FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DAN PEMAKAIAN APD

TANGGAL : OBSERVER :
RUANGAN 1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM PETUGAS :
2 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
3 RUANG KIA KB DAN IMUNISASI
4 RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS
5 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
6 RUANG FARMASI
7 RUANG LABORATORIUM
8 RUANG PERSALINAN

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

INDIKASI SESI YANG HARUS DILAKUKAN TIDAK
HR HW
DALAM 20 MENIT DILAKUKAN
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI YA TIDAK

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN DAN PEMAKAIAN APD

TANGGAL : OBSERVER :
RUANGAN 1 RUANG PEMERIKSAAN UMUM PETUGAS :
2 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
3 RUANG KIA KB DAN IMUNISASI
4 RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS
5 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
6 RUANG FARMASI
7 RUANG LABORATORIUM
8 RUANG PERSALINAN

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

INDIKASI SESI YANG HARUS DILAKUKAN TIDAK
HR HW
DALAM 20 MENIT DILAKUKAN
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI YA TIDAK

 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL : OBSERVER :
RUANGAN 1 RUANG FARMASI PETUGAS :
2 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
3 RUANG KIA , KB DAN IMUNISASI
4 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
5 RUANG LABORATORIUM
6 RUANG PERSALINAN

IDENTIFIKASI PASIEN
TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL : OBSERVER :
RUANGAN 1 RUANG FARMASI PETUGAS :
2 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
3 RUANG KIA , KB DAN IMUNISASI
4 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
5 RUANG LABORATORIUM
6 RUANG PERSALINAN

IDENTIFIKASI PASIEN
TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TANGGAL : OBSERVER :
RUANGAN 1 RUANG FARMASI PETUGAS :
2 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
3 RUANG KIA , KB DAN IMUNISASI
 4 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
5 RUANG LABORATORIUM
6 RUANG PERSALINAN

IDENTIFIKASI PASIEN
TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample