SEKOLAH SEPAK BOLA

BINTANG SELATAN
BELIK – PEMALANG

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap : .....................................................................
Nama Panggilan : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telp / Hp : .....................................................................
Tinggi / Berat Badan : ………..cm/……….. Kg
Asal Sekolah / Kelas / Usia : ……………………………………..…../………/…………
Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………..
Dengan ini saya menda�arkan diri untuk menjadi Anggota SSB BINTANG SELATAN dan
siap untuk memenuhi serta mematuhi segala peraturan dan syarat-syarat yang telah
ditentukan oleh Manajemen maupun Tim Pela�h.
Untuk memenuhi hal tersebut diatas, saya bersedia membayar Uang Administrasi
(penda�aran) sebesar Rp. 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah) serta membayar iuran per la�han
sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah) atau Perbulan Rp. 30.000 (Tiga Puluh Ribu Rupiah)
Demikian data keanggotaan ini saya sampaikan untuk dicatat sebagaimana mes�nya.
Mengetahui

ORANG TUA / WALI SISWA PENGURUS

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

Ketentuan dan Persyaratan untuk menjadi Anggota:

Pas Foto Ukuran 3 x 4 = 2 lbr
Foto Copy Kartu Keluarga (KK) = 1 Lbr
Foto Copy KTP wali siswa SSB = 1 lbr