PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TAHUN 2016
NOMOR 445/105-PKM/VII/2016
Pada hari ini Senin delapan belas Juli dua ribu enam belas , yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama drg.Hj. Retno widowati , Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan
yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Ottoiskandardinata No. 07
Palimanan , dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama Bdn.Anak Agung Ayu Mira, Jabatan bidan BPM yang berkedudukan
Praktek Bidan Mandiri di ds.Lungbenda Rt 07 /Rw 02 dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin Praktek
Bidan masih dalam proses, yang untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di
sebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya
disebut
Perjanjian)
dengan
ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai
dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan
menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1.

Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para
PIHAK dalam meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak .
2.
Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak yang sebaik-baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai
dengan Standar Pelayanan Kebidanan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh
mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus

kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/

2010 meliputi :

1. Sesuai
2010
2. Sesuai
2010
3. Sesuai
2010
4. Sesuai
2010

Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/

Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/
Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/
Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1
sampai dengan Form 8) dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan fasilitas kesehatan berupa obat-obatan yang sudah
ditentukan, yaitu Oxitocin, Vit A nifas, tablet Fe.
b. Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
Program oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa Oxitocin inj, Vit A nifas
dan tablet Fe ke Dinas Kesehatan melalui Puskesmas setempat
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari
PIHAK PERTAMA
c. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya
peningkatan cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasangan Usia Subur, Ibu
Hamil, Ibu bersalin, ibu Nifas, bayi, balita, anak sekolah, remaja dan
menopause.
b. Menyediakan fasilitas tempat praktik, ruangan dan peralatan untuk
tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang
pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah yang
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
c. Menyediakan minimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan.
d. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
e. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan
pelayanan
kesehatan
sesuai
dengan
standar
ketenagaan yang berlaku.

f. Membina Posyandu Bina Sejahtera dalam bentuk pemberian PMT

untuk balita.
g. Menyampaikan laporan pelayanan program (form 18) selambatlambatnya tanggal 25 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 6
TATA CARA PENGAJUAN
PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat- obatan
memberikan pelayanan dan memberikan laporan kegiatan.

setelah

PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal 18 Juli 2016 sampai dengan 31 Desember
2016.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian , maka
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 8
SANKSI
Dalam hal ini PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang
berlaku.
b. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan
Kebidanan.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan, teguran
tertulis dan pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran
pada PIHAK KEDUA.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (Force
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan,huru-hara, pemogokan umum,

kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara

langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya periistiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibanya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Cirebon.
PASAL 12
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini.
PIHAK KEDUA
Bidan Praktek Mandiri

Bdn.Ayu Lestari Handayani

PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas

Drg.Hj. Retno widowati

NIP.19661025 200112 2 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

H.MOH.SOFYAN,SH.MH
Pembina Utama Muda
NIP. 19580129 198903 1 002

Keterangan:
Dibuat rangkap 2 (dua)
Rangkap pertama diberikan untuk Bidan Praktek Mandiri (BPM),
materai ditandatangani oleh kepala Puskesmas (pihak pertama).
Rangkap kedua dibarikan untuk Puskesmas, materai
ditandatangani oleh BPM (pihak kedua).