FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

KLINIK UTAMA KHATULISTIWA BERAU

PERIODE :
INDIKASI
SEBELUM KONTAK SETELAH KENA
SETELAH KONTAK
DENGAN PENGGUNA SEBELUM TINDAKAN CAIRAN TUBUH SETELAH KONTAK
NO HARI / TANGGAL RUANGAN OBSERVER PETUGAS DENGAN PENGGUNA
LAYANAN / ASEPTIK PENGGUNA LINGKUNGAN
LAYANAN / SPESIMEN
SPESIMEN LAYANAN / SPESIMEN
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD

KET : HR = HAND RUBH, HW = HAND WASH, TD = TIDAK DILAKUKAN

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
KLINIK UTAMA KHATULISTIWA BERAU
PERIODE :
PENGGUNAAN APD
NO HARI / TANGGAL RUANGAN OBSERVER PETUGAS
YA TIDAK

KET : PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI : HANDSCOON

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KLINIK UTAMA KHATULISTIWA BERAU
PERIODE :
IDENTIFIKASI PASIEN
NO HARI / TANGGAL JAM TINDAKAN INTERVENSI OBSERVER PETUGAS NO. LAB
TANGGAL FOTO DI
NAMA
LAHIR SISTEM

KET : BERI TANDA (v) JIKA DILAKUKAN, BERI TANDA (-) JIKA TIDAK DILAKUKAN