SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPWP :
Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil
Kuasa, sesuai Surat Kuasa Nomor:
…........................tanggal….......... (terlampir)
dari Wajib Pajak
Nama :
NPWP :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
sehubungan dengan surat permohonan penghapusan sanksi administrasi sesuai dengan Pasal 36 ayat 1
huruf (a) UU KUP:
Nomor :
Tanggal :

dengan ini menyatakan bahwa :

1 Sanksi administrasi berupa…....................sebagaimana tercantum dalam STP

nomor….............tanggal…........... karena kekhilafan kami.

2. Kami tidak akan mengajukan upaya hukum gugatan ke pengadilan pajak atas keputusan
penghapusan sanksi administrasi yang diterbitkan

2 Kami sudah melunasi pokok pajak yang menjadi dasar penerbitan STP sebesar
Rp…....................pada tanggal…...................dengan NTPN….............................

3 Kami sudah menyampaikan SPT Tahunan PPh serta SPT Masa PPN dan PPn BM sebagaimana
terlampir.

4 Kami tidak atau sedang mengajukan permohonan Pengurangan atau Pembatalan sesuai dengan
Pasal 36 ayat 1 huruf (c) UU KUP atas STP yang diajukan permohonan penghapusan sanksi
administrasi

5 Apabila di kemudian hari diperoleh bukti bahwa informasi/pernyataan yang kami sampaikan tidak
benar, maka Keputusan akan dianggap Batal/Tidak berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
….................., …..................... 2023

…...................................

Keterangan:
berikan tanda X pada yang sesuai.
 DAFTAR REKAPITULASI PELAPORAN SPT TAHUNAN PPh dan SPT MASA PPN

Nama :
NPWP :

No Jenis SPT Nomor BPS Tanggal BPS

…................., …..................... 2022

…...................................
 PAKTA INTEGRITAS

Kami, Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1 Pihak Pertama tidak pernah menerima/meminta dan/atau minta dijanjikan sesuatu dalam bentuk
apapun kepada Pihak Kedua, baik langsung maupun tidak langsung.
2 Pihak Kedua tidak pernah menyerahkan/memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk
apapun kepada Pihak Pertama, baik langsung maupun tidak langsung:
sehubungan dengan:
Proses : Permohonan Penghapusan Sanksi Administrasi
Nomor surat permohonan : …..................................................................................................
Tanggal Surat : …..................................................................................................
atas SKP/STP : …..................................................................................................
Tanggal SKP/STP : …..................................................................................................
Jenis Pajak : …..................................................................................................
Masa/Tahun Pajak : …..................................................................................................

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

............................, ............... 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

1 Jabatan : Kepala Bidang KBP Nama : …...........................
Nama : …............................. Pekerjaan : …...........................
NIP : …............................. Alamat : …...........................
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

…............................. …..........................
bertindak selaku,
2 Jabatan : Kepala Seksi KBP I/II/III/IV* Wajib Pajak
Nama : …............................. Wakil Wajib Pajak
NIP : …............................. Kuasa Wajib Pajak
Tanda Tangan :
Nama : …...........................
…............................. NPWP : …...........................
Alamat : …...........................
3 Jabatan : Penelaah Keberatan
Nama : ….............................
NIP : ….............................
Tanda Tangan :

….............................

Keterangan:
berikan tanda X pada yang sesuai.