SURAT KETERANGAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik Bidan berlokasi di
JL.Polri RT/RW..... , Desa....., Kecamatan....., Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
permohonan/ pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di Dinas Kesehatan.

Bandar Agung, ............2020

............................
 SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Elisa Damayanti, A.Md.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 19 September 1987

Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan – 2019

DIII Kebidanan - 2009

Nomor STR : 10 02 5 2 2 18-1496320

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik Bidan berlokasi di
JL.Polri RT/RW 001/003, Desa Bandar Agung, Kecamatan Terusan Nunyai, Kabupaten
Lampung Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
permohonan/ pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di Dinas Kesehatan.

Bandar Agung, 29 Februari 2020

Elisa Damayanti, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yurlina, S.Tr.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabumi, 18 Juli 1969

Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan – 2019

Nomor STR : 100262220-3251096

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik Bidan berlokasi di
RT/RW 041/007 Dusun VII, BTN Dwi Karya Lempuyang Bandar Kabupaten Lampung
Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
permohonan/ pembuatan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di Dinas Kesehatan.

Bandar Agung, 11 Juli 2020

Yurlina, S.Tr.Keb