SUDARMANTO BADMINTON CLUB

Jl. Dr. Saharjo Gg Rela 5 Rt 014/09 No. 33 Menteng Atas, Setiabudi, Jakarta Selatan 12960
Telp : 021 – 87706377 Email : sbclub2001@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
SDTO (Pengkot Jakarta Selatan, Pengprov DKI Jakarta)
A. KETERANGAN MURID

1. Nama Murid : a. Lengkap :................................................................

b. Panggilan :................................................................

2. Jenis Kelamin :......................................................................................

B. KETERANGAN WALI MURID / ORANG TUA

1. Nama Orang Tua a. Ayah :............................................/HP..........................................

b. Ibu : ............................................/HP..........................................

C. KETERANGAN TAMBAHAN (coret yang tidak perlu)

1. PRESTASI / REKREASI

2. MUTASI / BARU

3. REGULER / PRIVATE / REGULER & PRIVATE / BOARDING (SDTOACADEMY Cimanggis)

Head Coach : Bayu Putra Pradana S.E. ( 0819 9117 0805 )

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERSYARATAN REGISTRASI MURID BARU
PERSYARATAN MEMBER TK – SMA
1. Pembayaran Awal : FOTOKAN BERKAS ASLI KE WHATSAPP :
Biaya 0878 9547 6525
Pendaftaran PBSI Rp. 150,000 1. AKTA LAHIR
Iuran Bulanan Rp. (...............) 2. KARTU KELUARGA
Shuttlecock 2 tube Rp. 100,000 3. LEMBAR BIODATA DI HALAMAN
DEPAN RAPORT
2. Baju Seragam : ATAU
Seragam Rp. 230,000 IJAZAH TERAKHIR
(TK/SD/SMP/SMA)
3. Iuran Bulanan : 4. SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
TK-SD Rp. 250,000 DARI BIDAN/RS/KELURAHAN
SMP Rp. 275,000 5. FORMULIR BERMATERAI
SMA - Dewasa Rp. 300,000
Boarding / Diklat Rp. 3,760,000 PERSYARATAN MEMBER DEWASA :
Semi Diklat Rp. 1,500,000 FOTOKAN ASLI KK & KTP

4. Jadwal Reguler :
Jadwal Anak RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Gor Lamahu 16.00 – 18.00 11.00 – 17.00 12.00 – 17.00
Gor Ilomata 16.00 – 18.00 13.00 – 15.00
Gor Rama 18.00 – 20.00 18.00 – 20.00
Golden Sport Center 15.00 – 17.00 11.00 – 13.00
Gor Gemilang 18.00 – 20.00 13.00 – 15.00
 SUDARMANTO BADMINTON CLUB
Jl. Dr. Saharjo Gg Rela 5 Rt 014/09 No. 33 Menteng Atas, Setiabudi, Jakarta Selatan 12960
Telp : 021 – 87706377 Email : sbclub2001@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................................................
NIK :………………………………………………………………………

Selaku orangtua / wali murid dari :

Nama :...........................................................................
NIK :………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

1. TIDAK terikat dengan Klub Badminton manapun dibawah PBSI secara resmi
2. TIDAK mengikuti latihan regular / private / extra di klub atau pelatih lain di luar PB.
Sudarmanto Badminton Club
3. TIDAK mengikuti tournament atas nama klub lain kecuali untuk Porseni, O2SN, LIMA,
PON ataupun kegiatan resmi lainnya dari sekolah masing-masing anak
4. TIDAK diperkenankan mutasi / pindah ke klub badminton yang berada di dalam satu
gor dengan PB. Sudarmanto Badminton Club

Dan terhitung sejak surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyerahkan sepenuhnya
anak saya untuk dibina oleh PB. Sudarmanto Badminton Club dalam menekuni cabang
olahraga badminton, serta mengikuti semua tata tertib & aturan administrasi yang berlaku
di PB. Sudarmanto Badminton Club berdasarkan AD / ART PP PBSI.
Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan serta
dapat dijadikan bahan kekuatan hukum dikemudian hari.

Depok, .............................
Yang membuat pernyataan

Materai 10rb

(........................................)
Lampiran 7 (Peraturan Organisasi Nomor 007)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
.............................................
Status :
Orangtua Kandung / Wali
No. KTP :
.............................................
Alamat :
.............................................
.............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : .............................................
Status : Anak Kandung / Wali
Jenis Kelamin : .............................................
Tanggal Lahir : .........../............./ .................
Tempat Lahir : .............................................
Nama Bidan / Rumah Sakit : .............................................
Alamat Bidan / Rumah Sakit : .............................................
Perkumpulan : PB. Sudarmanto Badminton Club
PengKot : PengKot PBSI Jakarta Selatan
PengProv : PengProv PBSI DKI Jakarta

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/……………… kami
sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. Sudarmanto Badminton Club.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh instansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :

1. Sanksi Skorsing Sesuai AD/ART PBSI Serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi dilaporkan ke Polisi
3. Sanksi Internal dari PB. Sudarmanto Badminton Club

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

DEPOK,.............................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA / WALI

Materai 10rb

( )
Tembusan Yth : 1. PB. Sudarmanto Badminton Club
2. PengKot PBSI Jakarta Selatan
3. PengProv PBSI DKI Jakarta
4. Pengurus Pusat PBSI