F/ Ijin Bdn /03

10 Jan 2012

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan / Surat Izin Kerja Bidan Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi Jl.
Rd. Demang Hardjakusumah
Di
Cimahi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ANGGIT NURUL ILMI
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung / 05 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan Tahun lulusan 2017
Nomor STR : 130252118-2266799
Masa berlaku STR : 05 Mei 2023
Nomor Rekomendasi OP :
Alamat Rumah : Jl. Nilem III Blok K1 No. 11
RT. RW. 03 / 16 Kelurahan/Desa Margaasih
Kecamatan Margaasih Kab/Kota Bandung
Telepon / HP 085795634498 Kode Pos 40215

Alamat Praktik / Kerja : Puskesmas Melong Tengah Cimahi

Jl. Melong Tengah
RT. RW. 02 / 04 Kelurahan/Desa Melong
Kecamatan Cimahi Selatan Kab/Kota C i m a h i
Telepon / HP 022 6004991 Kode Pos 40534
Hari Praktik / kerja Senin – Minggu (Shift)
Jam Praktik / kerja
Pagi 07.00 s/d 17.00 WIB
Sore 17.00 s/d 07.00 WIB

Praktik / Kerja sebagai : 1. Bidan Mandiri 2. Bekerja di fasilitas kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) / Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin dan penyelenggaraan praktek bidan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo Copy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
3. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) Kota Cimahi sesuai tempat praktik
5. Photo copy ijazah Diploma III Bidan di legalisir
6. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 = 2 lb dan 4 X 6 = 2 lb.
7. Surat keterangan kesehatan badan dari dokter pemerintah

Lampiran tambahan :
 Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Surat Pengantar/Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum berpraktik/bekerja di tempat tersebut bagi Bidan dengan
KTP luar Kota Cimahi
 Denah Ruangan dan denah lokasi tempat praktik/bekerja
 Surat Rekomendasi dari Puskesmas
 Surat pernyataan tidak keberatan / izin dari Pimpinan tempat bekerja

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cimahi, ………………………..
Pemohon,
Materai
Rp 6000,-
………………………….
Nama Lengkap

Catatan :
 Jika berpraktik di Sarana Kesehatan mohon juga dicantumkan nama sarana tsb
 Apabila ada perubahan peraturan maka formulir ini berubah menyesuaikan dengan peraturan yang berlaku dan pemohon harus
menyesuaikan dengan formulir yang terbaru.
 F/ Ijin Bdn /04
10 Jan 2012

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI / MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK / KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ANGGIT NURUL ILMI
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung / 05 Mei 1996
Alamat Rumah : Jl. Nilem III Blok K1 No. 11
RT. RW. 03 / 16 Kelurahan/Desa Margaasih
Kecamatan Margaasih Kab/Kota Bandung
Telepon / HP 085795634498 Kode Pos 40215

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik / kerja yang beralamat di :

Alamat Praktik / kerja : Jl. Melong Tengah

RT / RW 02 / 04 Kelurahan Melong
Wilayah Kerja Puskesmas Melong Tengah
Kecamatan Cimahi Selatan
Telepon / HP 022 6004991 Kode Pos 40534
Hari Praktik Senin – Minggu (Shift)
Jam Praktik : Pagi 07.00 s/d 17.00 WIB
Sore 17.00 s/d 07.00 WIB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cimahi, …………………………..

Materai ……………………………
Rp 6000,- Nama Lengkap
 F/ Ijin Bdn /05
10 Jan 2012

DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK / KERJA

Nama Lengkap : ANGGIT NURUL ILMI

Tempat / Tgl. Lahir : Bandung / 05 Mei 1996
Alamat Rumah : Jl. Nilem III Blok K1 No. 11
RT. RW. 03 / 16 Kelurahan/Desa Margaasih
Kecamatan Margaasih Kab/Kota Bandung
Telepon / HP 085795634498 Kode Pos 40215

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik / kerja yang beralamat di :

Alamat Praktik / kerja : Jl. Melong Tengah

RT / RW 02 / 04 Kelurahan Melong
Wilayah Kerja Puskesmas Melong Tengah
Kecamatan Cimahi Selatan
Telepon / HP 022 6004991 Kode Pos 40215
Hari Praktik Senin – Minggu (Shift)
Jam Praktik : Pagi 07.00 s/d 17.00 WIB
Sore 17.00 s/d 07.00 WIB

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI