BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.

Keb
Desa Tias Bangun Kec.Pubian Kab. Lampung Tengah
FORMAT PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR
Pemeriksaan 0 1 2 Angka
Lahir hari : …………………..tanggal …………………….jam……………………………
Frekwensi Jantung Tidak Ada < 100 > 100
Jenis kelamin : Perempuan / laki - laki
Lemah/tidak
Usaha Nafas Tidak Ada teratur Baik/menangis
Berat badan lahir : ………………………………gram
Ekstermitas dalam
Tonus Otot Lumpuh Gerakan aktif
Panjang badan lahir : ………………………………cm fleksi sedikit
Reaksi thp Tidak Ada Sedikit gerak mimik Batuk/bersin
Lingkar kepala : ………………………………cm rangsangan

Warna kulit Pucat Badan merah, Seluruh tubuh

Kisah resusitasi …………………………………………………………………………………………. ekstermitas biru kemerahan

Nilai Apgar
Apgar score : ………………….. 5 ……………………….10 ……………………………………
: bayi normal
Kelainan kongenital : ………………………………………………………………………….……………… 7 - 10
: Akspiksia sedang ringan
Pemeriksaan fisik : …………………………………………………………………………………………. 4-6
: Akspiksia berat
Keadaan umum : …………………………………………………………………………………………. 0-3

PERTAMA BAYI BARU LAHIR

Tgl Jam K/U Warna Kulit Tangis Gerakan Suhu Frekwensi Nafas Frekwensi Jantung Reflek Hisap BAB/BAK Paraf Petugas
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..

Selaku individu yang meminta bantuan pada bidan …………...…………………………………, bersama ini
menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pengobatan pada diri saya.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari bidan yang berwenang di fasilitas
kesehataan tersebut di atas sebagaimana berikut ini :
1. Diagnosa yang saya alami yaitu : ……………………………………………………………...………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Untuk menyelesaikan dan mengobati, perlu dilakukan tindakan atau asuhan kebidanan yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Setiap tindakan medik / asuhan yang dipilih bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati
kesehatan, kelainan atau penyakit yang saya alami, namun demikian sebagaimana telah
dijelaskan terdahulu, setiap tindakan mempunyai resiko baik yang telah diduga maupun yang
tidak terduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan
tindakan medik / asuhan dan menghindari kemungkinan terjadinya resiko , agar diperoleh hasil
pengobataan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut di atas, sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang
jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti dan tujuan tindakan medik / asuhan
yang saya alami.
Dengan demikian terdapat kesepahaman di antara saya dan penolong tentang upaya serta
tujuan pengobatan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum di kemudian hari.

Dalam keadaan di mana saya tidak mampu memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan maka saya
menyerahkan mandat kepada suami / wali saya yaitu :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..

Demikian agar maklum surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tias Bangun, ………………………..

Bidan / Pemeriksa Suami / Wali Yang memberi persetujuan

( ………………………………………) (………………………………………) (…………………………………………)

……………
………………

………………
………………

oleh hasil

aka saya

ar dapat
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb
Desa Tias Bangun Kec.Pubian Kab. Lampung Tengah
FORMAT PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR
Pemeriksaan 0 1 2 Angka
Lahir hari : …………………..tanggal …………………….jam……………………………
Frekwensi Jantung Tidak Ada < 100 > 100
Jenis kelamin : Perempuan / laki - laki
Lemah/tidak
Usaha Nafas Tidak Ada teratur Baik/menangis
Berat badan lahir : ………………………………gram
Ekstermitas dalam
Tonus Otot Lumpuh Gerakan aktif
Panjang badan lahir : ………………………………cm fleksi sedikit
Reaksi thp Tidak Ada Sedikit gerak mimik Batuk/bersin
Lingkar kepala : ………………………………cm rangsangan

Warna kulit Pucat Badan merah, Seluruh tubuh

Kisah resusitasi …………………………………………………………………………………………. ekstermitas biru kemerahan

Nilai Apgar
Apgar score : ………………….. 5 ……………………….10 ……………………………………
: bayi normal
Kelainan kongenital : ………………………………………………………………………….……………… 7 - 10
: Akspiksia sedang ringan
Pemeriksaan fisik : …………………………………………………………………………………………. 4-6
: Akspiksia berat
Keadaan umum : …………………………………………………………………………………………. 0-3

PERTAMA BAYI BARU LAHIR

Tgl Jam K/U Warna Kulit Tangis Gerakan Suhu Frekwensi Nafas Frekwensi Jantung Reflek Hisap BAB/BAK Paraf Petugas
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb
Desa Tias Bangun Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
TERHADAP Ny :

KALA I
Pukul …………….wib s/d …………………..wib

I. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
II. OBYEKTIF
1 Pemeriksaan fisiTD : ……..…...mmhg R : …………………x/mnt
N : ……….……x/mnt T : …………………..oC
2 Pemeriksaan kebidanan
Abdomen
a. : ……………….... cm
b. : …………………… kg

Leopold
a. : ………………………………………………………………………………..
b. : ………………………………………………………………………………..
c. : ………………………………………………………………………………..
d. : ………………………………………………………………………………..

Auskultasi : DJJ ………………x/mnt, terdengar teratur,

punctum maksimum ……………………………
Pemeriksaan dalam
a. : tidak ada / ada sistokel dan rektokel
b. : arah ………………………………………………………………
pendataran ……………………………………………………
pembukaan …………………………………………………..
ketuban ………………………………………………………..
presentasi ……………………………………………………
penunjuk ……………………………………………………..
posisi ………………………………………………………….

c.

III ASSASEMENT
Ibu

Janin

IV PLANNING
1 ……………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………………………………………………………………
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NO KASUS YA TIDAK
1 Riwayat bedah sesar
2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan ( kehamilan kurang dari 37 mg )
4 Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5 Ketuban pecah lama ( lebih dari 24 jam )
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( kehamilan kurang dari 37 mg )
7 Ikterus
8 Anemia berat
9 Tanda / gejala infeksi
10 Preeklampsi/ hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi majemuk
16 Kehamilan gameli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
19 Lain - lain

LEMBAR OBSERVASI
A. MASUK KAMAR BERSALIN
ANAMNESE Tgl : …………………….…....jam : ……...……….………wib
His mulai tgl : …………………….…....jam : ……...……….………wib
Darah : …………………………………………………………………….
Lendir : …………………………………………………………………….
Ketuban pecah/belum : …………………………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………………………….
B. KEADAAN UMUM TD : …………………..………………………………………mmhg
Suhu / nadi : …………..…………oC…………………………….. x/mnt
Oedema : …………………………………………………………………….
Lain - lain : …………………………………………………………………….
C. PEMERIKSAAN 1. Palpasi : …………………………………………………………………….
OBSTETRI 2. DJJ : …………………………………………………………………….
3. His 10 " : ……………..………x, lama…………………..……detik
4. VT . Tanggal : ………………………………jam …………………….………
5. Hasil : …………………………………………………………………….
6. Pemeriksa : …………………………………………………………………….

OBSERVASI KALA I ( FASE LATEN ⃝ < 4 CM )

His dlm 10 " DJJ Tensi Suhu Nadi
TGL JAM VT KET
Brp kali lamanya x/mnt mmhg oC x/mnt
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NO KASUS YA TIDAK
1 Riwayat bedah sesar
2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan ( kehamilan kurang dari 37 mg )
4 Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5 Ketuban pecah lama ( lebih dari 24 jam )
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( kehamilan kurang dari 37 mg )
7 Ikterus
8 Anemia berat
9 Tanda / gejala infeksi
10 Preeklampsi/ hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi majemuk
16 Kehamilan gameli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
19 Lain - lain

LEMBAR OBSERVASI
A. MASUK KAMAR BERSALIN
ANAMNESE Tgl : …………………….…....jam : ……...……….………wib
His mulai tgl : …………………….…....jam : ……...……….………wib
Darah : …………………………………………………………………….
Lendir : …………………………………………………………………….
Ketuban pecah/belum : …………………………………………………………………….
Keluhan lain : …………………………………………………………………….
B. KEADAAN UMUM TD : …………………..………………………………………mmhg
Suhu / nadi : …………..…………oC…………………………….. x/mnt
Oedema : …………………………………………………………………….
Lain - lain : …………………………………………………………………….
C. PEMERIKSAAN 1. Palpasi : …………………………………………………………………….
OBSTETRI 2. DJJ : …………………………………………………………………….
3. His 10 " : ……………..………x, lama…………………..……detik
4. VT . Tanggal : ………………………………jam …………………….………
5. Hasil : …………………………………………………………………….
6. Pemeriksa : …………………………………………………………………….

OBSERVASI KALA I ( FASE LATEN ⃝ < 4 CM )

His dlm 10 " DJJ Tensi Suhu Nadi
TGL JAM VT KET
Brp kali lamanya x/mnt mmhg oC x/mnt
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb
Kampung Tias Bangun Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
TERHADAP Ny :

KALA I
Pukul …………….wib s/d …………………..wib

I. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
II. OBYEKTIF
1 Pemeriksaan fisik TD : ……..…...mmhg R : …………………x/mnt
N : ……….……x/mnt T : …………………..oC
2 Pemeriksaan kebidanan
Abdomen
a. TFU : ……………….... cm
b. TBJ : …………………… kg

Leopold
a. Leopold I : ………………………………………………………………………………..
b. Leopold II : ………………………………………………………………………………..
c. Leopold III : ………………………………………………………………………………..
d. Leopold IV : ………………………………………………………………………………..

Auskultasi : DJJ ………………x/mnt, terdengar teratur,

punctum maksimum ……………………………
Pemeriksaan dalam
a. Vagina : tidak ada / ada sistokel dan rektokel
b. Portio : arah ………………………………………………………………
pendataran ……………………………………………………
pembukaan …………………………………………………..
ketuban ………………………………………………………..
presentasi ……………………………………………………
penunjuk ……………………………………………………..
posisi ………………………………………………………….

c. Kontraksi
Pukul …….… s/d …….…wib, kontraksi…..…..x/mnt, lamanya ……..dtk
Pukul …….… s/d …….…wib, kontraksi…..…..x/mnt, lamanya ……..dtk
Pukul …….… s/d …….…wib, kontraksi…..…..x/mnt, lamanya ……..dtk
Pukul …….… s/d …….…wib, kontraksi…..…..x/mnt, lamanya ……..dtk
III ASSASEMENT
Ibu :G P A hamil ……………minggu,
inpartu, kala I, fase …………………………………..
Janin : janin tunggal, hidup, intra uterin,
presentasi ………………………………………………..
IV PLANNING
1 ……………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………………………………………………………………
 KALA II
PUKUL ……….wib s/d ……….wib.
I SUBYEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
II OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik TD ……………….mmhg R : ………………..x/mnt
N ………………..x/mnt T : …………………….oC.
2. Auskultasi DJJ……………….x/mnt, terdengar teratur,punctum maksimum …………….
3. Pemeriksaan dalam
Vagina : tidak ada sistokel dan retrokel
Portio : arah ………………………………
pendataran…………………… presentasi ……………………………….
pembukaan …………………. penunjuk ………………………………..
ketuban ……………………….. posisi ………………………………………
III ASSASEMENT
Ibu : G P A hamil …………minggu. Inpartu, kala II
janin : janin tunggal, hidup, intra uterine, presentasi ………………………………………………..
IV PLANNING
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
KALA III
Pukul …………….wib s/d ……………..wib
I SUBYEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik TD ……………….mmhg R : ………………..x/mnt
N ………………..x/mnt T : …………………….oC.
2. Kandung kemih : ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Jumlah darah yang keluar …………………………………………………………………………………………..cc
III ASSASEMENT
Ibu : P ………….., kala III
PLANNING.
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
KALA IV
Pukul …………….wib s/d ……………..wib
I SUBYEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II OBYEKTIF
1. TFU ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Kontraksi ………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Luka jalan lahir …………………………………………………………………………………………………………………
4. Jumlah darah yang keluar ……………………………………………………………………………………………cc.
III ASSASEMENT
Ibu : P ………….., kala IV
IV PLANNING
1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SORTAULI REVISA, Amd.Keb
Kampung Tias Bangun Kec.Pubian Kab. Lampung Tengah
FORMAT PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR
Pemeriksaan 0 1 2 Angka
Lahir hari : …………………..tanggal …………………….jam……………………………
Frekwensi Jantung Tidak Ada < 100 > 100
Jenis kelamin : Perempuan / laki - laki
Lemah/tidak
Usaha Nafas Tidak Ada teratur Baik/menangis
Berat badan lahir : ………………………………gram
Ekstermitas dalam
Tonus Otot Lumpuh Gerakan aktif
Panjang badan lahir : ………………………………cm fleksi sedikit
Reaksi thp Tidak Ada Sedikit gerak mimik Batuk/bersin
Lingkar kepala : ………………………………cm rangsangan

