SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGA SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
NIK : .............................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Menyatakan bahwa :
Nama : .............................................
NIK : .............................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Adalah Suami/Istri*) dari :

Nama : .............................................
NIK : .............................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Sebagaimana tercantum dalam kartu keluarga (KK) Nomor :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, mak saya bersedia diproses secara hukum Sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan dan Dokumen yang diterbitakan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Situbondo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .**)
Saksi I Saya yang menyatakan

(..........................) (..........................)
NIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saksi II

(..........................)
NIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir tidak terpenuhi.
*) ditulis urutan kelahiran anak
**) ditulis nama ibukota kabupaten / kota, tanggal-bulan-tahun