HASIL REKAPITULASI :
Waktu tunggu pelayanan :
Waktu Pelayanan :
Bidan terlatih pemberi pelayanan di Ruang Pelayanan KIA :
Kepuasan Pelanggan :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :
Informed consent :
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
N
INDIKATOR MUTU 1 1 1 JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2
Waktu Waktu tunggu
tunggu peayanan < 10 menit
1
pelayanan Jumlah kunjungan
umum pasien
Jumlah pasien yg
                                                               
Kepuasan menyatakan puas
2
pelanggan** Jumlah seluruh
pasien yg disurvey
                                                               
Jumlah pasien yg
mendapat Informed                                                                
Informed Consent
3
Consent** Jumlah yang
mendapat/ perlu di                                                                
Informed Consent
Dokter/Perawat pemberi
4 pelayanan di Ruang Pelayanan                                                                
Umum*
Jam buka pelayanan sesuai
5                                                                
ketentuan*
Ket. :
Waktu tunggu pelayanan : HASIL REKAPITULASI :
Dokter/Perawat pemberi pelayanan di Ruang Pelayanan Umum :
Kepuasan Pelanggan :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :
Informed consent :
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN TINDAKAN

BULAN:.......................................................................................

N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi Jumlah petugas

pelayanan                                                              
yg bersertifikat
1 tindakan  
bersertifikat
kegawat Jumlah petugas
  daruratan**                                                              
yang disurvey
 

Jumlah pasien
yg menyatakan                                                                
puas
Kepuasan
2
pelanggan**
Jumlah seluruh
pasien yg                                                                
disurvey

Jumlah pasien
yg mendapat
                                                               
Informed
Consent
Informed
3 Jumlah yang
Consent**
mendapat/
perlu di                                                                
Informed
Consent
 Jumlah
tindakan sesuai
Waktu standar waktu
tanggap (menyesuaikan
pemberian jenis tindakan)
4 pelayanan
tindakan
kegawat Jumlah
daruratan** tindakan yang
dinilai

Waktu
Jumlah rujukan
tanggap
gawat darurat
pemberian
sesuai waktu
pelayanan
tanggap
5 rujukan
dengan
kondisi
gawat/darur Jumlah rujukan
at**

Ketersediaan alat – alat

6                                                              
penunjang pelayanan tindakan*

Jam buka pelayanan sesuai

7                                                                
ketentuan*

Keterangan
Pemberi pelayanan tindakan
bersertifikat kegawat daruratan : HASIL REKAPITULASI :
Waktu tanggap pemberian pelayanan tindakan kegawat daruratan :
Kepuasan Pelanggan :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :
Informed consent :
Waktu tanggap pemberian
pelayanan rujukan dengan
kondisi gawat/darurat :

NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

BULAN:.......................................................................................

N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yg
                                                               
menyatakan puas
Kepuasan
1 Jumlah seluruh
pelanggan**
pasien yg                                                                
disurvey
Jumlah pasien yg
mendapat                                                                
Informed Consent
Informed
2 Jumlah yang
Consent**
mendapat/ perlu
                                                               
di Informed
Consent
Lama Jumlah
waktu pelayanan yang
3
pelayanan memenihi lama
pencabutan waktu pelayanan
gigi tanpa
penyulit
(≤30
Jumlah pasien
menit)**
yang disurvey

Lama Jumlah
waktu pelayanan yang
4
pelayanan memenihi lama
pencabutan waktu pelayanan
 gigi
permanen
dengan Jumlah pasien
penyulit yang disurvey
(≤60
menit)**
Jumlah
Lama pelayanan yang
waktu memenuhi lama
pelayanan
5 waktu pelayanan
pengobatan
gigi (≤15 Jumlah pasien
menit)** yang disurvey

Lama Jumlah
waktu pelayanan yang
pelayanan memenihi lama
6 pencabutan waktu pelayanan
gigi
sulung(≤10 Jumlah pasien
menit)** yang disurvey

Jam buka pelayanan sesuai

7                                                                
ketentuan*

Keterangan
Kepuasan Pelanggan : HASIL REKAPITULASI :
Informed Consent :
Lama waktu pelayanan pencabutan gigi tanpa penyulit (≤30 menit) :
Lama waktu pelayanan pencabutan gigi permanen dengan penyulit (≤60
menit) :
Lama waktu pelayanan pengobatan gigi (≤15 menit) :
Lama waktu pelayanan pencabutan gigi sulung(≤10 menit) :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan* :
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lama waktu
pemeriksaan Lab:
Pemeriksaan
Hematologi ≤60
menit
Pemeriksaan HB
(POCT) Jumlah
≤5 menit pemeriksa
1 Pemeriksaan an yang                                                              
Leukosit/Trombosi sesuai
t target
≤15 menit
Pemeriksaan urine
carik celup
<5 menit
Pemeriksaan PP
Test  
<5 menit
  Jumlah                                                                
Pemeriksaan kimia
pemeriksa
klinis
an yang
<5 menit
disurvey
Pemeriksaan RDT
<30 menit
Pemeriksaan BTA
Mikroskopis
≤60 menit
Pemeriksaan
malaria
 mikroskopis
≤60 menit
Pemeriksaan
Jumlah
pasien yg
                                                               
menyatak
Kepuasan an puas
2
pelanggan** Jumlah
seluruh
                                                               
pasien yg
disurvey
Waktu
tunggu
sesuai
Waktu tunggu target
3 pelayanan
laboratorium** Jumlah
pasien
yang
disurvey

Jam buka pelayanan sesuai

4                                                                
ketentuan*

5 Ketersediaan alat pemeriksaan*

Keterangan
Lama waktu pemeriksaan : HASIL REKAPITULASI :
Waktu tunggu pelayanan laboratorium :

Kepuasan Pelanggan :

Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :

Ketersediaan alat pemeriksaan :

NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1
hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENDAFTARAN & REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien
yg menyatakan                                                                
Kepuasan puas
1
pelanggan** Jumlah seluruh
pasien yg                                                                
disurvey
Jumlah
Waktu
penyediaan RM                                                              
penyediaan
2 ≤10 menit
RM pasien
≤10 menit** Jumlah sampel
                                                               
yg diamati

Waktu Jumlah RM yang

kembali RM sudah kembali
3
ke Petugas
RM** Jumlah RM yang
di survey
Jumlah RM yang
Kelengkapan lengkap
4 RM ** Jumlah RM yang
disurvei

5 Jam buka pelayanan sesuai

 ketentuan*

Keterangan
Waktu kembali Rekam Medis ke
Petugas Rekam Medis : HASIL REKAPITULASI :

Waktu penyediaan RM pasien ≤10 menit :

Kelengkapan Rekam Medis :

Kepuasan Pelanggan :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: APOTEK

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
Jam buka pelayanan farmasi

Waktu Jumlah aktu

tunggu tunggu
pelayanan sesuai
pelayanan
2 target
obat jadi ** Jumlah
pelayanan yang
disurvey
Waktu Jumalah waktu
tunggu tunggu
pelayanan sesuai
pelayanan
3 target
obat Jumlah
racikan ** pelayanan yang
disurvey
Pelaksanaan PIO
4 terdokumentasi*
Peresepan Jumlah
sesuai peresepan sesuai
formularium
formulariu
m**
5
Jumlah resep
 Kelengkapa Jumlah
n penulisan penulisan resep
yang lengkap
6 resep**
Jumlah resep

Ketersediaan obat
7 berdasarkan kebutuhan*
Kepuasan Jumlah pasien
pelanggan** yang menyatakan
puas
8
Jumlah pasien
yang disurvey

Keterangan
Jam buka pelayanan farmasi HASIL REKAPITULASI :
:
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
:
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
:
Pelaksanaan PIO terdokumentasi
:
Peresepan sesuai formularium
:
Kelengkapan penulisan resep
:
Ketersediaan obat berdasarkan
kebutuhan :
Kepuasan pelanggan
:
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
' 082186592277,e-mail puskesmdk123@gmail.com,Kode Pos 34552

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN ISPA

BULAN:.......................................................................................
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JML
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yg
Kepuasan menyatakan puas                                                                
1 pelanggan
** Jumlah seluruh
                                                               
pasien yg disurvey
Jumlah pasien yg
mendapat Informed                                                                
Informed Consent
2
Consent** Jumlah yang
mendapat/ perlu di                                                                
Informed Consent
Waktu Waktu tunggu <10
tunggu menit
3
Pelayanan Jumlah kunjungan
ISPA pasien
Dokter/Perawat pemberi
4 pelayanan di Ruang Pelayanan                                                                
Umum*
Jam buka pelayanan sesuai
5                                                                
ketentuan*
Ket. :
Dokter/Perawat pemberi pelayanan di Ruang Pelayanan Umum : HASIL REKAPITULASI :
Kepuasan Pelanggan :
Waktu tunggu pelayanan ISPA :
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan :
Informed consent :
NB : * sesuai atau tidak sesuai, beri tanda checklist (√) bila sesuai, beri tanda (-) bila tidak sesuai
**jumlah yang dinilai dalam 1 hari