PERSETUJUAN TINDAKAN IMUNISASI

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .......................................................................
Tanggal lahir: ......../........./...................................................L/P
Bukti diri KTP / SIM *) (yang masih berlaku) :
Alamat : ......................................................................
RT..............RW..................Kota/Kab.................
Dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya tindakan : Imunisasi …………………………………………….
terhadap diri saya / anak / istri / suami / ayah / ibu *):
No RM : .......................................................................
Nama : ......................................................................
Tanggal lahir: ......../........./...................................................L/P
Alamat : ......................................................................
RT..............RW..................Kota/Kab.................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk menerima risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan tindakan medis tersebut.
Madiun, ................ jam... : ....WIB

Saksi rumah sakit Saksi keluarga Yang menyatakan,

(…………………………) (…………………..) (…………………….)

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
PENOLAKAN TINDAKAN IMUNISASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : .....................................................................
Tanggal lahir: ......../........./...................................................L/P
Bukti diri KTP / SIM *) (yang masih berlaku) :
Alamat : ......................................................................
RT..............RW..................Kota/Kab.................

Dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

Untuk dilakukannya tindakan : .......................................................

terhadap diri saya / anak / istri / suami / ayah / ibu *):
No RM : .....................................................................
Nama : ..........................................................................
Tanggal lahir: ......../........./...................................................L/P
Alamat : ......................................................................
RT..............RW..................Kota/Kab.................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk menerima risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
Madiun, ......... jam... : ....WIB
Saksi rumah sakit Saksi keluarga Yang menyatakan,

(…………………………) (…………………..) (……………………….)

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
*) Coret yang tidak perlu