FORMAT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

HARI/TANGGAL UNIT/ RUANGAN OBSERVER PETUGAS ( NAMA LENGKAP) INDIKASI SESI YANG HARUS DILAKUKAN SELAMA 10-20 MENIT HR HW TIDAK DILAKUKAN
SEBELUM KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN ( bef-pat)
SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK ( bef.asept)
SETELAH KENA CAIRAN TUBUH PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN( aft.b.f)
SETELAH KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN(aft-pat)
SETELAH KONTAK LINGKUNGAN(aft.p.Surr)

NB: Tidak mengobservasi lebih dari 3 petugas dalam waktu bersamaan

 FORMAT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKA
HARI/TANGGAL UNIT/RUANGAN OBSERVER PETUGAS( NAMA LENGKAP) YA
D
GUNAAN APD SESUAI INDIKASI
TIDAK JENIS TINDAKAN

K
 TANGGAL PENGINPUTAN OBSERVER PETUGAS ( NAMA LENGKAP)

NB: KOLOM KEPATUHAN PASIEN TINGGAL DI ISI YA ATAU TIDAK

 KEPATUHAN

PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
TINDAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
PROSEDUR TINDKAAN DI RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
SI PASIEN
TINDAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
PROSEDUR TINDKAAN DI RUNAG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN IMUNISASI
PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPEL
TIDAK ADA INTERVENSI