PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang
======================================================================
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440/ 261 /PKM SB/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter pada Puskesmas

SEMATANG BORANG, yang dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
yang telah diucapkan sebagai dokter.

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti atas permintaan sendiri :
Nama : HENDRA TAHER
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Sakti Wiratama No.13 Rt.008 Rw.002
Kel.Srimulya Kec.Sematang Borang Palembang

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan

Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg GOL DARAH : B
Penglihatan : Buta Warna / Baik Tidak Buta Warna
Pendengaran : Baik / Tuli
Penciuman : Baik / Anosmia (Terganggu)

Kesimpulan yang bersangkutan : SEHAT / TIDAK SEHAT / SEMENTARA DITUNDA

UNTUK BEROBAT
UNTUK KEPERLUAN : ” Melamar Pekerjaan ”
Masa berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikianlah surat keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya

Tanda Tangan Pemegang Palembang, 11 Mei 2018

Surat Keterangan
Dokter Yang Memeriksa

HENDRA TAHER
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

CERTIFICATE OF HEALTH REPORT

Number : 440 /179/ PKM SB / 2018

The Undersigned below :

Name : dr. Hartini
NIP : 198301062009032002
Posisition : dokter puskesmas Sematang Borang / General Practitioner

Explained truthfully, that has been scrutinize the physical health of patients below :

Name : Ilham Saputra

Age : 18 years old
Occupation : Student
Adress : Dusun III Rt/Rw. 001/003 Kel.Pulau Negara
Kec.Buay Pemuka Peliung
Medical Report :

Blood pressure : 120/80

Blood type : B/+
Height (cm) : 166 cm
Weight (kg) : 64 kg

With the result that examined stated under the condition of HEALTHY to pursue
education and apply for a student visa.

Palembang, 04 Mei 2018

Applicant examine

Ilham Saputra
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 440 / / PKM SB / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan :
...................................................................................................................................
Menurut pemeriksaan kami pada hari/tanggal : ........................................................
- Usia kandungan :………………………………………………………………………..
- Tafsiran Persalinan :…………………………………………………………………….
- Batas Hari Perkiraan Lahir :…………………………………………………………….

Palembang, ..................20
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / PKM SB / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Oleh karena dalam keadaan sakit, memerlukan istirahat selama … (……..) hari, terhitung mulai
tanggal………………………………s.d……………………………..........
Demikianlah kiranya keterangan ini dibuat sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, ..................2018

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / PKM SB / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Oleh karena dalam keadaan sakit, memerlukan istirahat selama … (……..) hari, terhitung mulai
tanggal………………………………s.d……………………………..........
Demikianlah kiranya keterangan ini dibuat sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, ..................2018
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : 440 / / PKM SB / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Benar telah berobat pada hari ini……………….. tanggal ……………………………………..

Dengan keluhan……………………………………………………………………………………..

Demikianlah kiranya keterangan ini dibuat sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, ......................20

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : 440 / / PKM SB / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Benar telah berobat pada hari ini……………….. tanggal ……………………………………..

Dengan keluhan……………………………………………………………………………………..
Demikianlah kiranya keterangan ini dibuat sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, .....................20
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / 1114 / PKM SB / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa
Nama : MUTIAR,ST.MT
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kaswari VI No .114 Rt 32/07 Kel.Sialang Kec.Sako
Palembang

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan :

“ Persyaratan KPPS ”

Menurut pemeriksaan kami pada hari/tanggal : 08 Mei 2018

Kesehatan jasmani yang bersangkutan adalah BAIK / TIDAK BAIK untuk maksud
tersebut diatas.

Palembang, 08 Mei 2018

Catatan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 69,4 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Golongan Darah : AB/+
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN PERMINTAAN VAKSIN HBSHG +

Nomor : 440 / 399 / PKM SB / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa
Nama : Adella Mustika Sahara, A.MF
Umur :30 Tahun
Pekerjaan :PNS
Alamat :Jln. Prajurit Kemas Ali No. 3039 Rt. 29 Rw. 10 2 Ilir Palembang

Riwayat Pasien G3P2A0 hamil lebih kurang 38 minggu dengan Hasil Lab. HBSHG (+)

Dengan Ini Memohon Permintaaan Vaksin Tersebut.

Dengan Demikianlah Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 26 Agustus 2017

Pimpinan Puskesmas Sematang Borang

dr. Herawaty

Nip.19690325 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang
======================================================================

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 894 / PKM SB / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter pada Puskesmas

SEMATANG BORANG, yang dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
yang telah diucapkan sebagai dokter.

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti atas permintaan sendiri :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan

Tinggi Badan :Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg GOL DARAH :
Penglihatan : Buta Warna / Baik , Tidak Menggunakan kacamata/Lensa kontak
Pendengaran : Baik / Tuli
Penciuman : Baik / Anosmia (Terganggu)
Bagi Pria : Tidak bertindik/bekas tindik Telinga, Bertindik/Bekas tindik telinga
: Tidak bertato/ Bekas Tato

Kesimpulan yang bersangkutan :SEHAT / TIDAK SEHAT / SEMENTARA DITUNDA

UNTUK BEROBAT
UNTUK KEPERLUAN :
Masa berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikianlah surat keterangan ini, dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya

Tanda Tangan Pemegang Palembang, 29 September 2017

Surat Keterangan
Dokter Yang Memeriksa
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / 1014 / PKM SB / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa
Nama : AHMAT RIVAI
Umur : 20 TAHUN
Pekerjaan :-
Alamat :JL. SWADAYA RAYA RT 005 RW 004,KELURAHAN SRI
MULYA,KECAMATAN SEMATANG BORANG

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan :

“ MELAMAR PEKERJAAN”

Menurut pemeriksaan kami pada hari/tanggal : 21 OKTOBER 2017

Kesehatan jasmani yang bersangkutan adalah BAIK / TIDAK BAIK untuk maksud
tersebut diatas.

Palembang, 21 OKTOBER 2017

Catatan :
Tinggi Badan : 170 CM
Berat Badan : 49 KG
Tekanan Darah : 128/80 mmHg
Golongan Darah :A