PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................................................................

Umur / Kelamin : ............................................tahun, Laki-Laki/Perempuan .....................

Alamat : ................................................................................................................

................................................................................................................

Bukti Diri/KTP : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak/ ayah / ibu saya, dengan

Nama : ..............................................................................................................

Umur/ Kelamin : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Bukti diri/KTP/SIM : ..............................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah diberikan informasi penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan bidan
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang di
anjurkan bidan.

Bandar Jaya, .........................

Saksi Bidan Yang membuat pernyataan

( .................................... ) ( TITIN MARLENI, Amd. Keb ) ( ............................... )

**Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain