Form Laporan Indikator Mutu Unit Umum - Revisi 3

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD. SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien
PEMBE- PEMBE- PENGAM- SEBELUM DENOMI-

PEMBERIA RIAN RIAN BILAN MELAKUKA NATOR
NO NAMA PASIEN
N OBAT OBAT NUTRIS SPECIME N TINDAKAN
I N DIAGNOSTIK
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

NUMERATOR
Jumlah proses pelayanan yang di observasi
DENOMINATOR
Numerator .
HASIL CAPAIAN Denominator (menit)
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat

JUDUL INDIKATOR
≤ 5 menit)
SELISIH
JAM JAM
NO NAMA PASIEN NO RM WAKTU
DATANG DILAYANI
(MENIT)
VERIVIKASI
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

NUMERATOR mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit.
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
DENOMINATOR darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut.
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien <24 Jam
SELISIH
JAM JAM
NO NAMA PASIEN NO RM WAKTU
DATANG MENINGGAL
(MENIT)
VERIVIKASI
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

NUMERATOR pasien datang
Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat jalan
SELISIH
JAM JAM
NO NAMA PASIEN NO RM WAKTU*
DAFTAR DILAYANI
(JAM)
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

NUMERATOR disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif
TANGGAL
TANGGAL SELISIH
NO NAMA PASIEN NO RM OPERASI
KONSULTASI WAKTU
ELEKTIF
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

NUMERATOR seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elektif
WAKTU
WAKTU KET.
NO NAMA PASIEN NO RM JADWAL
PELAKSANAAN BERUBAH/TIDAK
OPERASI
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

NUMERATOR
Jumlah pasien operasi elektif
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian di Meja Operasi
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM PENYEBAB KEMATIAN
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam

NUMERATOR 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
DENOMINATOR 1 bulan
Numerator .
HASIL CAPAIAN X 100%
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
RENCANA SISI SISI YANG

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM
OPERASI DIOPERASI
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

NUMERATOR dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu
satu bulan.
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR
HASIL CAPAIAN Numerator .
X 100%
(menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Denominator
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
NAMA PASIEN YANG NAMA PASIEN YANG

NO TANGGAL NO RM
SEHARUSNYA DIOPERASI DIOPERASI
Jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam waktu

NUMERATOR 1 bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi
TINDAKAN
TINDAKAN
OPERASI YANG
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM OPERASI YANG
SEHARUSNYA
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah pasien yang dioperasi salah tindakan dalam waktu

NUMERATOR
1 bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Pasien Setelah

JUDUL INDIKATOR
Operasi
JENIS BENDA YANG TERTINGGAL

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM (TAMPON/KASSA/INSTRUMEN/
BENDA LAIN)
Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing

NUMERATOR
dalam tubuh akibat operasi dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu yang sama
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah
ASEMEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM TIDAK
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah dalam

NUMERATOR
waktu satu bulan
Jumlah seluruh pasien operasi pada waktu yang sama
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Penandaan Lokasi Operasi
PENANDAAN
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah pasien operasi yang dilakukan penandaan (marking)

NUMERATOR pada hari yang sama
Jumlah seluru pasien yang dilakukan operasi di hari yang
DENOMINATOR sama
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Surgical Safety Check List
CHECK LIST
LENGKAP TIDAK LENGKAP
Jumlah cheklist yang terisi dengan lengkap dalam waktu satu

NUMERATOR bulan
Jumlah pasien yang dilakukan operasi di waktu yang sama
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Pamantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi
DIAGNOSIS
PRE OPEREASI POST OPERASI
Jumlah pasien yang mengalamai diskrepansi diagnose pre

NUMERATOR dan post operasi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu yang sama
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Asesmen Pra Sedasi
ASEMEN
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah asesmen praanestesi yang dilakukan kepada pasien

NUMERATOR pre operasi elektif dengan anestesi umum dalam waktu
satu bulan
Jumlah seluruh pasien pre operasi elektif dengan anestesi
DENOMINATOR umum yang dilakukan di waktu yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi
MONITORING
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah pasien yang dilakukan monitoring fisiologis dalam

NUMERATOR waktu satu bulan
Jumlah seluruh pasien operasi elektif yang dilakukan anestesi
DENOMINATOR di waktu yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Proses Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam
MONITORING
DILAKUKAN
DILAKUKAN
Jumlah pasien yang dilakukan monitoring paska anestesi dan

NUMERATOR sedasi dalam selama satu bulan
DENOMINATOR dan sedasi dalam di waktu yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional

JUDUL INDIKATOR
ke General Anestesi
EVALUASI ULANG
TANGGA ALASAN
NO NAMA PASIEN NO RM DILA- TIDAK
L KONVERSI KE GA
KUKAN DILAKUKAN
Jumlah pasien konversi anestesi yang dilakukan evaluasi

NUMERATOR ulang dalam waktu satu bulan
Jumlah seluruh pasien dengan konversi anestesi di waktu
DENOMINATOR yang sama yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi, dan Salah

JUDUL INDIKATOR
Penempatan Anestesi Endotracheal Tube
KOMPILKASI BENTUK
YA TIDAK KOMPLIKASI
Jumlah pasien yang dilakukan monitoring paska anestesi dan

NUMERATOR sedasi dalam selama satu bulan
DENOMINATOR dan sedasi dalam di waktu yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
STANDAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) - 5

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan
NAMA PETUGAS 6 LANGKAH CUCI TANGAN

NO TANGGAL 5 MOMENT
YANG DISURVEI SESUAI TDK SESUAI
Total kebersihan tangan yang dilakukan

NUMERATOR
Peluang kebersihan tangan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Prosentase Pasien HD 2x Seminggu dengan Kt/V ≥1,8
Kt/V ≥1,8
YA TIDAK
* Hanya untuk pasien HD yang dilakukan HD 2x dalam seminggu
Jumlah pasien dengan Kt/V ≥1,8

NUMERATOR
Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan
DENOMINATOR
penilaian
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus

JUDUL INDIKATOR
yang Sama <72 Jam
TANGGAL TANGGAL
TANGGA
NO NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSIS DAN JAM DAN MASUK
L
KELUAR ICU KEMBALI ICU
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU dalam 1

NUMERATOR bulan dikurangi Jumlah pasien yang kembali ke ICU
dengan kasus yang sama < 72 ke NICU dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU dalam 1
DENOMINATOR
bulan.
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Jam Visite Dokter

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
WAKTU VISITE
NO TANGGAL DOKTER DPJP KETERANGAN
<14.00 >14.00
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari

NUMERATOR berjalan
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kepatahan DPJP terhadap Clinical Pathway

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
PMX.
LOS PENUN- OBAT
NO NAMA PASIEN NO RM DOKTER DPJP KETERANGAN
JANG
P/TP P/TP P/TP
* P = Patu; TP = Tidak Patuh
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari

NUMERATOR berjalan
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kejadian Infeksi Paska Operasi

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
NOMER DIAGNOSI TERJADI IDO

NO NAMA PASIEN OPERASI KETERANGAN
RM S YA TIDAK
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

NUMERATOR satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien >48 jam

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JAM TIBA JAM

SELISIH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMER RM DI RUANGAN MENINGGAL
WAKTU
RAWAT INAP DUNIA
Jumlah Kejadian Kematian Pasien > 48 Jam Rawat Inap

NUMERATOR
Dalam 1 Bulan
Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Paksa

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMER RM ALASAN PULANG PAKSA
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Asesmen Ulang Risiko Cedera akibat Pasien Jatuh
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
ASEMEN ULANG
DILAKUKAN
DILAKUKAN
NUMERATOR Jumlah asesmen ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
DENOMINATOR jumlah pasien yang berisiko jatuh di periode yang sama

Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
KEMATIAN AKIBAT
PERDA
NO TGL NAMA PASIEN NO RM PRE- KETERANGAN
- SEPSIS
EKLAMPSIA
RAHAN
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-

NUMERATOR eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
DENOMINATOR eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Operasi SC

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JAM
JAM SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO RM RENCANA
OPERASI WAKTU
OPERASI
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan SC pada bulan

NUMERATOR tersebut
DENOMINATOR Jumlah ibu yang mengalami SC pada bulan tersebut
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Pertolongan Persalinan Melalui SC

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
PERSALINAN
NO TGL NAMA PASIEN NO RM KETERANGAN
NORMAL SC
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Penyediaan Darah

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JAM
JAM
FORMULIR SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO RM DARAH
PERMINTAAN WAKTU
DITERIMA
DARAH
Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan penyediaan

NUMERATOR darah pada bulan tersebut
Jumlah pasien yang membutuhkan tranfusi darah pada bulan
DENOMINATOR tersebut
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Lahir
DILAKUKANNYA IMD
YA TIDAK
Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan
NUMERATOR tersebut
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir Selama Rawat Inap
PEMBERIAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM ASI EKSKLUSIF
YA TIDAK
Jumlah bayi baru lahir yang hanya mendapatkan ASI

NUMERATOR di Rumah Sakit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir di Rumah Sakit dalam satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kemampuan Menangani BBLR 1500-2000 gram
BERHASIL
NO TGL NAMA PASIEN NO RM DITANGANI KETERANGAN
YA TIDAK
Jumlah Bayi BBLR 1500 -2500 g yang berhasil ditangani

NUMERATOR
di NICU dalam 1 bulan
Jumlah seluruh bayi BBLR 1500-2500 g yang ditangani
DENOMINATOR
di NICU dalam 1 bulan
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
BERHASIL
NO TGL NAMA PASIEN NO RM DITANGANI KETERANGAN
YA TIDAK
NUMERATOR Jumlah Bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
DENOMINATOR Jumlah seluruh Bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
JAM JAM
SELISIH
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMER RM PEMERIK- PENYERA-
WAKTU
SAAN HAN HASIL
Jumlah seluruh pasien yang memiliki waktu tunggu hasil

NUMERATOR
pelayanan thoraks foto <3 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan thoraks foto dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
ALASAN KEGAGALAN/
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMER RM
PENGULANGAN FOTO
NUMERATOR Jumlah foto yang tidak layak dieksptertise dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Rekasi Alergi Obat Kontras
BENTUK
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMER RM
KEJADIAN REAKSI ALERGI
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaaan foto

NUMERATOR dengan kontras dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami reaksi alergi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan foto
DENOMINATOR
dengan kontras dalam 1 bulan
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Lebel
LABEL YANG LABEL YANG

NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM
SEHARUSNYA DIBERIKAN
Jumlah seluruh pemeriksaaan foto dalam 1 bulan dikurangi

NUMERATOR jumlah hasil foto yang mengalami kesalahan pemebrian label
dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Hasil Laboratorium Darah Lengkap
JAM JAM
PENDAFTARAN HASIL SELESAI
Jumlah seluruh pemeriksaaan foto dalam 1 bulan dikurangi

NUMERATOR jumlah hasil foto yang mengalami kesalahan pemebrian label
dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Hasil Laboratorium Darah Lengkap Pasien IGD
WAKTU TUNGGU
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM KET.
<30 MENIT >30 MENIT
NUMERATOR Jumlah hasil darah lengkap yang tepat waktu

DENOMINATOR Jumlah hasil darah lengkap rutin pada waktu yang sama
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JAM JAM
SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM KELUAR DITERIMA
WAKTU
HASIL PMX DOKTER
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan

NUMERATOR <30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JENIS SPESIMEN
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM LABORATORIUM YANG
TERTUKAR
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa

NUMERATOR dikurangi jumlah spesimen yang tertukar
DENOMINATOR Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksa Laboratorium
JENIS KESALAHAN
PEMBERIAN HASIL
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi

