FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG DILAKUKAN HR HW TIDAK DILAKUKAN
1 SEBELUM KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
2 SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK
3 SETELAH KENA CAIRAN TUBUH PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
4 SETELAH KONTAK DENGAN PENGGUNA/LAYANAN
5 SETELAH KONTAK LINGKUNGAN

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG DILAKUKAN HR HW TIDAK DILAKUKAN
1 SEBELUM KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
2 SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK
3 SETELAH KENA CAIRAN TUBUH PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
4 SETELAH KONTAK DENGAN PENGGUNA/LAYANAN
5 SETELAH KONTAK LINGKUNGAN

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG DILAKUKAN HR HW TIDAK DILAKUKAN
1 SEBELUM KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
2 SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK
3 SETELAH KENA CAIRAN TUBUH PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
4 SETELAH KONTAK DENGAN PENGGUNA/LAYANAN
5 SETELAH KONTAK LINGKUNGAN

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG DILAKUKAN HR HW TIDAK DILAKUKAN
1 SEBELUM KONTAK DENGAN PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
2 SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK
3 SETELAH KENA CAIRAN TUBUH PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN
4 SETELAH KONTAK DENGAN PENGGUNA/LAYANAN
5 SETELAH KONTAK LINGKUNGAN
 FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN APD

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN APD

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN APD

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN APD

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN APD

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI
 FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI IDENTIFIKASI TIDAK ADA INTERVENSI

YA TIDAK
1 PEMBERIAN OBAT
2 PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
3 PROSEDUR TINDAKAN DIRUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
4 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN IMUNISASI
5 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI
6 PROSWDUR PENGAMBILAN DARAH

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI IDENTIFIKASI TIDAK ADA INTERVENSI

YA TIDAK
1 PEMBERIAN OBAT
2 PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
3 PROSEDUR TINDAKAN DIRUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
4 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN IMUNISASI
5 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI
6 PROSWDUR PENGAMBILAN DARAH

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI IDENTIFIKASI TIDAK ADA INTERVENSI

YA TIDAK
1 PEMBERIAN OBAT
2 PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
3 PROSEDUR TINDAKAN DIRUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
4 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN IMUNISASI
5 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI
6 PROSWDUR PENGAMBILAN DARAH

FORM PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL OBSERVASI OBSERVER :

UNIT PETUGAS :

No INDIKASI IDENTIFIKASI TIDAK ADA INTERVENSI

YA TIDAK
1 PEMBERIAN OBAT
2 PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
3 PROSEDUR TINDAKAN DIRUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
4 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK DAN IMUNISASI
5 PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI
6 PROSWDUR PENGAMBILAN DARAH