PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

NRM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238) Nama :
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095
Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Jenis Kelamin : Laki – laki/ Perempuan Tanggal Lahir :
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PEMANTAUAN HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggal
N S 6 2 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 612 18 24 6

180 42

160 41

140 40

100 38

80 37

60 36

TEKANAN DARAH

FREKWENSI NAFAS

SATURASI OKSIGEN

CVP

BERAT BADAN

SKOR SKALA NYERI

LOKASI NYERI

DURASI/ FREK. NYERI

SKOR SKALA BARTEL

SKOR SKALA NORTON

SKOR RESIKO JATUH

PARAF/ INISIAL
NAMA PERAWAT

(Di isi oleh perawat )

0022/Rev01/IMR/2019

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir inidengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 PEMANTAUAN HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggal
N S 6 2 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6

180 42

160 41

140 40

100 38

80 37

60 36

TEKANAN DARAH

FREKWENSI NAFAS

SATURASI OKSIGEN

CVP

BERAT BADAN

SKOR SKALA NYERI

LOKASI NYERI

DURASI/ FREK. NYERI

SKOR SKALA BARTEL

SKOR SKALA NORTON

SKOR RESIKO JATUH

PARAF/ INISIAL
NAMA PERAWAT

(Di isi oleh perawat )