Warna kulit Pucat Badan merah, Seluruh tubuh

Kisah resusitasi …………………………………………………………………………………………. ekstermitas biru kemerahan

Nilai Apgar
Apgar score : ………………….. 5 ……………………….10 ……………………………………
: bayi normal
Kelainan kongenital : ………………………………………………………………………….……………… 7 - 10
: Akspiksia sedang ringan
Pemeriksaan fisik : …………………………………………………………………………………………. 4-6
: Akspiksia berat
Keadaan umum : …………………………………………………………………………………………. 0-3

PERTAMA BAYI BARU LAHIR

Tgl Jam K/U Warna Kulit Tangis Gerakan Suhu Frekwensi Nafas Frekwensi Jantung Reflek Hisap BAB/BAK Paraf Petugas
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..

Selaku individu yang meminta bantuan pada bidan …………...…………………………………, bersama ini
menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pengobatan pada diri saya.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari bidan yang berwenang di fasilitas
kesehataan tersebut di atas sebagaimana berikut ini :
1. Diagnosa yang saya alami yaitu : ……………………………………………………………...………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Untuk menyelesaikan dan mengobati, perlu dilakukan tindakan atau asuhan kebidanan yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Setiap tindakan medik / asuhan yang dipilih bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati
kesehatan, kelainan atau penyakit yang saya alami, namun demikian sebagaimana telah
dijelaskan terdahulu, setiap tindakan mempunyai resiko baik yang telah diduga maupun yang
tidak terduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan
tindakan medik / asuhan dan menghindari kemungkinan terjadinya resiko , agar diperoleh hasil
pengobataan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut di atas, sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang
jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti dan tujuan tindakan medik / asuhan
yang saya alami.
Dengan demikian terdapat kesepahaman di antara saya dan penolong tentang upaya serta
tujuan pengobatan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum di kemudian hari.

Dalam keadaan di mana saya tidak mampu memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan maka saya
menyerahkan mandat kepada suami / wali saya yaitu :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..

Demikian agar maklum surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tias Bangun, ………………………..

Bidan / Pemeriksa Suami / Wali Yang memberi persetujuan

( ………………………………………) (………………………………………) (…………………………………………)

rsama ini

di fasilitas

……………………
………………………
danan yaitu :
………………………
………………………
engobati

aupun yang

melakukan
iperoleh hasil

limat yang
/ asuhan

aya serta

n maka saya

n agar dapat

………………………..

persetujuan

…………………………)