FORM MONITORING KEPATUHAN MENGGUNAKAN APD

PUSKESMAS AKELAMO

Nama : Bulan :
Ruang : Auditor :
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI
ALAS
NO NAMA PETUGAS CELEMEK/ KETERANGAN
MASKER HANDSCOON TOPI KAKI GOOGLE
APRON
KHUSUS

KETERANGAN :
1. Jika YA, beri tanda (v) jika TIDAK beri tanda (-)
2. Penghitungan kepatuhan : Jumlah YA x 100%
Jumlah item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

FORM MONITORING KEPATUHAN MENGGUNAKAN APD

PUSKESMAS AKELAMO

Nama : Bulan :
Ruang : Auditor :
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI
ALAS
NO NAMA PETUGAS CELEMEK/ KETERANGAN
MASKER HANDSCOON TOPI KAKI GOOGLE
APRON
KHUSUS

KETERANGAN :
4. Jika YA, beri tanda (v) jika TIDAK beri tanda (-)
5. Penghitungan kepatuhan : Jumlah YA x 100%
Jumlah item
6. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas