SURAT KETERANGAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titin Marleni, Amd, Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Jaya/ 09 Maret 1991

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Tahun lulus : 2012

No. STR : 10 02 5 2 2 22-4518963

No. KTA : 1805.1800.0582

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar memiliki tempat praktek Bidan berlokasi di Jl. Kelapa
7 Perumahan Citra Bandar Sari Residence Blok J1 RT 012 Lingkungan V Bandar Jaya Barat
Kec. Terbanggi Besar Kab. Lampung Tengah.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
permohonan/ pembuatan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Dinas Kesehatan Lampung Tengah.

Terbanggi Besar, 2023

Pemohon,

Titin Marleni, Amd, Keb