FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

PUSKESMAS LIMBOTO BARAT

BULAN :
RUANGAN/UNIT :
INDIKASI

SEBELUM KONTAK DENGAN SETELAH KENA CAIRAN SETELAH KONTAK DENGAN

SEBELUM TINDAKAN SETELAH KONTAK
HARI TANGGAL OBSERVER PETUGAS PENGGUNA LAYANAN/
ASEPTIK
TUBUH PENGGUNA PENGGUNA LAYANAN/
LINGKUNGAN
SPESIMEN LAYANAN/ SPESIMEN SPESIMEN

HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD
 FORM APD
PUSKESMAS LIMBOTO BARAT

BULAN :
RUANGAN/UNIT :
PENGGUNAAN APD LENGKAP
HARI TANGGAL OBSERVER PETUGAS SESUAI STANDAR
YA TIDAK
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN
PUSKESMAS LIMBOTO BARAT

BULAN :
RUANGAN / UNIT :
PELUANG IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

Prosedur tindakan di
NO REKAM Prosedur pemberian Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu Prosedur tindakan di Penyerahan Hasil
HARI/TGL IDENTITAS PASIEN OBSERVER PETUGAS Pendaftaran dan RM obat ruang tindakan dan dan KB,anak dan ruang pelayanan gigi Laboratorium
MEDIS gawat darurat
imunisasi

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

FORM TBC
INDIKATOR MUTU NASIONAL PKM LIMBOTO BARAT

BULAN
HARI / NO REKAM IDENTITAS
Keberhasilan pengobatan pasien TB s
TANGGAL MEDIS PASIEN

Pemeriksaan
Dahak Yang
Tepat Dan
Benar
Pemeriksaan terduga DIAGNOSI
TB S

Dilakukan Tidak
Permohonan
pemeriksaan
bakterilogis
Terkonfirmasi TBNegatif
asilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)