PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. Raya Sukowati No.255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433

Email: bpt@sragenkab.gp.id website : http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK / KERJA PERAWAT

Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Exda Hanung Lidiana, S. Kep. Ners
(Gelar Dicantumkan)
NIK (KTP) : 3314082104910001
NPWP (bila ada) :
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 21 April 1991
Alamat :Jln/Ds/Dk Sogo Rt/Rw 011/ 005
Kelurahan Bandung
Kecamatan Ngrampal
Kab Sragen
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun lulusan : 2016
Nomor STR/Serkom :140171117-2188809
Masa Berlaku STR : 21April 2022
Nama Instansi Kerja : KLINIK PRATAMA RAWAT INAP JOFIEDA MEDIKA
Alamat Instansi Kerja : Jln/Ds/Dk Bendungan Rt/Rw 01
Kelurahan Dawungan
Kecamatan. Masaran
Kab Sragen
Nomor Hp. Pemohon
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatakan Surat Ijin Praktek Perawat, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan:
Foto copy KTP yang masih berlaku (2)
Foto copy STR yang masih berlaku dan di Legalisir,
Surat keterangan sehat dari Dokter,
Foto copy Sertifikat yang dimiliki ( 6 SKP )
Pas photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 lembar,
Foto Copy Ijasah berlegalisir,
Rekomendasi dari organisasi profesi;
Demikian untuk menjadikan periksa
Sragen,.............................................
Yang memohon

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat rumah :

Alamat Praktek ke :

Tempat Praktek Ke :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama praktek akan melaksanakan sesuai
dengan batas kewenangan sebagai Dokter.......................................................................... sebagaimana di
atur dalam UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran dan Kode Etik Kedokteran.

Demikian surat pernyataan kami buat ddengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan semestinya.

Sragen,

Hormat kami

Materai
Rp. 6.000,-