NUMERATOR dalam satu bulan.
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
DENOMINATOR tersebut.
Numerator .
Denominator (menit)
JUDUL INDIKATOR Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
TIDAK
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM TERPENUHI
TERPENUHI
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi

NUMERATOR dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan.
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanann Obat Jadi
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM JAM JAM SELISIH

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
PENYERAHAN OBAT
WAKTU
RESEP DITERIMA
Jumlah resep obat jadi yang dilayani dengan waktu tunggu

NUMERATOR
≤30 menit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah resep obat jadi yang dilayani dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM JAM JAM SELISIH

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
PENYERAHAN OBAT
WAKTU
RESEP DITERIMA
Jumlah resep obat jadi yang dilayani dengan waktu tunggu

NUMERATOR
≤60 menit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah resep obat jadi yang dilayani dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawar Inap
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM KESALAHAN JENIS KESALAHAN

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
TIDAK
ADA PEMBERIAN OBAT
ADA
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan kurangi

NUMERATOR jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah Pasien Rawat Inap yang dalam 1 Bulan
Numerator .
X 100%
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM SESUAI KETERANGAN

Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
FORMULARIUM
TIDAK
ADA
ADA
NUMERATOR Jumlah resep yang sesuai dengan SPO
DENOMINATOR Jumlah resep yang disurvey dalam bulan tersebut

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien

TANGGAL
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 … 28 29 30/31 TOTAL
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
IRNA A
IRNA B1
IRNA B
BAWAH
IRNA B ATAS
IRNA C
IRNA D
IRNA E
IRNA F
IRNA G
ICU
IGD
IBS
HD
IRJA
Keterangan:
P = Tepat waktu atau sebelum jam yang ditentukan; > = Terlambat
Makan pagi sebelum jam 07.30; Makan siang sebelum jam 13.00; Makan malam sebelum jam 19.00
NUMERATOR Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan makanan tepat waktu (sesuai definisi operasional).
DENOMINATOR Jumlah hari dalam 1 bulan.

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
JENIS MAKANAN JUMLAH MAKANAN

NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM YANG TIDAK YANG TIDAK
TERMAKAN TERMAKAN
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei

NUMERATOR dalam satu bulan.
Jumlah porsi makanan pasien pasien yang disurvei dalam satu
DENOMINATOR bulan.
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet
DIET YANG
DIET YANG
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM SEHARUSNYA
DIBERIKAN
DIBERIKAN
Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah

NUMERATOR pemberian makanan yang salah diet.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Ketepatan Waktu Pelayanan Instrumen Steril untuk Instalasi Bedah

JUDUL INDIKATOR
Sentral dan Instalasi Anestesi dan Reanimasi
SHIFT*
PAGI SIANG SORE MALAM
NO TGL
(SEBELUM (SEBELUM (SEBELUM (SEBELUM
JAM 08.00) JAM 13.00) JAM 16.00) JAM 20.00)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
* P = Tepat waktu atau sebelum jam yang ditentukan; > = Terlambat
Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah

NUMERATOR pemberian makanan yang salah diet.
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
DENOMINATOR
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Diet
NO RUANGAN STOK RIJEK HILANG TOTAL

1 IRNA A
2 IRNA B1
3 IRNA B BAWAH
4 IRNA B ATAS
5 IRNA C
6 IRNA D
7 IRNA E
8 IRNA F
9 IRNA G
10 ICU
11 IGD
12 IBS
13 HD
14 IRJA
TOTAL
Jumlah linen steril hasil perhitungan pada saat stok opnam

NUMERATOR (Stok + Rijek).
Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat stok opnam
DENOMINATOR tersebut = Total = (Stok + Rijek + Hilang).
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 … 25 26 27 28 29 30/31 TOTAL
RUANGAN
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
IRNA A
IRNA B1
IRNA B BAWAH
IRNA B ATAS
IRNA C
IRNA D
IRNA E
IRNA F
IRNA G
ICU
IGD
IBS
HD
IRJA
Keterangan:
P = Tepat waktu atau sebelum jam yang ditentukan; > = Terlambat
Makan pagi sebelum jam 09.00; Makan siang sebelum jam 16.00
NUMERATOR Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen tepat waktu (sesuai definisi operasional).
DENOMINATOR Jumlah hari dalam 1 bulan.
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
JAM PASIEN JAM DITANGANI

NOMER SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN DINYATAKAN PETUGAS
RM WAKTU
MENINGGAL JENAZAH
NUMERATOR Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu bulan.
DENOMINATOR Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan.

