SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ● ...........................
NIK : ............................
Sex : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi
kuasa kepada:

Nama : ............................
NIK : ............................
Sex : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-----------------KHUSUS--------------

Untuk mengurus balik nama SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) atas objek pajak
dengan rincian sebagai berikut:

- Nomor Objek Pajak : ............................

- Nama Pemilik : ............................
- Alamat : ............................

Menjadi atas nama Pemberi Kuasa, yang pengurusannya adalah Pada Loket Unit
Pelayanan Pajak Daerah (UPPD) Kecamatan ............................, beralamat
di ............................

Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak melakukan

pengisian formulir permohonan balik nama, mengisi formulir SPOP (Surat
Pemberitahuan Objek Pajak) dan LSPOP (Lampiran Surat Pemberitahuan Objek
Pajak), mengumpulkan dan menyerahkan foto copy syarat-syarat dokumen yang
diperlukan, melakukan pembayaran-pembayaran tunggakan atas nama Pemberi Kuasa
dalam hal terdapat adanya tunggakan, menandatangani formulir-formulir dalam hal
diperlukan, mengambil SPPT PBB yang telah dibaliknamakan dan menyerahkannya
kepada Pemberi Kuasa, serta melakukan perbuatan-perbuatan lain yang diperlukan
sepanjang tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab./Kota......................., Tanggal......../....../20.......

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(........................) (........................)