Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor CamatSahuTimurKec.SahuTimur
Email: pkmakelamo2008@gmail.comKodePos 97753
LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUK BALIK ( PRB )

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

SRB
NO TANGGAL DIAGNOSA KETERANGAN
ADA TIDAK

 Surat Rujuk Balik

Anda mungkin juga menyukai