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
PENGGUNAAN APD
NO TGL NAMA PASIEN NOMER RM KETERANGAN
YA TIDAK
Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan jenazah yang

NUMERATOR tidak sesuai dengan universal precaution .
DENOMINATOR Seluruh perawatan jenazah
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit
UNIT JAM SELISIH

JAM
NO TANGGAL DRIVER YANG AMBULANCE WAKTU
PERMINTAAN
MEMINTA TERSEDIA (MENIT)
VERIVIKASI
Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu (<30 menit)

NUMERATOR dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Back Up Data Sesuai Jadwal
JAM DILAKSANAKAN BACK KETEPATAN WAKTU

NO TANGGAL SELISIH WAKTU
UP DATA YA TIDAK
Jumlah hari dalam 1 bulan dengan pelaksanaan back up data

NUMERATOR tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam 1 bulan

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Menanggapi Kerusakan Alat
JAM
JAM TANGGAP
JENIS LAPORAN SELISIH
NO TGL UNIT PERBAIKAN
KERUSAKAN KERUSAKAN WAKTU
ALAT
ALAT
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang

NUMERATOR
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
JADWAL KETEPATAN
NO TGL UNIT NAMA ALAT KET
PEMELIHARAAN YA TIDAK
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu

NUMERATOR
dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
DENOMINATOR
dalam satu bulan
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Peralatan Laboratorium dan Alat Ukur yang Digunakan dalam Pelayanan

JUDUL INDIKATOR
Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai dengan Ketentuan Kalibrasi
JADWAL SESUAI JADWAL

NO NAMA ALAT DILAKSANAKAN KETERANGAN
KALIBRASI YA TIDAK
Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi

NUMERATOR
tepat waktu dalam 1 tahun
Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam
DENOMINATOR
1 tahun
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Baku Mutu Limbah Cair
KESESUAIAN HASIL LAB DG BAKU

NO TANGGAL KETERANGAN
MUTU
YA TIDAK
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair Rumah Sakit

NUMERATOR
yang sesuai dengan baku mutu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Pengelolaan Limbah Padat
SESUAI SOP KETERANGAN

NO TANGGAL
YA TIDAK
Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan

NUMERATOR
peraturan perundangan
DENOMINATOR 1
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Setahun
WAKTU PELATIHAN
NAMA PESERTA
NO TANGGAL UNIT KERJA (jam dlm tahun)
PELATIHAN
<20 jam ≥20 jam
Jumlah karyawan yang mendapat minimal pelatihan 20

NUMERATOR
jam per tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan Rumah Sakit
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Kepatuhan Petugasnya Cleaning Service Membersihkan Ruangan, Toilet

JUDUL INDIKATOR
& Area Rumah Sakit
KEPATUHAN
NO TANGGAL UNIT NAMA PETUGAS PETUGAS
Ya Tidak
Jumlah petugas cleaning service yang patuh

NUMERATOR
memberishkan ruangan, toilet & area Rumah Sakit
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas cleaning service di Rumah Sakit
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Ketepatan Pengangkutan Sampah di Ruangan ke Tempat Penampungan

JUDUL INDIKATOR
Sementara
SESUAI
SHIFT
NO TANGGAL JADWAL KETERANGAN
PAGI SIANG MALAM YA TIDAK
Jumlah hari dalam 1 bulan dengan pengakutan sampah

NUMERATOR di ruangan ke tempat penampungan sementara yang
tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Tidak Adanya Kejadian Tercampurnya Sampah Medis dan Sampah

JUDUL INDIKATOR
Tajam Ke Dalam Tempat Sampah Non Medis
ADA KEJADIAN
TERCAMPURNYA KETERANGAN
NO TANGGAL UNIT
SAMPAH
YA TIDAK
Jumlah hari dalam bulan tersebut dikurangi dengan

NUMERATOR kejadian tercampurnya sampah medis dan sampah tajam
ke dalam tempat sampah non medis
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas keamanan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS
PETUGAS MELAKUKAN KELILING KETERANGAN

NO TANGGAL PAGI SIANG MALAM
YA TDK YA TDK YA TDK
Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria

NUMERATOR
definisi operasional (minimal 40)
DENOMINATOR Jumlah hari yang disampling
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
NO TANGGAL KEJADIAN JENIS KEHILANGAN KETERANGAN
Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari

NUMERATOR adanya kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan
DENOMINATOR Jumlah hari yang disurvei
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan
RERATA PENILAIAN JUMLAH PASIEN

NO RUANGAN KETERANGAN
KEPUASAN PASIEN YANG DISURVEI
1 IRNA A
2 IRNA B1
3 IRNA B BAWAH
4 IRNA B ATAS
5 IRNA C
6 IRNA D
7 IRNA E
8 IRNA F
9 IRNA G
10 ICU
11 IGD
12 IBS
13 HD
14 IRJA
TOTAL
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang

NUMERATOR disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvei (minimal n=50)
Numerator .
Denominator (menit)
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
TANGGAL LAPORAN
NO AKUNTABILITAS KELENGKAPAN KETERANGAN
KINERJA
YA TIDAK
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan

NUMERATOR
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
DENOMINATOR
dalam satu tahun
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
NAMA PEGAWAI YANG

NO TEPAT WAKTU KETERANGAN
DIUSULKAN KENAIKAN PANGKAT
YA TIDAK
Laporan pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai

NUMERATOR
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
DENOMINATOR
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi
NO TANGGAL HASIL KEPUTUSAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti

NUMERATOR
dalam satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
DENOMINATOR
satu bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala
NAMA PEGAWAI YG MENDAPAT

NO TEPAT WAKTU KETERANGAN
SK KENAIKAN GAJI BERKALA
YA TIDAK
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Cost Recovery
PENDAPATAN PEMBELANJAAN
NO BULAN KETERANGAN
FUNGSIONAL OPERASIONAL
Jumlah pegawai yang mendapat SK kenaikan gaji

NUMERATOR
berkala tepat waktu dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
DENOMINATOR
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala
TANGGAL LAPORAN
NO BULAN KETERANGAN
SELESAI
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum

NUMERATOR
tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
DENOMINATOR
tiga bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
Kecepatan Waktu Informasi Pemberian Informasi Tagihan Pasien Rawat

JUDUL INDIKATOR
Inap
KUMULATIF WAKTU
TOTAL PASIEN
NO RUANGAN PEMBERIAN KETERANGAN
YANG DIAMATI
INFORMASI TAGIHAN
1 IRNA A
2 IRNA B1
3 IRNA B
BAWAH
4 IRNA B ATAS
5 IRNA C
6 IRNA D
7 IRNA E
8 IRNA F
9 IRNA G
TOTAL
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan

NUMERATOR
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
DENOMINATOR
bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
NO BULAN TEPAT WAKTU KETERANGAN

YA TIDAK
Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam

NUMERATOR
periode tiga bulan
DENOMINATOR 3
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam setelah Selesai Pelayanan
JUMLAH REKAM
NO BULAN MEDIK YANG TEPAT WAKTU KETERANGAN
DISURVEI
YA TIDAK
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang

NUMERATOR
diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapat Informasi yang Jelas
JUMLAH PASIEN YG JUMLAH

NO RUANGAN MENDAPAT INFORMED PASIEN YANG KETERANGAN
CONSENT DISURVEI
1 IRNA A
2 IRNA B1
3 IRNA B BAWAH
4 IRNA B ATAS
5 IRNA C
6 IRNA D
7 IRNA E
8 IRNA F
9 IRNA G
10 ICU
11 IGD
12 IBS
13 HD
14 IRJA
TOTAL
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei

NUMERATOR yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
DENOMINATOR
disurvei dalam 1 bulan
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Penyedian Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
KUMULATIF WAKTU
NO NAMA PASIEN PENYEDIAAN KETERANGAN
REKAM MEDIK
Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam Medik sampel

NUMERATOR rawat jalan yang diamati
Total sampel penyediaan Rekam Medik yang diamati
DENOMINATOR
(N tidak kurang dari 100)
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Waktu Penyedian Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
KUMULATIF
WAKTU
NO NAMA PASIEN KETERANGAN
PENYEDIAAN
REKAM MEDIK
Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam Medik sampel

NUMERATOR rawat inap yang diamati
Total sampel penyediaan Rekam Medik yang diamati (N
DENOMINATOR
tidak kurang dari 100)
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Klaim BPJS
NO TANGGAL KLAIM TEPAT WAKTU KETERANGAN

YA TIDAK
NUMERATOR Jumlah bulan dengan klaim BPJS sebelum tanggal 20
DENOMINATOR 3
Numerator .
X 100%
Unit :
Bulan :
Tahun : 2019
JUDUL INDIKATOR Kejadian Rujukan Pasien Atas Permintaan Sendiri (APS)
NO NAMA PASIEN NO RM TUJUAN RUJUKAN ALASAN RUJUKAN
NUMERATOR Jumlah pasien rujukan APS dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirujuk dalam waktu yang sama
Numerator .
X 100%

Form Laporan Indikator Mutu Unit Umum - Revisi 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan Indikator Mutu Unit Umum - Revisi 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien

PEMBE- PEMBE- PENGAM- SEBELUM DENOMI-

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien <24 Jam

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat jalan

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian di Meja Operasi

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM PENYEBAB KEMATIAN

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

RENCANA SISI SISI YANG

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

NAMA PASIEN YANG NAMA PASIEN YANG

Jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam waktu

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi

Jumlah pasien yang dioperasi salah tindakan dalam waktu

Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Pasien Setelah

JENIS BENDA YANG TERTINGGAL

Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing

JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah dalam

JUDUL INDIKATOR Penandaan Lokasi Operasi

Jumlah pasien operasi yang dilakukan penandaan (marking)

JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Surgical Safety Check List

Jumlah cheklist yang terisi dengan lengkap dalam waktu satu

JUDUL INDIKATOR Pamantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Jumlah pasien yang mengalamai diskrepansi diagnose pre

JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan Asesmen Pra Sedasi

Jumlah asesmen praanestesi yang dilakukan kepada pasien

JUDUL INDIKATOR Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi

Jumlah pasien yang dilakukan monitoring fisiologis dalam

Jumlah pasien yang dilakukan monitoring paska anestesi dan

Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional

Jumlah pasien konversi anestesi yang dilakukan evaluasi

Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Reaksi Anestesi, dan Salah

Jumlah pasien yang dilakukan monitoring paska anestesi dan

STANDAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) - 5

NAMA PETUGAS 6 LANGKAH CUCI TANGAN

Total kebersihan tangan yang dilakukan

JUDUL INDIKATOR Prosentase Pasien HD 2x Seminggu dengan Kt/V ≥1,8

* Hanya untuk pasien HD yang dilakukan HD 2x dalam seminggu

Jumlah pasien dengan Kt/V ≥1,8

Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU dalam 1

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Jam Visite Dokter

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari

JUDUL INDIKATOR Kepatahan DPJP terhadap Clinical Pathway

* P = Patu; TP = Tidak Patuh

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari

JUDUL INDIKATOR Kejadian Infeksi Paska Operasi

NOMER DIAGNOSI TERJADI IDO

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam